2025年醫(yī)療保險(xiǎn)審查師考試試卷及答案一、案例分析題（30分）

1.某市醫(yī)療保險(xiǎn)中心接到一起投訴，投訴人表示其在住院期間，因醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)導(dǎo)致其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用過高。請(qǐng)根據(jù)以下情況，分析投訴原因，并提出解決方案。

（1）投訴人基本情況：男性，45歲，企業(yè)職工，患有慢性病。

（2）住院情況：因慢性病住院治療，住院期間共花費(fèi)10萬元。

（3）醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)情況：醫(yī)院在收費(fèi)時(shí)未按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行，多收了2萬元。

（4）投訴人已向醫(yī)療保險(xiǎn)中心提交相關(guān)證據(jù)。

答案：

（1）投訴原因分析：

①醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)，導(dǎo)致投訴人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用過高；

②投訴人缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的了解，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

（2）解決方案：

①醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，核實(shí)違規(guī)收費(fèi)情況；

②要求醫(yī)院退還投訴人多收的2萬元；

③加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，提高參保人員對(duì)政策的了解；

④建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，防止類似事件再次發(fā)生。

2.某企業(yè)職工李某，因患有重大疾病，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例較低，導(dǎo)致其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用較高。請(qǐng)根據(jù)以下情況，分析李某面臨的困境，并提出解決方案。

（1）李某基本情況：男性，30歲，企業(yè)職工，患有重大疾病。

（2）住院情況：因重大疾病住院治療，住院期間共花費(fèi)20萬元。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷情況：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為60%，李某個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。

（4）李某已向企業(yè)申請(qǐng)醫(yī)療救助，但企業(yè)表示無力承擔(dān)。

答案：

（1）李某面臨的困境：

①醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例較低，導(dǎo)致個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用較高；

②企業(yè)無力承擔(dān)李某的醫(yī)療救助。

（2）解決方案：

①建議李某向醫(yī)療保險(xiǎn)中心申請(qǐng)大病救助，提高報(bào)銷比例；

②與企業(yè)協(xié)商，爭(zhēng)取企業(yè)承擔(dān)部分醫(yī)療救助；

③積極尋求社會(huì)救助資源，如慈善機(jī)構(gòu)、公益組織等；

④加強(qiáng)對(duì)重大疾病的預(yù)防，降低發(fā)病率。

二、選擇題（60分）

1.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍？（）

A.普通門診費(fèi)用

B.住院費(fèi)用

C.重大疾病治療費(fèi)用

D.喪葬費(fèi)用

答案：D

2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下哪些部分組成？（）

A.政府財(cái)政補(bǔ)貼

B.企業(yè)繳納

C.個(gè)人繳納

D.社會(huì)捐贈(zèng)

答案：ABC

3.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式？（）

A.按月繳費(fèi)

B.按年繳費(fèi)

C.按季度繳費(fèi)

D.按次繳費(fèi)

答案：D

4.醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例一般為多少？（）

A.50%

B.60%

C.70%

D.80%

答案：B

5.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇？（）

A.門診費(fèi)用報(bào)銷

B.住院費(fèi)用報(bào)銷

C.生育費(fèi)用報(bào)銷

D.殘疾人生活補(bǔ)助

答案：D

三、簡(jiǎn)答題（40分）

1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。

答案：

（1）保障參保人員的醫(yī)療需求，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)；

（2）促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；

（3）維護(hù)社會(huì)公平，縮小貧富差距；

（4）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

2.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)原則。

答案：

（1）公平性原則：醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)應(yīng)公平合理，體現(xiàn)社會(huì)公平；

（2）合理性原則：醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平應(yīng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（3）可持續(xù)性原則：醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)實(shí)現(xiàn)收支平衡，確保長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行；

（4）靈活性原則：醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式應(yīng)靈活多樣，滿足不同參保人員的需求。

3.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程。

答案：

（1）參保人員向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交報(bào)銷申請(qǐng)；

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核；

（3）審核通過后，將報(bào)銷款項(xiàng)支付給參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（4）參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷款項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)。

四、論述題（30分）

1.結(jié)合實(shí)際，論述醫(yī)療保險(xiǎn)在維護(hù)社會(huì)公平方面的作用。

答案：

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)通過保障參保人員的醫(yī)療需求，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，縮小貧富差距，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平；

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)和諧；

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)通過合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源的利用效率，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平；

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)通過政策引導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高全民健康水平，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。

