摘要目的：了解社區(qū)老年人預立醫(yī)療照護計劃（ACP）準備度現(xiàn)狀并分析其影響因素。方法：采用多階段抽樣與便利抽樣相結合的方法，于2023年7月—10月使用一般人口學調(diào)查表、ACP照護計劃準備度量表、中文版家庭親密度評估量表和中文版死亡焦慮量表對965名社區(qū)老年人展開調(diào)查，通過線性逐步回歸分析社區(qū)老年人ACP準備度的影響因素。結果：社區(qū)老年人的ACP準備度得分為（84.86±15.77）分;回歸分析顯示，年齡、文化程度、月平均收入、自我健康評價、家庭凝聚力、死亡情緒和死亡認知是影響社區(qū)老年人ACP準備度的主要因素（Plt;0.05）。結論：我國社區(qū)老年人ACP準備度處于中等偏高水平，受多種因素影響。醫(yī)務人員可以根據(jù)影響因素，有針對性地在部分老年人中優(yōu)先推廣ACP，同時重視家庭成員和死亡教育在ACP實施過程中的重要性，從而提高社區(qū)老年人的ACP準備度。關鍵詞老年人；社區(qū)；預立醫(yī)療照護計劃；準備度；影響因素；調(diào)查研究我國是人口老齡化程度最高的國家之一。預計到2040年，60歲及以上人口比例將增至28%（4.02億人）1。隨著年齡的增長，老年人面臨著諸如失能、認知功能減退、生活質(zhì)量下降以及死亡率增加等風險，提高老年人在生命末期的舒適度是成功老齡化的關鍵[2-3]。研究表明，在面對無法治愈疾病的情況下，老年人認為延長生命的治療是痛苦和不必要的4。然而，目前仍有大部分老年人正在遭受與自身意愿不符的過度醫(yī)療[5，這不僅給老年人帶來不必要的傷害，增加家庭成員的心理和經(jīng)濟負擔，也造成醫(yī)療資源的浪費[6-7]。預立醫(yī)療照護計劃（advancecareplanning，ACP）是指個人在意識清醒、有自主決策能力時，與醫(yī)療服務人員、家庭成員協(xié)商其在終末期愿意接受醫(yī)療服務措施、內(nèi)容和方案的過程[8。ACP的實施可以提高老年人的自主權和生存質(zhì)量，同時避免過度醫(yī)療。ACP準備度是個體是否參與ACP的重要預測因素[9]。醫(yī)務人員可以根據(jù)老年人ACP準備度評估結果確定ACP的實施時機[10]。社區(qū)作為初級衛(wèi)生保健機構，在傳遞衛(wèi)生政策與加強公眾溝通方面發(fā)揮著重要作用，是開展ACP的最佳場所[11-12]，社區(qū)老年人則是實施ACP的主要群體[13]。隨著全球老齡化的進程的加快，ACP作為個人醫(yī)療保健的重要組成部分，已經(jīng)在大多數(shù)發(fā)達國家得到推廣與應用[14。然而，受我國傳統(tǒng)文化影響，“死亡”是忌諱的話題，與ACP有關的研究大多為對晚期腫瘤病人治療意愿或死亡觀的調(diào)查[15，而以社區(qū)老年人為主的老年人群對ACP的準備情況尚未可知。因此，本研究旨在通過橫斷面調(diào)查了解我國社區(qū)老年人的ACP準備度現(xiàn)狀并分析其影響因素，為基于我國文化背景下ACP的推廣和實施提供參考依據(jù)。1對象與方法1.1研究對象本研究采用多階段抽樣與便利抽樣相結合的方法。第1階段，將成都市分為東、南、西、北4個地理位置區(qū)域；第2階段，從4個區(qū)域中隨機抽取1個行政轄區(qū)；第3階段，從4個行政轄區(qū)中各隨機選擇1個社區(qū)；第4階段：采用便利抽樣法抽取4個社區(qū)中的老年人作為研究對象。納入標準：年齡?60歲；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表得分gt;20分[16]；自愿參加本研究。排除標準：處于疾病急性期或終末期等特殊階段者。采用樣本量計算公式[]：，計算所需樣本量。當社區(qū)居住的成年人中愿意接受ACP的比例為0.50時，可獲得最大樣本量[18]。取Z=1.96，E=0.05，P=0.50，D=2，計算出樣本量為768，考慮20%的樣本偏差，最終需要樣本量為922。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準[倫理批號：倫審（研）2023年第71號]。1.2方法1.2.1調(diào)查工具1.2.1.1一般人口學調(diào)查表課題小組在前期文獻研究的基礎上，自行設計社區(qū)老年人一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、月平均收入、居住情況、子女數(shù)量和自我健康評價。