臨床用血閉環(huán)管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)臨床用血管理，確保臨床用血安全、合理、有效，保障患者用血權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本臨床用血閉環(huán)管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及臨床用血的科室、部門及人員。3.基本原則臨床用血應(yīng)遵循科學(xué)、合理、安全、節(jié)約的原則，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不必要的輸血。確保臨床用血從申請(qǐng)、審批、采血、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、發(fā)放到輸血治療全過程的規(guī)范化管理，形成完整的閉環(huán)管理體系。二、組織與職責(zé)1.臨床用血管理委員會(huì)成立臨床用血管理委員會(huì)，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任主任，醫(yī)務(wù)科、輸血科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)制定臨床用血管理目標(biāo)、政策和規(guī)章制度；審議和評(píng)估臨床用血情況，協(xié)調(diào)解決臨床用血工作中的重大問題。2.醫(yī)務(wù)科職責(zé)（1）負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室輸血適應(yīng)證的掌握和輸血申請(qǐng)的審批。（2）協(xié)調(diào)臨床用血相關(guān)科室之間的工作，組織對(duì)臨床用血不良事件的調(diào)查和處理。（3）定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議。3.輸血科職責(zé)（1）負(fù)責(zé)血液的采集、儲(chǔ)存、檢測(cè)、發(fā)放和輸血相容性檢測(cè)等工作。（2）參與臨床用血評(píng)估和輸血不良反應(yīng)的調(diào)查與處理。（3）定期統(tǒng)計(jì)分析用血數(shù)據(jù)，向臨床用血管理委員會(huì)匯報(bào)臨床用血情況。（4）負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室用血申請(qǐng)進(jìn)行審核，確保用血合理性。4.臨床科室職責(zé)（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合判斷是否需要輸血，并填寫輸血申請(qǐng)單。（2）負(fù)責(zé)患者輸血前的準(zhǔn)備工作，包括患者評(píng)估、簽署輸血知情同意書等。（3）配合輸血科做好輸血相關(guān)工作，如取血、輸血過程觀察等，并及時(shí)反饋輸血不良反應(yīng)等信息。5.護(hù)理部職責(zé)（1）負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)臨床用血相關(guān)知識(shí)和技能，規(guī)范輸血護(hù)理操作。（2）監(jiān)督護(hù)理人員在輸血過程中的執(zhí)行情況，觀察患者輸血反應(yīng)，及時(shí)處理并記錄。6.檢驗(yàn)科職責(zé)負(fù)責(zé)提供與輸血相關(guān)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)，為臨床用血提供依據(jù)。三、臨床用血申請(qǐng)與審批1.用血申請(qǐng)臨床科室醫(yī)師根據(jù)患者病情和輸血適應(yīng)證，認(rèn)真填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，注明患者基本信息、診斷、輸血目的、預(yù)計(jì)輸血量、輸血成分等內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。由上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，提交至輸血科。緊急用血時(shí)可電話申請(qǐng)，但事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面申請(qǐng)手續(xù)。2.用血審批輸血科接到用血申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括患者輸血適應(yīng)證、血型鑒定、抗體篩查等相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，以及用血合理性等。對(duì)于不符合輸血適應(yīng)證或用血不合理的申請(qǐng)，輸血科應(yīng)及時(shí)與申請(qǐng)醫(yī)師溝通，說明理由并要求其修改申請(qǐng)。如遇疑難問題或特殊情況，輸血科可組織臨床用血管理委員會(huì)成員進(jìn)行討論，作出決定。審核通過的用血申請(qǐng)，由輸血科簽字蓋章，并根據(jù)用血緊急程度進(jìn)行分類。對(duì)于常規(guī)用血申請(qǐng)，一般提前[X]個(gè)工作日提交審批；緊急用血申請(qǐng)應(yīng)在[具體時(shí)間]內(nèi)完成審批，并及時(shí)通知臨床科室取血。四、血液采集與供應(yīng)1.獻(xiàn)血者招募與管理（1）獻(xiàn)血辦公室負(fù)責(zé)獻(xiàn)血者的招募工作，通過多種渠道宣傳無償獻(xiàn)血知識(shí)，建立穩(wěn)定的獻(xiàn)血者隊(duì)伍。（2）對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行健康檢查和血液初篩，確保獻(xiàn)血者符合獻(xiàn)血條件。嚴(yán)格執(zhí)行獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)，詢問病史、進(jìn)行體格檢查和血液檢測(cè)，包括血型、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病病毒抗體等項(xiàng)目。（3）建立獻(xiàn)血者檔案，記錄獻(xiàn)血者基本信息、獻(xiàn)血情況、健康檢查結(jié)果等，對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行跟蹤管理，定期回訪，鼓勵(lì)其定期獻(xiàn)血。2.血液采集（1）采血工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和采血技術(shù)規(guī)范，確保采血過程安全、順利。（2）按照規(guī)定的采血流程進(jìn)行操作，準(zhǔn)確采集獻(xiàn)血者血液，做好采血記錄，包括獻(xiàn)血者姓名、血型、采血量、采血時(shí)間等信息。（3）采集后的血液應(yīng)及時(shí)送回血庫，與血庫工作人員進(jìn)行交接，雙方簽字確認(rèn)。3.血液檢測(cè)（1）血庫收到采集的血液后，立即對(duì)血液進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目包括血型復(fù)查、交叉配血試驗(yàn)、輸血相關(guān)傳染病檢測(cè)等。（2）嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行操作，確保檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。檢測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（3）做好血液檢測(cè)記錄，詳細(xì)記錄檢測(cè)項(xiàng)目、結(jié)果、檢測(cè)人員等信息，保存檢測(cè)原始記錄和報(bào)告。4.血液儲(chǔ)存與運(yùn)輸（1）血液應(yīng)儲(chǔ)存于專用的血液儲(chǔ)存設(shè)備中，儲(chǔ)存溫度應(yīng)符合要求。不同成分血液的儲(chǔ)存條件如下：全血、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞：保存于26℃；血小板：保存于2024℃振蕩保存；新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿：保存于20℃以下。（2）定期檢查血液儲(chǔ)存設(shè)備的運(yùn)行狀況和溫度記錄，確保血液儲(chǔ)存環(huán)境穩(wěn)定。