摘要目的：了解傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐現(xiàn)狀并進(jìn)行影響因素分析，為傷口造口專(zhuān)科護(hù)士教育及管理提供參考。方法：采用便利抽樣法，于2023年2月—4月選取省13所三級(jí)甲等醫(yī)院的209名傷口造口專(zhuān)科護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象，使用一般資料調(diào)查表、中文版反思性實(shí)踐問(wèn)卷、職業(yè)認(rèn)同感問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，采用單因素分析、相關(guān)性分析及線性回歸分析探討傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐的影響因素。結(jié)果：傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐得分為?。?42.58±13.83）分，條目均分為（4.32±0.42）分。線性回歸分析結(jié)果顯示，專(zhuān)科工作年限、文化程度、職稱(chēng)、是否為專(zhuān)職傷口造口護(hù)士、是否為傷口造口專(zhuān)科護(hù)士帶教老師、參加的傷口造口培訓(xùn)層次、職業(yè)認(rèn)同感是傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐行為的影響因素。結(jié)論：傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐得分處于中等水平，提高專(zhuān)科護(hù)士準(zhǔn)入門(mén)檻、開(kāi)展不同層次的專(zhuān)科培訓(xùn)、推行專(zhuān)職化專(zhuān)科護(hù)士、提高職業(yè)認(rèn)同感等是提升傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐的重要途徑。關(guān)鍵詞專(zhuān)科護(hù)士；傷口；造口；反思性實(shí)踐；影響因素；培訓(xùn)；調(diào)查研究傷口造口專(zhuān)科護(hù)士是指通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，在傷口造口領(lǐng)域具有熟練的操作技術(shù)和理論基礎(chǔ)，并能單獨(dú)開(kāi)設(shè)門(mén)診為病人提供專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)的護(hù)士，在加速傷口愈合、降低并發(fā)癥、優(yōu)化醫(yī)療資源、提升病人就醫(yī)體驗(yàn)方面發(fā)揮著不可替代的作用[，是我國(guó)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士發(fā)展較為成熟的專(zhuān)科之一[2-3]。反思性實(shí)踐（reflectivepractice，RP）是一種在動(dòng)態(tài)的環(huán)境與實(shí)際經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)、思考、實(shí)踐、再審查的過(guò)程[4-5]，近年來(lái)在醫(yī)學(xué)、教育、護(hù)理、社會(huì)工作和商業(yè)等不同專(zhuān)業(yè)的發(fā)展中變得越來(lái)越普遍[6，在護(hù)理實(shí)踐中表現(xiàn)為積極思考護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵，對(duì)自己困惑的事件或現(xiàn)象提出疑問(wèn)，針對(duì)具體臨床問(wèn)題開(kāi)展循證和臨床研究，以獲得最優(yōu)解決方案并應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐，更好地解決復(fù)雜的臨床問(wèn)題4，進(jìn)而更新知識(shí)和技能，以獲得持續(xù)的專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)，已被證實(shí)在提升臨床護(hù)士的護(hù)理技能、自我效能及溝通能力發(fā)揮著重要作用[7-8]。傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐能夠幫助傷口造口專(zhuān)科護(hù)士提升批判性思維能力，建立既往經(jīng)驗(yàn)與臨床現(xiàn)狀的聯(lián)系9，促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)士職業(yè)成長(zhǎng)。因此，本研究旨在調(diào)查傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐現(xiàn)狀，為完善專(zhuān)科護(hù)士教育培訓(xùn)體系及繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容提供參考依據(jù)。1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象采用方便抽樣法，于2023年2月一4月選取省13所醫(yī)院的傷口造口專(zhuān)科護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并已注冊(cè);2）取得傷口造口專(zhuān)科護(hù)士證書(shū)；3）從事傷口造口專(zhuān)科護(hù)理工作3個(gè)月及以上；4）知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）實(shí)習(xí)、進(jìn)修的專(zhuān)科護(hù)士；2）有離職意愿的專(zhuān)科護(hù)士；3）取得專(zhuān)科護(hù)士證書(shū)但未從事傷口造口專(zhuān)科護(hù)理工作者。