五、判斷題（20分）

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一制定。（）

答案：×（醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)，政府財(cái)政補(bǔ)貼）

2.醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例越高，參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)越低。（）

答案：√

3.醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇包括門診費(fèi)用報(bào)銷、住院費(fèi)用報(bào)銷、生育費(fèi)用報(bào)銷等。（）

答案：√

4.醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式只有按月繳費(fèi)和按年繳費(fèi)兩種。（）

答案：×（醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式還包括按季度繳費(fèi)、按次繳費(fèi)等）

5.醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程包括參保人員提交報(bào)銷申請(qǐng)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、支付報(bào)銷款項(xiàng)等。（）

答案：√

六、計(jì)算題（20分）

1.某企業(yè)職工每月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)300元，企業(yè)為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)500元。該職工每月工資為8000元，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例為8%。請(qǐng)計(jì)算該職工每月應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

答案：職工個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)=8000元×8%=640元

企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)=500元

每月應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)=640元+500元=1140元

2.某參保人員住院治療，住院期間共花費(fèi)10萬元，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為60%。請(qǐng)計(jì)算該參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

答案：個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用=10萬元×(1-60%)=4萬元

本次試卷答案如下：

一、案例分析題（30分）

1.投訴原因分析：

①醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)，導(dǎo)致投訴人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用過高；

②投訴人缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的了解，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

解決方案：

①醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，核實(shí)違規(guī)收費(fèi)情況；

②要求醫(yī)院退還投訴人多收的2萬元；

③加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，提高參保人員對(duì)政策的了解；

④建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，防止類似事件再次發(fā)生。

2.李某面臨的困境：

①醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例較低，導(dǎo)致個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用較高；

②企業(yè)無力承擔(dān)李某的醫(yī)療救助。

解決方案：

①建議李某向醫(yī)療保險(xiǎn)中心申請(qǐng)大病救助，提高報(bào)銷比例；

②與企業(yè)協(xié)商，爭(zhēng)取企業(yè)承擔(dān)部分醫(yī)療救助；

③積極尋求社會(huì)救助資源，如慈善機(jī)構(gòu)、公益組織等；

④加強(qiáng)對(duì)重大疾病的預(yù)防，降低發(fā)病率。

二、選擇題（60分）

1.D

解析：?jiǎn)试豳M(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障的是醫(yī)療費(fèi)用。

2.ABC

解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金由政府財(cái)政補(bǔ)貼、企業(yè)繳納和個(gè)人繳納三部分組成。

3.D

解析：醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式通常包括按月繳費(fèi)、按年繳費(fèi)、按季度繳費(fèi)等，不包括按次繳費(fèi)。

4.B

解析：醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例一般為60%，具體比例根據(jù)地區(qū)和保險(xiǎn)種類有所不同。

5.D

解析：殘疾人生活補(bǔ)助屬于社會(huì)福利范疇，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。

三、簡(jiǎn)答題（40分）

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的作用：

（1）保障參保人員的醫(yī)療需求，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)；

（2）促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；

（3）維護(hù)社會(huì)公平，縮小貧富差距；

（4）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)原則：

（1）公平性原則：醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)應(yīng)公平合理，體現(xiàn)社會(huì)公平；

（2）合理性原則：醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平應(yīng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（3）可持續(xù)性原則：醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)實(shí)現(xiàn)收支平衡，確保長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行；

（4）靈活性原則：醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式應(yīng)靈活多樣，滿足不同參保人員的需求。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程：

（1）參保人員向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交報(bào)銷申請(qǐng)；

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核；

（3）審核通過后，將報(bào)銷款項(xiàng)支付給參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（4）參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷款項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)。

四、論述題（30分）

1.醫(yī)療保險(xiǎn)在維護(hù)社會(huì)公平方面的作用：

（1）通過保障參保人員的醫(yī)療需求，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，縮小貧富差距，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平；

（2）通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)和諧；

（3）通過合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源的利用效率，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平；

（4）通過政策引導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高全民健康水平，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。

五、判斷題（20分）

1.×

解析：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)，政府財(cái)政補(bǔ)貼。

2.√

解析：醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例越高，參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)越低。

3.√

解析：醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇包括門診費(fèi)用報(bào)銷、住院費(fèi)用報(bào)銷、生育費(fèi)用報(bào)銷等。

4.×

解析：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式通常包括按月繳費(fèi)、按年繳費(fèi)、按季度繳費(fèi)等，不包括按次繳費(fèi)。

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