1.2.1.2預立醫(yī)療照護計劃準備度量表（TheAdvanceCarePlanningReadinessScale，ACPRS）ACPRS由王心茹等[19編制，用于評估個體ACP的準備度。該量表由22個條目組成，分為態(tài)度（10個條目）信念（7個條目）和動機（5個條目）3個維度。每個條目采用季克特5級評分，“非常不同意”計1分，“非常同意”計5分，總分22～110分，得分越高，ACP的準備度越高。ACP準備度分為低水平（22～lt;44分）中等偏低水平（44～lt;66分）、中等偏高水平（66～lt;88分）和高水平（88～110分）4個水平。態(tài)度維度分為低水平（10～21分）中等偏低水平gt;21～31分）中等偏高水平gt;31～41分）高水平（$＼mathord{{＼mathrm{41}}＼sim{＼mathrm{50}}＼kern-delimiterspace}$分）；信念維度分為低水平（5～10分）中等偏低水平（gt;10～15分）、中等偏高水平（gt;15～20分）高水平（gt;20～25分）；動機維度分為低水平（7～13分）中等偏低水平（gt;13～21分）中等偏高水平（分）高水平（35分）。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.923[19]

。本研究中，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為O.922。1.2.1.3中文版家庭適應性和親密度評估量表（TheChineseversionofFamilyAdaptabilityandCohesionEvaluationScale，CT-FACESI）量表由費立鵬等[20]在Olson等[21]的設計基礎上翻譯調(diào)適而來，分為家庭適應力分量表和家庭凝聚力分量表。本研究僅采用家庭凝聚力分量表。該量表由16個條目組成，每個條目采用李克特5級評分，“從不”計1分，“每天\"計5分，總分16～80分，得分越高，家庭成員的凝聚力越高。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.840[22]

，本研究中該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.921。1.2.1.4中文版死亡焦慮量表（TheChineseversionofDeathAnxietyScale，CT-DAS）CT-DAS由楊紅[23]在Templer24]設計量表基礎上翻譯調(diào)適而來，用于評估我國人群的死亡焦慮水平。該量表由15個條目組成，分為情緒（6個條目）壓力和痛苦（4個條目）時間意識（2個條目）和認知（3個條目）4個維度。在該量表中，條目2、條目3、條目5～條目7和條目15采用反向計分。每個條目采用李克特5級評分，“非常不同意\"計1分，“非常同意\"計5分，總分15～75分，得分越高，死亡焦慮水平越高。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.713[23]

，本研究中該量表Cronbach'sα系數(shù)為O.958。1.2.2資料收集方法課題小組于2023年7月一10月在選定社區(qū)的衛(wèi)生服務中心開展問卷調(diào)查與資料回收。采用紙質(zhì)版調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的2名老年?？谱o士作為調(diào)查員，調(diào)查開始前告知本次調(diào)查目的、問卷主要內(nèi)容與填寫方式，在征得參與者知情同意后發(fā)放問卷。本研究采取嚴格的保密措施，匿名填寫。每名受試者均獨立完成問卷，如果識字有困難，研究者會協(xié)助閱讀。共發(fā)放問卷1059份，經(jīng)過剔除錯填、漏填問卷，最終965份數(shù)據(jù)完整問卷被納入分析，問卷回收有效率為91.12%O1.2.3統(tǒng)計學方法問卷信息采用Excel2023雙人獨立錄入電腦。使用SPSS26.0進行數(shù)據(jù)分析。