根據(jù)Kendall樣本量估算方法，樣本量至少為自變量的10倍，本研究共納入16個(gè)自變量，考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷，需要200名研究對(duì)象，本研究最終納人209名護(hù)士。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（審批號(hào)：S20230225-01）。1.2研究工具1）一般資料調(diào)查表：課題小組基于文獻(xiàn)分析和小組討論設(shè)計(jì)而成。包括性別、年齡、工作年限、傷口造口專(zhuān)科工作年限、婚姻狀況、文化程度、職稱(chēng)、是否為專(zhuān)職傷口造口專(zhuān)科護(hù)士等。2）中文版反思性實(shí)踐問(wèn)卷（ReflectivePracticeQuestionnaire，RPQ）：該問(wèn)卷由澳大利亞學(xué)者Rogers等[]基于反思性實(shí)踐理論開(kāi)發(fā)，由我國(guó)學(xué)者吳雪等[11]翻譯修訂，包括反思性實(shí)踐能力和改善愿望（14個(gè)條目）自信度（7個(gè)條目）反思性實(shí)踐敏銳度（5個(gè)條目）工作滿(mǎn)意度（4個(gè)條目）及反思性實(shí)踐帶來(lái)的壓力（3個(gè)條目）5個(gè)維度，共33個(gè)條目。采用Likert6級(jí)評(píng)分法計(jì)分，“非常不同意\"計(jì)1分，“非常同意\"計(jì)6分，總分33～198分，得分越高，代表反思性實(shí)踐行為越好。量表總Cronbachsα系數(shù)為O.95O，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.750～0.949。3）職業(yè)認(rèn)同感問(wèn)卷：采用劉玲14編制的職業(yè)認(rèn)同感問(wèn)卷對(duì)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同進(jìn)行調(diào)查分析，該問(wèn)卷包括自我反思（3個(gè)條目）應(yīng)挫方式（6個(gè)條目）社交技能（6個(gè)條目）社會(huì)支持（6個(gè)條目）和認(rèn)知評(píng)價(jià)（9個(gè)條目）5個(gè)維度、30個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，“非常不符合\"計(jì)1分，“非常符合\"計(jì)6分，得分30～150分，得分越高，職業(yè)認(rèn)同感越高。該問(wèn)卷總Cronbach'sα系數(shù)為0.938，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.720～0.911。1.3問(wèn)卷調(diào)查及質(zhì)量控制方法本研究通過(guò)問(wèn)卷星錄入問(wèn)卷，形成電子二維碼，然后聯(lián)系各醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)人，由各醫(yī)院的護(hù)理部將二維碼發(fā)送到該醫(yī)院傷口造口專(zhuān)科護(hù)士群。在問(wèn)卷首頁(yè)中清晰說(shuō)明本研究的目的、填寫(xiě)方法及填寫(xiě)注意事項(xiàng)，研究對(duì)象仔細(xì)閱讀知情同意點(diǎn)擊同意后方可進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)，填寫(xiě)過(guò)程匿名進(jìn)行。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Excel導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)，雙人核對(duì)、糾錯(cuò)。采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用Kolmogorov-Smimovz進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，組間比較采用MannWhitney秩和檢驗(yàn)。定性資料采用人數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2

檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。各變量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，傷口造口專(zhuān)科護(hù)士的反思性實(shí)踐影響因素采用線性回歸分析進(jìn)行。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐及職業(yè)認(rèn)同感得分本研究結(jié)果顯示，傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐得分為（142.58±13.83）分，條目均分為（4.32±0.42）（20分；職業(yè)認(rèn)同感得分為（107.36±7.92）分，條目均分為13.27±0.71）分。各維度總分及條目均分見(jiàn)表1。Table1Scoresofreflectivepracticeandprofessionalidentityamongwoundandostomyspecialistnurses單位：分2.2傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐影響因素的單因素分析（見(jiàn)表2）表1傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐、職業(yè)認(rèn)同感得分0表2護(hù)士反思性實(shí)踐影響因素的單因素分析0Table2Univariateanalysisoffactorsinfluencingreflectivepracticeamongwoundandostomyspecialistnurses2.3傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐與職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，反思性實(shí)踐總分與職業(yè)認(rèn)同感總分呈正相關(guān)（.Plt;0.05，見(jiàn)表3。