如發(fā)現(xiàn)溫度異常，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，并記錄處理情況。（3）血液運(yùn)輸應(yīng)使用專用的血液運(yùn)輸箱，確保運(yùn)輸過程中溫度符合要求。運(yùn)輸過程中應(yīng)采取必要的防震、防撞等措施，保證血液質(zhì)量不受影響。血液運(yùn)輸交接時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血液品種、數(shù)量、血型、有效期等信息，雙方簽字確認(rèn)。五、臨床用血發(fā)放與輸血1.用血發(fā)放（1）臨床科室憑已審批的《臨床輸血申請(qǐng)單》到輸血科取血。取血時(shí)，取血人員應(yīng)與輸血科工作人員共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型、血液品種、數(shù)量、有效期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等信息，確認(rèn)無誤后雙方簽字。（2）輸血科工作人員應(yīng)向取血人員說明血液的保存條件和注意事項(xiàng)，如血液應(yīng)盡快輸注，不得自行儲(chǔ)存等。（3）取血后，取血人員應(yīng)盡快將血液送回臨床科室，不得在途中停留或辦理其他事宜。2.輸血前核對(duì)（1）輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液品種、數(shù)量、有效期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等信息，確認(rèn)無誤后方可輸血。（2）詢問患者血型及過敏史，如患者血型與輸血申請(qǐng)單不符或有輸血不良反應(yīng)史等特殊情況，應(yīng)再次核對(duì)，必要時(shí)重新進(jìn)行血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。（3）核對(duì)無誤后，在輸血護(hù)理記錄單上簽字，并懸掛輸血警示標(biāo)識(shí)。3.輸血操作（1）輸血應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作。輸血開始前，先用適量的靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器管道。（2）根據(jù)患者病情和年齡，調(diào)整輸血速度。一般開始輸血速度宜慢，觀察1530分鐘，如無不良反應(yīng)，再根據(jù)患者情況調(diào)整輸血速度。成人一般每分鐘4060滴，兒童酌減。（3）輸血過程中，密切觀察患者生命體征、面色、有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)，詢問患者有無不適。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，保持靜脈通暢，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并做好記錄。（4）輸血過程中，不得隨意向血液內(nèi)加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（5）一袋血需在4小時(shí)內(nèi)輸完，如室溫過高，應(yīng)適當(dāng)縮短輸血時(shí)間。六、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理1.輸血不良反應(yīng)報(bào)告（1）輸血過程中及輸血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和輸血科。（2）填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、輸血日期、血液品種、輸血量、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理措施及結(jié)果等信息，及時(shí)送輸血科。2.輸血不良反應(yīng)調(diào)查與處理（1）輸血科接到輸血不良反應(yīng)報(bào)告后，應(yīng)立即對(duì)患者血液進(jìn)行復(fù)查，包括血型復(fù)查、交叉配血試驗(yàn)復(fù)查、輸血相關(guān)傳染病檢測(cè)復(fù)查等，并抽取患者血液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，查找不良反應(yīng)原因。（2）組織相關(guān)專家對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行分析討論，明確原因，提出處理意見。如考慮為免疫性輸血不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的抗體鑒定等檢測(cè)；如考慮為非免疫性輸血不良反應(yīng)，應(yīng)查找可能的原因，如細(xì)菌污染、血液儲(chǔ)存運(yùn)輸不當(dāng)?shù)?。?）根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取相應(yīng)的處理措施。如為一般性輸血不良反應(yīng)，可給予對(duì)癥治療；如為嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，應(yīng)積極搶救患者，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行上報(bào)和處理。（4）輸血科應(yīng)將輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。七、臨床用血評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)1.臨床用血評(píng)估（1）醫(yī)務(wù)科定期組織對(duì)臨床用血情況進(jìn)行評(píng)估，分析用血合理性、輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況、輸血治療效果等指標(biāo)。（2）輸血科每月統(tǒng)計(jì)分析臨床用血數(shù)據(jù)，包括各科室用血品種、用血量、輸血適應(yīng)證符合率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等，并撰寫臨床用血統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，提交給臨床用血管理委員會(huì)。（3）臨床科室定期對(duì)本科室臨床用血情況進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估輸血治療效果和用血合理性，提出改進(jìn)措施和建議。2.持續(xù)改進(jìn)（1）臨床用血管理委員會(huì)根據(jù)臨床用血評(píng)估結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化臨床用血流程，提高用血管理水平。（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨床用血知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高輸血適應(yīng)證掌握水平和輸血操作技能，減少不必要的輸血。（3）定期對(duì)輸血科工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保血液檢測(cè)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的質(zhì)量和安全。（4）根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的變化，及時(shí)修訂完善本臨床用血閉環(huán)管理制度，保持制度的有效性和適應(yīng)性。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查（1）醫(yī)務(wù)科、輸血科等相關(guān)部門定期對(duì)臨床科室臨床用血情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括輸血申請(qǐng)審批、用血合理性、輸血操作規(guī)范、輸血不良反應(yīng)報(bào)告與處理等情況。（2）對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求責(zé)任科室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.考核評(píng)價(jià)（1）建立臨