中醫(yī)門(mén)診臺(tái)賬管理制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范中醫(yī)門(mén)診臺(tái)賬管理工作，確保門(mén)診信息的準(zhǔn)確記錄、有效保存和便捷查詢，為門(mén)診的運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、患者服務(wù)及統(tǒng)計(jì)分析提供有力支持，促進(jìn)中醫(yī)門(mén)診工作的規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于本中醫(yī)門(mén)診全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、收費(fèi)人員、管理人員等在門(mén)診工作中涉及臺(tái)賬記錄與管理的相關(guān)活動(dòng)。3.基本原則準(zhǔn)確性原則：臺(tái)賬記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映門(mén)診業(yè)務(wù)活動(dòng)的實(shí)際情況，確保數(shù)據(jù)的可靠性。及時(shí)性原則：各項(xiàng)臺(tái)賬信息應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)記錄，不得拖延積壓，以保證信息的時(shí)效性。規(guī)范性原則：臺(tái)賬的記錄格式、內(nèi)容要求、填寫(xiě)規(guī)范等應(yīng)嚴(yán)格按照本制度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，保持一致性和規(guī)范性。保密性原則：涉及患者隱私的臺(tái)賬信息應(yīng)嚴(yán)格保密，防止信息泄露，保護(hù)患者合法權(quán)益。二、臺(tái)賬分類及內(nèi)容1.患者基本信息臺(tái)賬內(nèi)容：記錄患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼、家庭住址等基本資料。用途：便于門(mén)診與患者溝通聯(lián)系，了解患者基本情況，為后續(xù)診療服務(wù)提供基礎(chǔ)信息，同時(shí)也是患者檔案管理的重要組成部分。2.掛號(hào)臺(tái)賬內(nèi)容：詳細(xì)記錄患者的掛號(hào)時(shí)間、掛號(hào)科室、掛號(hào)醫(yī)生、掛號(hào)費(fèi)用、就診序號(hào)等信息。用途：用于統(tǒng)計(jì)門(mén)診各科室的掛號(hào)人次、掛號(hào)收入情況，合理安排門(mén)診資源，同時(shí)作為患者就診順序的依據(jù)，確保門(mén)診秩序井然。3.就診記錄臺(tái)賬內(nèi)容：由醫(yī)生填寫(xiě)，包括患者就診日期、癥狀表現(xiàn)、診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)等詳細(xì)診療過(guò)程記錄。用途：為醫(yī)生提供患者病情跟蹤和后續(xù)治療參考依據(jù)，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和有效性；同時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、病例分析、科研教學(xué)等工作的重要資料來(lái)源。4.檢查檢驗(yàn)臺(tái)賬內(nèi)容：記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢查檢驗(yàn)時(shí)間、檢查檢驗(yàn)科室、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告領(lǐng)取時(shí)間等信息。用途：便于跟蹤患者檢查檢驗(yàn)流程，及時(shí)獲取檢查檢驗(yàn)結(jié)果，確?；颊吣軌蚣皶r(shí)得到診斷和治療；同時(shí)有助于統(tǒng)計(jì)分析各檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的開(kāi)展情況和陽(yáng)性率等指標(biāo)。5.收費(fèi)臺(tái)賬內(nèi)容：涵蓋患者每次就診的收費(fèi)明細(xì)，包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的金額、收費(fèi)時(shí)間、收費(fèi)人員等信息。用途：用于門(mén)診收費(fèi)管理和財(cái)務(wù)核算，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)門(mén)診收入情況，核對(duì)賬目，防止收費(fèi)差錯(cuò)，保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。6.藥品管理臺(tái)賬內(nèi)容：藥品入庫(kù)臺(tái)賬：記錄藥品的采購(gòu)日期、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商等信息。藥品庫(kù)存臺(tái)賬：實(shí)時(shí)反映各藥品的庫(kù)存數(shù)量、存放位置、有效期等情況。藥品出庫(kù)臺(tái)賬：詳細(xì)記錄藥品的領(lǐng)用日期、領(lǐng)用科室、領(lǐng)用數(shù)量、領(lǐng)用人等信息。用途：加強(qiáng)藥品采購(gòu)、庫(kù)存和使用的全過(guò)程管理，確保藥品供應(yīng)充足、質(zhì)量合格、使用合理，防止藥品積壓、過(guò)期失效和浪費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生，保障患者用藥安全。7.醫(yī)療設(shè)備臺(tái)賬內(nèi)容：登記醫(yī)療設(shè)備的名稱、型號(hào)、購(gòu)置日期、購(gòu)置價(jià)格、使用科室、維護(hù)保養(yǎng)記錄、維修記錄等信息。用途：全面掌握醫(yī)療設(shè)備的配備情況，合理安排設(shè)備使用，做好設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)和維修管理工作，延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命，保證設(shè)備正常運(yùn)行，為臨床診療提供有力支持。8.人員考勤臺(tái)賬內(nèi)容：記錄門(mén)診工作人員的出勤情況，包括上班時(shí)間、下班時(shí)間、遲到、早退、曠工、請(qǐng)假等信息。