ACP準備度、死亡焦慮、家庭親密度的得分以均數(shù)±標準差表示，人口統(tǒng)計學變量以百分比（%表示。單因素分析采用t檢驗或單因素方差分析。ACP準備度、死亡焦慮、家庭親密度之間的相關關系采用Pearson相關分析。影響因素采用多重線性回歸分析。檢驗水準取雙側(cè)值，α=0.05。2結果2.1社區(qū)老年人ACP準備度、死亡焦慮和家庭親密度得分本研究社區(qū)老年人的ACPRS總體得分為中84.86±15.77）分，屬于中等偏高水平。在維度層面，態(tài)度維度得分為（37.25±9.64）分，信念維度得分為（18.93±5.02）分，動機維度得分為（28.68±5.49）分，各維度均屬于中等偏高水平。具體見表1。CT-DAS得分為（42.52±14.79）分，情緒維度得分為（16.61±7.51）分，壓力和痛苦維度得分為（11.44±4.91分，時間意識維度得分為（6.27±2.47）分、認知維度得分為（8.19±4.01）分。CT-FACESII家庭親密度分量表得分為065.43±13.45）分。表1社區(qū)老年人ACPRS得分及水平（n=9650Table1ACPRSscoresandlevelsofcommunityelderly（n=965）2.2不同人口學特征的社區(qū)老年人ACP準備度得分比較單因素分析顯示，不同年齡、文化程度、月平均收入、子女數(shù)、自我健康評價的社區(qū)老年人ACP準備度得分比較差異有統(tǒng)計學意義（。見表2。表2不同人口學特征社區(qū)老年人ACPRS得分比較（?-965）ble2ComparisonofACPRSscoresoftheelderlyincommunitieswithdiferentcharacteristics（（n=965）單位（續(xù)表）2.3社區(qū)老年人ACP準備度與死亡焦慮、家庭親密度的相關性社區(qū)老年人ACP準備度與家庭凝聚力呈正相關（Plt;0.01），與CT-DAS情緒、壓力和痛苦、認知維度得分呈負相關（Plt;0.01）。見表3。表3社區(qū)老年人ACP準備度與死亡焦慮、家庭親密度的相關性（r值）relationofACPreadiness，deathanxietyandfamilyintimacyamongelderlypeopleincommur（rvalue）2.4社區(qū)老年人ACP準備度影響因素的線性回歸分析以社區(qū)老年人ACPRS總分為因變量，單因素分析及相關性分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行線性逐步回歸分析。變量賦值：年齡，60～70歲=1，gt;70～80歲=2，gt;80歲=3；文化程度，?？萍耙陨?1高中/中專，初中=3，小學及以下；月平均收入，lt;2000元=1，2000～3000元=2，gt;3000～4000元?3，gt;4000～5000元=4=4，gt;5000～6000元元=6子女數(shù)，無=0，1個=1，2個個=3；健康自評，非常差=1，差=2，一般=3，很好=4，非常好=5CT-FACESI家庭親密度分量表得分及CT-DAS的情緒、壓力和痛苦、認知維度得分以原值代入。結果顯示，年齡、文化程度、月平均收入、健康自我評價、家庭親密度、死亡情感、死亡認知是社區(qū)老年人ACP準備度的影響因素，見表4。表4社區(qū)老年人ACP準備度影響因素的線性回歸分析Table4RegressionanalysisoffactorsaffectingACPreadinessofcommunityelderly注：?R=0.600，R2=0.360，調(diào)整后R2=0.354;F=12.670，Plt;0.001（2043討論3.1我國社區(qū)老年人的ACP準備度處于中等偏高水平本研究中社區(qū)老年人的ACPRS總體得分和各維度得分均處于中等偏高水平，提示我國社區(qū)老年人對ACP的態(tài)度較為積極，具備較強的參與ACP的信念和動機，已經(jīng)在一定程度上做好了參與ACP的準備。這與張娟等[25-26]的研究結果一致，也與國外相關研究（如荷蘭相關研究顯示78.4%的老年人愿意參與ACP[27]

