病歷質(zhì)量考試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本要求不包括（）A.客觀B.真實(shí)C.主觀臆斷D.準(zhǔn)確答案：C2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C3.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B4.病歷中主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B5.下列哪項(xiàng)不屬于病歷中的知情同意書（）A.手術(shù)同意書B.輸血同意書C.請(qǐng)假條D.特殊檢查同意書答案：C6.病歷中的病程記錄至少（）天記錄一次。A.1B.2C.3D.5答案：C7.搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。A.2B.4C.6D.8答案：C8.病歷中體溫單的繪制要求，新入院患者體溫應(yīng)（）測(cè)量一次。A.每小時(shí)B.每2小時(shí)C.每4小時(shí)D.每6小時(shí)答案：C9.病歷中護(hù)理記錄的書寫者是（）A.醫(yī)生B.護(hù)士C.患者D.家屬答案：B10.病歷的保管期限，住院病歷的保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷的組成部分包括（）A.住院病案首頁B.入院記錄C.病程記錄D.手術(shù)同意書答案：ABCD2.以下哪些情況需要書寫病程記錄（）A.患者病情變化B.治療方案調(diào)整C.患者轉(zhuǎn)科D.患者請(qǐng)假外出答案：ABC3.病歷書寫的原則有（）A.及時(shí)B.完整C.規(guī)范D.字跡清晰答案：ABCD4.手術(shù)記錄應(yīng)包括（）A.手術(shù)日期B.手術(shù)名稱C.手術(shù)者及助手姓名D.手術(shù)經(jīng)過答案：ABCD5.以下屬于病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容的是（）A.病歷的完整性B.病歷的準(zhǔn)確性C.病歷的規(guī)范性D.病歷的及時(shí)性答案：ABCD6.住院病案首頁中必填項(xiàng)目有（）A.患者姓名B.性別C.年齡D.住院科室答案：ABCD7.病程記錄中應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）A.患者的癥狀B.體征C.輔助檢查結(jié)果D.上級(jí)醫(yī)師的查房意見答案：ABCD8.下列哪些屬于病歷中的重要告知內(nèi)容（）A.疾病的診斷B.治療方案C.預(yù)后D.醫(yī)療費(fèi)用答案：ABCD9.病歷中的醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括（）A.治療用藥B.檢查項(xiàng)目C.護(hù)理級(jí)別D.飲食要求答案：ABCD10.影響病歷質(zhì)量的因素有（）A.醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心B.業(yè)務(wù)水平C.醫(yī)院管理水平D.患者的配合程度答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷可以隨意涂改。（）答案：錯(cuò)誤2.實(shí)習(xí)醫(yī)生可以單獨(dú)書寫病歷。（）答案：錯(cuò)誤3.病歷中的各種記錄都應(yīng)注明日期和時(shí)間。（）答案：正確4.患者的家族病史不屬于病歷內(nèi)容。（）答案：錯(cuò)誤5.病程記錄只要記錄患者的治療情況即可。（）答案：錯(cuò)誤6.手術(shù)同意書只要患者簽字就可以，不需要醫(yī)生解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。（）答案：錯(cuò)誤7.出院記錄應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)完成。（）答案：錯(cuò)誤8.病歷中的護(hù)理記錄與醫(yī)生的病程記錄沒有關(guān)聯(lián)。（）答案：錯(cuò)誤9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度。（）答案：正確10.病歷中的檢查報(bào)告可以不粘貼在病歷中。（）答案：錯(cuò)誤四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本規(guī)范要求。答案：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。同時(shí)應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫不同類型的病歷記錄。2.說明病程記錄的重要性。答案：病程記錄能反映患者病情變化、治療過程、治療效果等情況，是醫(yī)護(hù)人員交流病情、制定和調(diào)整治療方案的依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛時(shí)判斷醫(yī)療行為是否合理的重要證據(jù)。3.列舉病歷中知情同意書的種類。答案：常見的有手術(shù)同意書、輸血同意書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書等。4.簡(jiǎn)述如何提高病歷質(zhì)量。答案：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)和責(zé)任心；完善病歷質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)檢查和獎(jiǎng)懲；建立病歷書寫模板和指引等。五、討論題（每題5分，共4題）1.討論病歷質(zhì)量對(duì)醫(yī)療糾紛處理的影響。答案：病歷質(zhì)量在醫(yī)療糾紛處理中至關(guān)重要。高質(zhì)量病歷能清晰反映醫(yī)療過程的合理性，是醫(yī)護(hù)人員的有力證據(jù)；質(zhì)量差的病歷易引發(fā)懷疑，使醫(yī)護(hù)處于不利地位。2.如何在繁忙的臨床工作中保證病歷書寫質(zhì)量？答案：合理安排工作時(shí)間，優(yōu)先完成病歷書寫；提高工作效率，利用模板等工具；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，互相提醒監(jiān)督。3.分析電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量的影響。答案：電子病歷便于書寫、修