婦產(chǎn)科病案管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)婦產(chǎn)科病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院婦產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)病案管理人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，確保病案管理工作合法合規(guī)。真實準(zhǔn)確原則：病案記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、及時，如實反映患者病情及診療過程。保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病案信息安全，防止病案丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生。規(guī)范統(tǒng)一原則：遵循統(tǒng)一的病案書寫規(guī)范和管理流程，保證病案質(zhì)量和管理效率。二、病案書寫規(guī)范1.基本要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫病案，字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。病案首頁應(yīng)按照規(guī)定格式準(zhǔn)確填寫患者基本信息、診斷、治療經(jīng)過等內(nèi)容，確保信息完整、準(zhǔn)確。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)，包括患者病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見等，體現(xiàn)診療思維過程。2.書寫內(nèi)容及要求入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等。病程記錄首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄1次，對病情較重患者應(yīng)隨時記錄。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)詳細(xì)記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷意見及治療方案調(diào)整等內(nèi)容。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。麻醉記錄：麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉結(jié)束后及時完成麻醉記錄，記錄麻醉過程、用藥情況、患者生命體征變化等。出院記錄：患者出院時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成出院記錄，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。3.特殊情況處理搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，由科主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)師參加，討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄。三、病案收集與整理1.收集要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院或死亡后24小時內(nèi)將病案資料整理齊全，交至科室病案管理員處。病案資料應(yīng)包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、護(hù)理記錄等?？剖也“腹芾韱T應(yīng)認(rèn)真核對病案資料的完整性和準(zhǔn)確性，對缺失或不完整的資料及時通知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)充完善。2.整理流程病案管理員按照病案書寫規(guī)范和順序?qū)κ占降牟“纲Y料進(jìn)行整理，去除重復(fù)、無效的頁面，確保病案資料排列整齊、有序。將整理好的病案資料按照病案號順序依次排列，裝入病案袋，并在病案袋上標(biāo)明病案號、患者姓名、科室、住院日期等信息。對病案資料進(jìn)行編碼，按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)對疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行編碼，確保編碼準(zhǔn)確、規(guī)范。四、病案歸檔與存儲1.歸檔要求科室病案管理員整理好病案資料后，應(yīng)及時將病案移交至醫(yī)院病案室。病案室按照規(guī)定的時間和流程對接收的病案進(jìn)行歸檔，確保病案歸檔及時、準(zhǔn)確。歸檔后的病案應(yīng)按照病案號順序依次上架存放，便于查找和借閱。2.存儲環(huán)境病案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃，相對濕度控制在40%60%。病案存儲應(yīng)采用密集架或?qū)Ｓ貌“腹?，確保病案存放安全、整齊。病案室應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施設(shè)備，定期對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。五、病案借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫病案借閱申請表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。病案借閱期限一般為2周，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損，不得擅自復(fù)印病案內(nèi)容。借閱人員歸還病案時，病案室管理人員應(yīng)認(rèn)真核對病案的完整性和準(zhǔn)確性，如有損壞或缺失，應(yīng)及時查明原因并追究借閱人員責(zé)任。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病案時，應(yīng)填寫病案復(fù)印申請表，提交有效身份證明及相關(guān)證明材料。病案室管理人員應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和格式為申請人復(fù)印病案，并在復(fù)印的病案每頁加蓋病案室專用章。復(fù)印病案的內(nèi)容應(yīng)包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告等。復(fù)印病案應(yīng)收取一定的費(fèi)用，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、病案質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控組織醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。病案質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，定期對全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，對存在的問題提出整改意見和建議。2.監(jiān)控內(nèi)容病案書寫質(zhì)量：包括病案內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等。病案整理質(zhì)量：包括病案資料的排列順序、編碼準(zhǔn)確性等。病案歸檔質(zhì)量：包括歸檔時間、歸檔順序等。3.監(jiān)控方法定期檢查：病案質(zhì)量管理委員會每月組織一次全院病案質(zhì)量檢查，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病案進(jìn)行檢查和評估。專項檢查：針對重點科室、重點病種或特定時間段的病案進(jìn)行專項檢查，深入分析存在的問題?？剖易圆椋焊骺剖覒?yīng)建立病案質(zhì)量自查制度，定期對本科室病案質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。4.質(zhì)量反饋與整改病案質(zhì)量管理委員會對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成病案質(zhì)量檢查報告，并及時反饋給相關(guān)科室和個人。相關(guān)科室和個人應(yīng)針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，限期整改，并將整改情況及時反饋給病案質(zhì)量管理委員會。病案質(zhì)量管理委員會對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決，不斷提高病案質(zhì)量。七、病案統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計內(nèi)容醫(yī)院病案室應(yīng)定期對病案信息進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計內(nèi)容包括住院人數(shù)、出院人數(shù)、病種分類、手術(shù)例數(shù)、平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時，為醫(yī)院醫(yī)療管理、科研教學(xué)、決策制定等提供依據(jù)。2.分析方法采用統(tǒng)計學(xué)方法對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計分析、相關(guān)性分析、趨勢分析等。通過對病案數(shù)據(jù)的分析，總結(jié)疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，評估醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題和潛在風(fēng)險，為醫(yī)院管理和臨床工作提供參考。3.統(tǒng)計報表與報告病案室應(yīng)定期編制病案統(tǒng)計報表，如月度報表、季度報表、年度報表等，上報醫(yī)院相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)醫(yī)院管理需要，病案室還應(yīng)撰寫病案統(tǒng)計分析報告，對醫(yī)院醫(yī)療工作的整體情況、存在問題及改進(jìn)建議進(jìn)行詳細(xì)闡述。八、病案信息安全管理1.人員管理加強(qiáng)對病案管理人員的安全教育，提高其信息安全意識，使其嚴(yán)格遵守信息安全管理制度。對涉及病案信息管理的人員進(jìn)行背景審查和權(quán)限管理，明確其工作職責(zé)和操作權(quán)限，防止信息泄露。2.技術(shù)防護(hù)病案室應(yīng)配備必要的信息安全技術(shù)設(shè)備，如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、數(shù)據(jù)加密軟件等，保障病案信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。定期對病案信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，及時修復(fù)系統(tǒng)漏洞，防止黑客攻擊和病毒感染。3.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)建立病案數(shù)據(jù)備份制度，定期對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和恢復(fù)測試，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復(fù)，保證病案信息的完整性和連續(xù)性。4.保密措施嚴(yán)格限制非授權(quán)人