用途：用于人員出勤管理和績(jī)效考核，規(guī)范工作紀(jì)律，確保門(mén)診工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)作為計(jì)算員工薪酬、福利等的依據(jù)。三、臺(tái)賬記錄要求1.記錄人員職責(zé)各崗位工作人員應(yīng)按照本制度規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好本崗位相關(guān)臺(tái)賬的記錄工作，確保記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。醫(yī)生負(fù)責(zé)就診記錄臺(tái)賬的填寫(xiě)，應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范地記錄患者診療過(guò)程；護(hù)士協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)記錄，并負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑、觀察患者病情變化等記錄工作；收費(fèi)人員負(fù)責(zé)收費(fèi)臺(tái)賬的準(zhǔn)確錄入；藥品管理人員負(fù)責(zé)藥品相關(guān)臺(tái)賬的登記；設(shè)備管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備臺(tái)賬的維護(hù)；考勤記錄人員負(fù)責(zé)人員考勤臺(tái)賬的記錄。2.記錄格式與規(guī)范臺(tái)賬應(yīng)采用統(tǒng)一的格式進(jìn)行記錄，可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)電子表格或紙質(zhì)表格形式，但應(yīng)保證各項(xiàng)信息填寫(xiě)位置明確、規(guī)范。記錄內(nèi)容應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素筆書(shū)寫(xiě)（電子臺(tái)賬應(yīng)使用規(guī)范的軟件進(jìn)行錄入），字跡清晰、工整，不得隨意涂改。如有錯(cuò)誤需要更正，應(yīng)采用劃紅線更正法，在錯(cuò)誤處劃紅線，在上方填寫(xiě)正確內(nèi)容，并加蓋記錄人員印章或簽名確認(rèn)。對(duì)于必填項(xiàng)，應(yīng)完整填寫(xiě)，不得遺漏；對(duì)于非必填項(xiàng)，但與業(yè)務(wù)相關(guān)且有必要記錄的信息，也應(yīng)如實(shí)記錄。3.記錄時(shí)間要求患者基本信息臺(tái)賬應(yīng)在患者首次就診時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確記錄。掛號(hào)臺(tái)賬應(yīng)在患者掛號(hào)成功后立即記錄。就診記錄臺(tái)賬應(yīng)在每次診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)完成記錄。檢查檢驗(yàn)臺(tái)賬應(yīng)在檢查檢驗(yàn)結(jié)果出具后及時(shí)更新記錄，并注明報(bào)告領(lǐng)取時(shí)間。收費(fèi)臺(tái)賬應(yīng)在每筆收費(fèi)業(yè)務(wù)完成后實(shí)時(shí)記錄。藥品管理臺(tái)賬應(yīng)在藥品出入庫(kù)時(shí)及時(shí)登記。醫(yī)療設(shè)備臺(tái)賬應(yīng)在設(shè)備購(gòu)置、維護(hù)保養(yǎng)、維修等重要事件發(fā)生后及時(shí)記錄。人員考勤臺(tái)賬應(yīng)每日如實(shí)記錄工作人員出勤情況。四、臺(tái)賬保管與存儲(chǔ)1.保管期限患者基本信息臺(tái)賬、就診記錄臺(tái)賬、檢查檢驗(yàn)臺(tái)賬等涉及患者診療過(guò)程的重要臺(tái)賬應(yīng)長(zhǎng)期保存，以滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量追溯、科研教學(xué)等工作的需要。掛號(hào)臺(tái)賬、收費(fèi)臺(tái)賬、藥品管理臺(tái)賬、醫(yī)療設(shè)備臺(tái)賬等一般保存期限為[X]年，期滿后經(jīng)門(mén)診負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。人員考勤臺(tái)賬保存期限為[X]年。2.存儲(chǔ)方式紙質(zhì)臺(tái)賬應(yīng)分類裝訂成冊(cè)，存放在專門(mén)的檔案柜中，確保存放環(huán)境干燥、通風(fēng)、安全，便于查閱和保管。電子臺(tái)賬應(yīng)進(jìn)行定期備份，可采用光盤(pán)、移動(dòng)硬盤(pán)等存儲(chǔ)介質(zhì)進(jìn)行備份，并分別存儲(chǔ)在不同地點(diǎn)。同時(shí)，應(yīng)建立電子臺(tái)賬的存儲(chǔ)目錄結(jié)構(gòu)，便于快速查找和調(diào)用。備份數(shù)據(jù)應(yīng)至少保存[X]年，并按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行檢查，確保數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性。3.借閱與查閱因工作需要查閱臺(tái)賬的，應(yīng)填寫(xiě)《臺(tái)賬查閱申請(qǐng)表》，注明查閱原因、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等信息，經(jīng)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)由專人陪同查閱。查閱人員不得擅自復(fù)印、拍照、涂改、損毀臺(tái)賬資料。借閱紙質(zhì)臺(tái)賬的，借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管臺(tái)賬資料，按時(shí)歸還，如發(fā)現(xiàn)資料丟失或損壞，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。涉及患者隱私的臺(tái)賬信息，未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得對(duì)外提供查閱和借閱。五、臺(tái)賬核對(duì)與審核1.