Table3Correlationanalysisbetweenreflectivepracticeandprofessionalidentity（rvalues）①。2.4傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐影響因素的回歸分析以傷口造口專(zhuān)科護(hù)士RPQ總分作為因變量，單因素分析及具體臨床情境中可能有意義的變量作為自變量進(jìn)行線性回歸分析，自變量賦值見(jiàn)表4。RPQ得分為連續(xù)型數(shù)值變量，且總分符合正態(tài)分布，經(jīng)檢驗(yàn)殘差基本符合正態(tài)分布；共線性診斷結(jié)果顯示，容忍度（tolerance，TOL）為0.821～0.735，方差膨脹因子（varianceinflationfactor，VIF）為1.119～1.316，因此，可認(rèn)為本研究各自變量間不存在多重共線性。線性回歸分析結(jié)果顯示，專(zhuān)科工作年限、文化程度、職稱(chēng)、是否為專(zhuān)職傷口造口護(hù)士、是否為傷口造口專(zhuān)科護(hù)士帶教老師、參加的傷口造口培訓(xùn)層次、職業(yè)認(rèn)同感總分是護(hù)士反思性實(shí)踐行為的影響因素。見(jiàn)表5。表4自變量賦值表3反思性實(shí)踐與職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性（r值）表5傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐行為影響因素的線性回歸分析Table4AssignmentofindependentvariablesTable5Linearregressonanalysisoffactorsinfluencingreflectivepracticebehavioramongwoundandostomyspecilistnurse注：R2=0.457，調(diào)整后R2=0.410;F=62.083，Plt;0.001s3討論3.1傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐行為處于中等水平本研究結(jié)果顯示，傷口造口專(zhuān)科護(hù)士RPQ得分為（142.58±13.83）分，條目均分為（4.32±0.42）分，總體得分處于中等水平，略高于普通臨床護(hù)士[總分1（128.97±16.07）分][15-16]，但高于Gustafsson等[17]對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)研究生的調(diào)查結(jié)果[條目得分（4.19±0.13）分]。原因可能為：近年來(lái)，國(guó)家對(duì)專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)力度逐漸加大，2010年大學(xué)華西醫(yī)院率先創(chuàng)建傷口造口專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)基地[18]，加速了傷口造口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展，同時(shí)適用于我國(guó)國(guó)情的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士體系逐步完善[19]，傷口造口專(zhuān)科護(hù)士作為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的雛形，教育體系較完善，專(zhuān)科護(hù)士獲得的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)更多。另外，造口專(zhuān)科護(hù)士臨床實(shí)踐技能的熟練程度和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的精通程度直接影響病人的護(hù)理效果和護(hù)士的職業(yè)成就感，傷口造口專(zhuān)科護(hù)士在工作中需基于個(gè)體差異并結(jié)合自身理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)去反思如何為病人選擇更優(yōu)的護(hù)理方案，具有更強(qiáng)的職業(yè)主動(dòng)性。反思性實(shí)踐教育模式最早在歐美教育較發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用2，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)能力的基本特征之一，要求學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中采取行動(dòng)和專(zhuān)業(yè)思考，已被納入本科、研究生和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程培訓(xùn)中。我國(guó)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士的反思性實(shí)踐教育起步較晚，重視程度不夠，反思性實(shí)踐能力的提升與針對(duì)性的教育培訓(xùn)息息相關(guān)，因此，應(yīng)從理論教學(xué)課程中針對(duì)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士增加反思性實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容，通過(guò)反思日記、個(gè)案分析、循證醫(yī)學(xué)等提升反思性實(shí)踐技巧與自覺(jué)性。