和加拿大相關研究顯示52.8%的老年人有ACP相關行為[28]）的研究結果相符。相較于Zhang等[29]2015年對900名北京社區(qū)老年人開展的調(diào)查結果（39.4%的老年人愿意參與ACP），我國社區(qū)老年人參與ACP的意愿有明顯提升。這說明隨著我國社會和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，老年人自主意識在不斷加強。近年來，國家衛(wèi)生健康委員會多次以指南和政策文件的形式強調(diào)應全面推動安寧療護事業(yè)發(fā)展[30-31]。其中，相關文件明確指出，健康管理應覆蓋整個生命周期，ACP作為安寧療護的主要內(nèi)容，其在社區(qū)醫(yī)療實踐和研究中的價值不容忽視[32]。由此可見，雖然ACP在我國起步較晚，但老年人大多持開放性態(tài)度，接受度高，實施和推廣的可行性較高。3.2社區(qū)老年人的ACP準備度受多種因素影響3.2.1年齡較低、文化程度高、月平均收入水平高、自我健康評價越差的社區(qū)老年人ACP準備度高本研究顯示，年齡較低的老年人ACP準備度更高。這與Musa等[33的研究結果一致，原因可能在于老年人生理機能逐漸衰退，將更為頻繁地考慮與死亡相關話題[27.34]，相較于年齡較高的老年人，年齡較低者更愿意接觸和接受新知識、新事物，因而更愿意參與ACP[35]。文化程度也對ACP的準備度有較大的影響。研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高的老年人往往對健康信息有更多的了解和獲取途徑，這使他們能夠更好地理解病情變化和預后，更認同ACP的重要性，因此參與ACP的意愿更高[35-36]。月平均收入水平與ACP的準備度成正比，月平均收入水平越高的老年人更支持ACP。這與Sudore等[36-38的研究結果一致。收入水平較高的人可能更容易獲得醫(yī)療保健信息和資源，在生活中擁有更多自主權，因此更有能力參與ACP。此外，自我健康評價越差的老年人ACP準備度越高。這可能與健康狀況不佳的老年人長期并發(fā)多種疾病，具有死亡率高、致殘率高、預后差等特點有關，因為長期忍受身體和心理的巨大痛苦，老年人對自己未來的身體狀況充滿疑慮，并對自己在臨終時可能經(jīng)歷的一切感到恐懼和焦慮，ACP對他們來說變得更加重要[35，39-40]。因此，醫(yī)務人員可以首先從年齡較低、文化程度高、月平均收入水平高、自我健康評價越差的社區(qū)老年人入手開展ACP的推廣工作，隨后讓這些老年人在社區(qū)內(nèi)分享他們的經(jīng)驗，以點帶面地起到宣傳與激勵其他老年人參與ACP的作用。3.2.2家庭親密度水平高的社區(qū)老年人ACP準備度水平較高本研究發(fā)現(xiàn)，家庭親密度水平高的社區(qū)老年人ACP準備度較高。這與之前的研究結果[35.41]相符。家庭親密度作為家庭成員關系的重要積極方面[42]，對于決定老年人是否以及如何參與ACP具有重要作用[43]。在我國，家庭對臨終決策的影響超越了個人偏好和自主性[29.44]。社區(qū)老年人的家庭成員在支持ACP方面發(fā)揮著至關重要[45]，家庭成員的經(jīng)濟和情感支持有助于老年人應對死亡威脅并提高恢復能力[46]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，家庭親密度與參與ACP沒有相關性[44]，這可能是因為盡管老年人對ACP持積極態(tài)度，但與家人討論ACP可能會給他們帶來情感負擔，因此在是否參與ACP的問題上反而會猶豫不決。一項系統(tǒng)綜述也指出，如果老年人高度依賴家人為其做出決策，他們則可能沒有意愿參與ACP[33]。因此，鑒于研究結果的多樣性，有必要進一步探討家庭親密度與ACP準備度之間的具體關系，這也凸顯了家庭成員在老年人在參與ACP過程中的重要性。醫(yī)務人員在推廣ACP時，應將家庭成員納入健康教育的重點對象，積極向他們傳播ACP相關知識，努力提高他們對ACP的理解和支持，從而為老年人創(chuàng)造一個更加和諧、包容的家庭環(huán)境。3.2.3死亡情緒、死亡認知對社區(qū)老年人ACP準備度有負向影響隨著老年人健康水平的降低和對他人依賴的增加，相對于年輕人，他們更容易對死亡感到恐懼和悲傷[47]。我國部分老年人對死亡缺乏科學的認知。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡情緒和認知對社區(qū)老年人ACP準備度有負向影響，即死亡恐懼越高，