定期核對(duì)各崗位工作人員應(yīng)定期對(duì)本崗位負(fù)責(zé)的臺(tái)賬進(jìn)行核對(duì)，確保臺(tái)賬記錄與實(shí)際業(yè)務(wù)情況相符。藥品管理人員應(yīng)每月對(duì)藥品庫(kù)存臺(tái)賬進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，核對(duì)藥品實(shí)際庫(kù)存數(shù)量與臺(tái)賬記錄是否一致，如有差異應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行調(diào)整。收費(fèi)人員應(yīng)每日核對(duì)收費(fèi)臺(tái)賬與收款金額是否一致，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無(wú)誤。考勤記錄人員應(yīng)每月與工作人員進(jìn)行考勤信息核對(duì)，確認(rèn)考勤記錄的準(zhǔn)確性。2.交叉核對(duì)涉及多個(gè)崗位的臺(tái)賬信息，應(yīng)進(jìn)行交叉核對(duì)，以保證數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。就診記錄臺(tái)賬與收費(fèi)臺(tái)賬應(yīng)定期進(jìn)行核對(duì)，檢查診療項(xiàng)目收費(fèi)是否準(zhǔn)確；檢查檢驗(yàn)臺(tái)賬與收費(fèi)臺(tái)賬應(yīng)核對(duì)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用收取情況；藥品出庫(kù)臺(tái)賬與就診記錄臺(tái)賬應(yīng)核對(duì)藥品使用情況是否相符。3.審核機(jī)制門(mén)診應(yīng)建立臺(tái)賬審核制度，定期對(duì)各類臺(tái)賬進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)由具有一定管理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的人員擔(dān)任，審核內(nèi)容包括臺(tái)賬記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及數(shù)據(jù)之間的邏輯關(guān)系等。審核人員應(yīng)填寫(xiě)《臺(tái)賬審核表》，詳細(xì)記錄審核情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。對(duì)于重大問(wèn)題或存在違規(guī)行為的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。六、臺(tái)賬信息化管理1.信息化系統(tǒng)建設(shè)門(mén)診應(yīng)積極推進(jìn)臺(tái)賬信息化管理，建立完善的門(mén)診信息管理系統(tǒng)，將各類臺(tái)賬納入系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一管理。信息化系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)表生成等功能，提高臺(tái)賬管理的效率和準(zhǔn)確性。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置不同的用戶權(quán)限，根據(jù)工作人員的崗位職責(zé)分配相應(yīng)的操作權(quán)限，確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性。2.數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)工作人員應(yīng)按照規(guī)定的操作流程，及時(shí)、準(zhǔn)確地將臺(tái)賬信息錄入信息化系統(tǒng)。錄入的數(shù)據(jù)應(yīng)與紙質(zhì)臺(tái)賬保持一致，如發(fā)現(xiàn)錄入錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)更正。系統(tǒng)管理員應(yīng)定期對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)，包括數(shù)據(jù)備份、清理過(guò)期數(shù)據(jù)、優(yōu)化系統(tǒng)性能等，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)的完整性。3.統(tǒng)計(jì)分析與報(bào)表生成利用信息化系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析功能，對(duì)門(mén)診業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行多角度、多維度的分析，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如門(mén)診工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)療收入統(tǒng)計(jì)報(bào)表、藥品使用情況報(bào)表、設(shè)備使用情況報(bào)表等。統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)定期生成，并提交給門(mén)診管理層及相關(guān)部門(mén)，為門(mén)診決策、質(zhì)量管理、資源配置等提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查門(mén)診應(yīng)定期對(duì)臺(tái)賬管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括臺(tái)賬記錄情況、保管存儲(chǔ)情況、核對(duì)審核情況、信息化管理情況等。監(jiān)督檢查可采用日常檢查、定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)形成書(shū)面報(bào)告，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)和人員。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)責(zé)令限期整改。2.考核機(jī)制建立臺(tái)賬管理工作考核制度，將臺(tái)賬管理工作納入工