在反思性實(shí)踐幾個(gè)維度中，反思性實(shí)踐自信度和敏銳度得分較低，提示傷口造口專(zhuān)科護(hù)士在臨床實(shí)際工作中很難敏銳發(fā)現(xiàn)哪些問(wèn)題可以開(kāi)展進(jìn)一步改進(jìn)，缺乏提出臨床問(wèn)題的能力，在遇到具體問(wèn)題時(shí)缺乏解決問(wèn)題的信心，可能原因?yàn)槟壳爸R(shí)獲取渠道狹窄、工作任務(wù)重、在專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)外還需處理復(fù)雜的人際關(guān)系等有關(guān)。因此，護(hù)理管理者和教育者可進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)、定期舉辦專(zhuān)科護(hù)士沙龍等，通過(guò)護(hù)士自主獲取信息、個(gè)人分享、集體討論的方式提升反思性實(shí)踐的敏銳度。3.2職業(yè)認(rèn)同感較高的傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐水平較高傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐與職業(yè)認(rèn)同得分呈正相關(guān)，且職業(yè)認(rèn)同感得分進(jìn)入回歸方程，提示職業(yè)認(rèn)同感較高的傷口造口專(zhuān)科護(hù)士其反思性實(shí)踐得分較高。職業(yè)認(rèn)同代表護(hù)士對(duì)目前所從事工作的認(rèn)可及自身職業(yè)價(jià)值的肯定，是護(hù)理職業(yè)發(fā)展的一種內(nèi)在核心動(dòng)力[21]。職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)，護(hù)士越能主動(dòng)拓展職業(yè)的深度和廣度，并能帶著激情和自豪完成自己的工作，是開(kāi)展護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)，貫穿于職業(yè)生涯的始終[22]。由此可見(jiàn)，提高傷口造口專(zhuān)科護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感是提高其反思性實(shí)踐能力的一個(gè)重要方向。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感處于中等水平，與Landis等[23-24]的研究一致，可能與傷口造口專(zhuān)科護(hù)士自我決策權(quán)較高、工作時(shí)間較規(guī)律等有關(guān)。護(hù)理管理者和教育者可對(duì)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士開(kāi)展職業(yè)情感和道德教育，注重強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)自我形象，樹(shù)立實(shí)踐信心，并通過(guò)開(kāi)展多模式專(zhuān)科化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的處置能力，提升心理韌性[25]，進(jìn)而提高其反思性實(shí)踐能力，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。3.3不同特征的傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐水平存在差異本研究結(jié)果顯示，護(hù)士傷口造口專(zhuān)科工作年限越長(zhǎng)、文化程度越高、職稱(chēng)越高，反思性實(shí)踐行為越好?？赡茉?yàn)椋悍此夹枰欢ǖ墓ぷ鹘?jīng)驗(yàn)和閱歷作為基礎(chǔ)，專(zhuān)科護(hù)士工作年限越長(zhǎng)，其經(jīng)歷的專(zhuān)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)越多，能夠結(jié)合具體臨床情景與專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用不同的資源獲取渠道，選擇更好的解決辦法，因此，管理者應(yīng)針對(duì)不同層次尤其是低年資的傷口造口專(zhuān)科護(hù)士開(kāi)展反思性實(shí)踐能力提升培訓(xùn)，例如積極探索基于情景模擬[26]、虛擬現(xiàn)實(shí)2以及游戲的教學(xué)方法在傷口專(zhuān)科護(hù)士中的應(yīng)用。另外，專(zhuān)職專(zhuān)科護(hù)士、擔(dān)任專(zhuān)科護(hù)士帶教老師的傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐水平較高，原因可能為專(zhuān)職專(zhuān)科護(hù)士能夠?qū)崿F(xiàn)病人的連續(xù)性管理，因此病人對(duì)護(hù)士的信任程度較高，從而增加了護(hù)士的工作積極性和投入感。另外，如果傷口造口專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任帶教老師，其反思性實(shí)踐水平也更高，可能是傷口造口專(zhuān)科護(hù)士無(wú)論在理論授課還是臨床帶教過(guò)程中，其實(shí)都是反思性實(shí)踐過(guò)程的具體體現(xiàn)，通過(guò)典型臨床案例、處理過(guò)程、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的分享等進(jìn)一步提升教師反思性實(shí)踐能力，因此，應(yīng)推行院校結(jié)合的教學(xué)模式，讓臨床專(zhuān)家深入學(xué)校，推進(jìn)教學(xué)創(chuàng)新和教學(xué)改革。3.4對(duì)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的啟示我國(guó)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士反思性實(shí)踐高于普通臨床護(hù)士，尤其是反思性實(shí)踐的自信度和敏銳度維度得分較低，有待進(jìn)一步提高。我