普通門診處方管理制度一、總則1.目的為加強普通門診處方管理，規(guī)范處方書寫及調(diào)配行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)普通門診醫(yī)生、藥師及相關(guān)工作人員。3.依據(jù)依據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定本制度。二、處方開具管理1.資質(zhì)要求門診醫(yī)生必須具備合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊后在本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。實習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生開具處方，應(yīng)當經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。2.書寫規(guī)范處方內(nèi)容應(yīng)當包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當單獨開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。3.開具流程患者就診時，醫(yī)生應(yīng)當認真詢問病史、進行體格檢查、做出診斷后，根據(jù)病情合理開具處方。醫(yī)生在計算機系統(tǒng)中錄入處方信息，包括患者基本信息、診斷、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量等，確認無誤后提交保存。對于需要特殊管理藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的處方，醫(yī)生應(yīng)當嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行開具，確保處方的合法性和規(guī)范性。三、處方審核管理1.審核人員資質(zhì)具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。進修藥師及實習(xí)藥師在帶教藥師指導(dǎo)下進行處方調(diào)配和審核工作，其調(diào)配及審核的處方須經(jīng)帶教藥師審核簽字后方可發(fā)出。2.審核內(nèi)容規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。3.審核流程藥師收到處方后，首先核對處方的完整性，包括處方內(nèi)容是否填寫齊全、字跡是否清晰、醫(yī)師簽名是否規(guī)范等。對處方進行逐一審核，按照審核內(nèi)容要求，對藥品的使用進行全面評估。對于存在疑問的處方，藥師應(yīng)當及時與處方醫(yī)師溝通，核實情況。審核通過的處方，藥師在處方上簽字確認，并進行調(diào)配發(fā)藥；審核不通過的處方，藥師應(yīng)當在處方上注明理由，將處方退回醫(yī)師修改，待醫(yī)師修改并再次簽字確認后，方可進行調(diào)配發(fā)藥。四、處方調(diào)配管理1.調(diào)配人員資質(zhì)取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)配工作。2.調(diào)配要求藥師應(yīng)當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥師在調(diào)配處方前，應(yīng)當再次認真審核處方，確認處方的合法性、規(guī)范性和合理性。調(diào)配藥品時，藥師應(yīng)當按照藥品說明書及處方用法，準確調(diào)配藥品，不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。調(diào)配好的藥品應(yīng)當集中碼放，便于核對與發(fā)藥。藥師調(diào)配處方時，應(yīng)當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。3.調(diào)配流程藥師根據(jù)審核后的處方，按照藥品劑型、規(guī)格、數(shù)量等要求，從藥柜中選取相應(yīng)藥品。將選取的藥品逐一核對無誤后，進行調(diào)配。固體藥品應(yīng)當采用適宜的包裝材料進行包裝，液體藥品應(yīng)當準確量取。在調(diào)配過程中，藥師應(yīng)當注意藥品的有效期、質(zhì)量等情況，確保調(diào)配藥品的質(zhì)量安全。調(diào)配完成后，藥師將調(diào)配好的藥品擺放整齊，再次核對處方與藥品，確認無誤后，在處方上簽字，并將處方傳遞給核對發(fā)藥藥師。五、處方核對與發(fā)藥管理1.核對人員資質(zhì)與調(diào)配藥師資質(zhì)相同，具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方核對工作。2.核對內(nèi)容核對處方與調(diào)配的藥品品種、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量是否一致。核對藥品的劑型、外觀質(zhì)量是否符合要求。核對患者姓名、性別、年齡、科別、床號等信息是否與處方一致。核對是否有用藥禁忌、藥品相互作用等情況。3.發(fā)藥要求核對無誤后，藥師應(yīng)當將藥品發(fā)放給患者，并向患者詳細說明藥品的用法、用量、注意事項等。對于特殊管理藥品，藥師應(yīng)當嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行發(fā)放，并做好發(fā)放記錄。發(fā)藥時，藥師應(yīng)當詢問患者是否有疑問，確?；颊咔宄私庥盟幏椒āＫ帋煈?yīng)當在發(fā)藥憑證上簽字，注明發(fā)藥時間等信息。六、處方保存管理1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.保存要求處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人批準、登記備案，方可銷毀。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。七、監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全處方管理制度，加強對處方開具、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥等環(huán)節(jié)的管理，定期對處方質(zhì)量進行檢查和評估。醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部門應(yīng)當定期聯(lián)合對處方管理情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對違反本制度的行為，應(yīng)當按照醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定進行處理。2.外部監(jiān)督接受衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門的工作，如實提供有關(guān)資料和情況。對于相關(guān)部門提出的意見和建議，應(yīng)當認真整改落實，不斷提高處方管理水平。八、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期組織對醫(yī)生、藥師及相關(guān)工作人員進行處方管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件及業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和法律意識。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當包括處方書寫規(guī)范、藥品使用知識、特殊管理藥品管理規(guī)定等。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、專題講座、案例分析等多種形式，確保培訓(xùn)效果。2.考核