衛(wèi)生院醫(yī)療保障管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療保障管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障水平，確保參保人員能夠享受優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員以及與醫(yī)療保障工作相關(guān)的各類人員。3.基本原則以患者為中心，提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩＜訌?qiáng)內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)療保障管理機(jī)制，提高醫(yī)療保障管理水平。二、組織管理1.成立醫(yī)療保障管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：衛(wèi)生院院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)成員：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)、各臨床科室主任等2.職責(zé)分工領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)療保障管理工作的領(lǐng)導(dǎo)、決策和協(xié)調(diào)。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)療保障管理工作中的重大問題。組長(zhǎng)職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障管理工作的總體部署和指導(dǎo)。對(duì)重大醫(yī)保違規(guī)事件進(jìn)行決策處理。副組長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)開展工作，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保障管理工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。定期對(duì)醫(yī)療保障管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施和建議。成員職責(zé)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)：負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)保辦主任：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和解釋工作，審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，處理醫(yī)保投訴和糾紛。財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)：負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫皶r(shí)準(zhǔn)確結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。各臨床科室主任：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為，確保本科室醫(yī)保工作正常開展。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.宣傳內(nèi)容國(guó)家醫(yī)療保障政策法規(guī)，如醫(yī)保目錄、報(bào)銷政策、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定等。衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)流程、就醫(yī)指南、報(bào)銷須知等。醫(yī)保政策調(diào)整信息，及時(shí)向參保人員和醫(yī)務(wù)人員宣傳。2.宣傳方式在衛(wèi)生院顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容。利用電子顯示屏滾動(dòng)播放醫(yī)保政策和就醫(yī)指南。發(fā)放醫(yī)保政策宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、明白紙等。開展醫(yī)保政策咨詢活動(dòng)，解答參保人員疑問。3.培訓(xùn)計(jì)劃制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。培訓(xùn)對(duì)象包括全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員以及新入職員工。4.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家進(jìn)行授課?？剖遗嘤?xùn)：各臨床科室主任負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況進(jìn)行講解。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)保政策法規(guī)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。專題培訓(xùn)：針對(duì)醫(yī)保工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，開展專題培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保管理水平。四、醫(yī)療服務(wù)管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫管理，確保醫(yī)療文書真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待參?；颊撸托慕獯鸹颊咭蓡?，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收參?；颊摺２坏梅纸庾≡?、掛床住院、冒名頂替住院等違規(guī)行為。不得誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者接受不必要的檢查、治療和藥品。3.醫(yī)保目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目。因病情需要使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目的，應(yīng)事先征得參保患者或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。定期對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，合理控制費(fèi)用。4.醫(yī)療費(fèi)用控制建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)高值耗材、貴重藥品的使用管理，嚴(yán)格掌握使用指征，避免浪費(fèi)。五、醫(yī)保報(bào)銷管理1.報(bào)銷流程參?；颊呔歪t(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份和醫(yī)保信息，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤?；颊叱鲈簳r(shí)，由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)審核報(bào)銷單據(jù)，審核通過后，財(cái)務(wù)科辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。2.報(bào)銷審核醫(yī)保辦應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策法規(guī)和報(bào)銷規(guī)定，對(duì)報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括患者身份、就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷比例等。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，并要求其補(bǔ)充完善相關(guān)資料。3.結(jié)算管理財(cái)務(wù)科應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)保基金及時(shí)足額支付。建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，詳細(xì)記錄醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生、結(jié)算情況。定期與醫(yī)保部門核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致。六、醫(yī)保投訴與糾紛處理1.投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，暢通投訴渠道。對(duì)參?；颊叩耐对V舉報(bào)，應(yīng)及時(shí)受理，并做好記錄。2.調(diào)查處理接到投訴舉報(bào)后，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查過程中，應(yīng)認(rèn)真聽取雙方意見，收集相關(guān)證據(jù)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，提出處理意見，并及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人。3.糾紛調(diào)解對(duì)于醫(yī)保糾紛，應(yīng)積極組織雙方進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解過程中，應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，依法依規(guī)處理。如調(diào)解不成，引導(dǎo)雙方通過法律途徑解決。七、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)維護(hù)安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問題，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。2.信息安全加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露。對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。3.數(shù)據(jù)管理嚴(yán)格按照醫(yī)保部門的要求，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析制度，定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。八、監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保辦定期對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療保障管理工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科等相關(guān)科室應(yīng)積極配合醫(yī)保辦的監(jiān)督檢查工作，提供必要的資料和信息。2.外部監(jiān)督接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)保部門提出的問題及時(shí)整改落實(shí)。主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)處理群眾舉報(bào)和投訴。九、考核與獎(jiǎng)懲1.考核辦法制定醫(yī)保工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保工作進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)保投訴處理等?？己朔绞讲捎枚ㄆ诳己伺c不定期抽查相結(jié)合的方式。2.獎(jiǎng)勵(lì)措施對(duì)醫(yī)保工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)形式包括榮譽(yù)稱號(hào)、獎(jiǎng)金