支氣管哮喘:治療和管理要點(diǎn)1支氣管哮喘長期管理哮喘治療現(xiàn)狀您在診斷和治療哮喘時(shí)有何體會(huì)？您的哮喘患者在您就診前有多少得到有效治療？在您就診后有多少達(dá)到有效控制？哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)是什么？在診治過程中有何難點(diǎn)？如果患者未遵照您的醫(yī)囑，原因？2支氣管哮喘長期管理現(xiàn)狀：肺功能檢查嚴(yán)重使用不足796028010203040506070有峰流速儀34203335去年進(jìn)行過肺功能檢查32894使用峰流速儀>1次/周檢查人數(shù)%亞太地區(qū)歐洲美國日本RabeKF,etal.JACI2004.3支氣管哮喘長期管理現(xiàn)狀：吸入皮質(zhì)激素嚴(yán)重使用不足快速緩解藥物抗炎藥物日本911117487150240102030405060708090SevereModerateMildIntermittent1000SevereModerateMildIntermittent亞太地區(qū)59111287585151102030405060708090100歐洲81183026264475760102030405060708090SevereModerateMildIntermittent100美國78704220101816800102030405060708090SevereModerateMildIntermittent1004支氣管哮喘長期管理現(xiàn)狀：94%不使用

吸入性糖皮質(zhì)激素亞太地區(qū)中國僅9%采用吸入性糖皮質(zhì)激素治療僅6%采用吸入性糖皮質(zhì)激素治療5支氣管哮喘長期管理304060050%ofpatients1020良好的控制美國歐洲亞太地區(qū)日本控制效果的自我評估：充分的控制患者的自我評估往往不可靠有嚴(yán)重且持續(xù)癥狀的患者6支氣管哮喘長期管理現(xiàn)狀：頻繁的住院和急診292392510730191547131001020304050UnscheduledemergencyvisitsinpastyearHospitalemergencyroomvisitsinpastyearHospitalisedinpastyear%ofpatients504322拉丁美洲日本亞太地區(qū)歐洲美國7支氣管哮喘長期管理40%35%30%25%20%15%10%5%0%18%15%16%12%15%24%15%15%34%向16%的中國醫(yī)生致敬！他們?yōu)榛颊咧贫ㄩL期治療計(jì)劃亞太越南中國香港韓國馬來西亞菲律賓新加坡臺灣

您是否是其中一員？8支氣管哮喘長期管理再問自己：我的患者是否陷入發(fā)作-治療-再發(fā)作的怪圈？我在何種情況下為患者檢查肺功能？有多少患者長期使用了吸入激素？如果沒有，原因是什么？哮喘控制的目標(biāo)是什么？我是否為患者建立健康教育和長期治療計(jì)劃？9支氣管哮喘長期管理今日授課重點(diǎn)評估哮喘患者需要注意的事項(xiàng)？哮喘控制的目標(biāo)是什么？哮喘患者生活中需要注意的事情？哮喘的藥物治療如何選擇？10支氣管哮喘長期管理什么是哮喘？臨床特征：發(fā)作性氣喘，治療或自行緩解疾病基礎(chǔ)氣道慢性炎癥導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性肺功能特征：可逆性氣流阻塞氣道反應(yīng)性增高11支氣管哮喘長期管理粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞

抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活氣道炎癥上皮脫落12支氣管哮喘長期管理急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多急、慢性炎癥具有不同的產(chǎn)生機(jī)制13支氣管哮喘長期管理氣道炎癥與哮喘Th1/Th2失衡：Th2占優(yōu)勢IL-4：IgE合成IL-5:嗜酸細(xì)胞生長和分化其他：IL-9，IL-13，等氣道炎癥對臨床的指導(dǎo)意義診斷和評估：NO、痰嗜酸細(xì)胞治療：吸入皮質(zhì)激素、靶向治療（IL-5,IgE）14支氣管哮喘長期管理氣道高反應(yīng)性易刺激性：敏感性（sensitivity)反應(yīng)幅度增高：反應(yīng)性（reactivity）15支氣管哮喘長期管理哪些情況需要警惕哮喘？發(fā)作性呼吸困難不能耐受刺激性氣味夜間有癥狀運(yùn)動(dòng)后有癥狀慢性咳嗽–咳嗽變異性哮喘過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎患者自己發(fā)現(xiàn)喘鳴使用平喘藥物治療有效16支氣管哮喘長期管理臨床懷疑哮喘除外其他呼吸疾?。ㄐ仄?、血常規(guī)）過敏體質(zhì)、環(huán)境、遺傳因素肺功能檢查正常阻塞性限制性氣道激發(fā)試驗(yàn)可逆試驗(yàn)哮喘正常COPD17支氣管哮喘長期管理哮喘長期管理的目標(biāo)評估哮喘控制水平治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制18支氣管哮喘長期管理患者必須了解的信息哮喘容易陷入反復(fù)控制-發(fā)作的循環(huán)哮喘患者必須長期治療以控制哮喘哮喘患者必須知道急性發(fā)作時(shí)的處理預(yù)防哮喘發(fā)作消除患者使用吸入激素的顧慮教會(huì)患者使用各種吸入裝置鼓勵(lì)患者參加哮喘俱樂部（如果有的話）19支氣管哮喘長期管理哮喘患者生活中的注意事項(xiàng)減少危險(xiǎn)因素過敏原 、職業(yè)、煙草、病毒感染、藥物家居環(huán)境：寵物、花草、地毯、衛(wèi)生情緒飲食運(yùn)動(dòng)職業(yè)和工作充分了解哮喘藥物的原理和應(yīng)用20支氣管哮喘長期管理哮喘完全控制的標(biāo)準(zhǔn)白天癥狀：無，或每周不超過2次活動(dòng)受限：無夜間癥狀/憋醒：無需要使用緩解藥次數(shù)：無或每周不超過2次肺功能FEV1,PEF:正常，或個(gè)人最佳值80%急性發(fā)作：無21支氣管哮喘長期管理哮喘部分控制或未控制評估內(nèi)容同前：白天有無癥狀？活動(dòng)是否受限？夜間癥狀/憋醒？緩解藥物使用？肺功能FEV1或PEF有無急性發(fā)作？部分控制未控制有三項(xiàng)異常任何一周出現(xiàn)一次急性發(fā)作22支氣管哮喘長期管理23支氣管哮喘長期管理治療方案的選擇

24支氣管哮喘長期管理哮喘藥物類別（一）復(fù)合制劑舒利迭50/100，50/250，50/500信必可80/4.5，160/4.5控制病情藥物復(fù)合制劑吸入皮質(zhì)激素：普米克、氟替卡松白三烯受體拮抗劑：順爾寧緩解癥狀藥物短效受體激動(dòng)劑茶堿控釋片25支氣管哮喘長期管理霧化治療藥物皮質(zhì)激素：普米克（令舒）支氣管擴(kuò)張劑：沙丁胺醇、可必特靜脈制劑皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍氨茶堿哮喘藥物類別（二）26支氣管哮喘長期管理糖皮質(zhì)激素。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞

數(shù)量（凋亡）

細(xì)胞因子

數(shù)量

細(xì)胞因子

數(shù)量結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞

細(xì)胞因子介質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞

滲漏氣道平滑肌

２受體腺體

腺體分泌成纖維細(xì)胞生長因子

27支氣管哮喘長期管理治療方案設(shè)計(jì)對于大部分患者，使用復(fù)合制劑是簡單有效的治療方案無癥狀、間歇癥狀者等輕癥患者，可單獨(dú)使用吸入激素順爾寧可聯(lián)合吸入激素使用，或單獨(dú)用于輕癥患者不可以不使用控制藥物，而只用緩解藥28支氣管哮喘長期管理1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。2推開握住準(zhǔn)納器?的吸嘴對著自己。向外推滑動(dòng)桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器?已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器?深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器?從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。準(zhǔn)納器使用方法29支氣管哮喘長期管理都保使用方法30支氣管哮喘長期管理以舒利迭為主的方案舒利迭50/250，1吸，q12h+/-順爾寧10mgqn合并過敏性鼻炎50/250不能很好控制癥狀沙丁胺醇吸入劑，prn31支氣管哮喘長期管理以信必可都保為主的方案信必可160/4.5，1吸，q12h+prn+/-順爾寧10mgqn32支氣管哮喘長期管理其他治療方案吸入激素+/-茶堿沙丁胺醇吸入劑，prn33支氣管哮喘長期管理藥物治療：升級和降級治療升級和降級治療以哮喘的控制為標(biāo)準(zhǔn)。減藥方案復(fù)合制劑：激素減半

qd單用激素單獨(dú)吸入中高劑量激素者：激素減半單獨(dú)吸入低劑量激素者：bid改qd停藥：最低劑量哮喘控制達(dá)1年34支氣管哮喘長期管理合并鼻炎的治療順爾寧噴鼻劑抗過敏劑脫敏35支氣管哮喘長期管理急性加重期治療評估病情過去一年住院和急診次數(shù)？過去一月使用沙丁胺醇數(shù)量？密切觀察病情和生命體征吸氧：SpO2

90%霧化治療靜脈或口服皮質(zhì)激素密切觀察病情變化，部分患者需要ICU治療36支氣管哮喘長期管理哮喘難以控制的常見原因未能很好地使用治療藥物檢查使用方法檢查依從性藥物治