第二章

臨床思維措施壹、臨床思維的兩大要素及應(yīng)注意的問題二、臨床思維的基本措施三、診斷思維的基本原則五、臨床診斷思維的特點(diǎn)與常見診斷失誤的原因四、循證醫(yī)學(xué)在臨床診斷思維中的作用重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握臨床思維的基本措施，診斷思維的基本原則。臨床診斷思維的特點(diǎn)與常見診斷失誤的原因。循證醫(yī)學(xué)在臨床診斷思維中的作用。臨床思維措施是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過程中所采用的壹種推理措施。在臨床推理中存在兩種方式分析性推理（analyticalreasoning)非分析性推理(non-analyticalreasoning)兩個(gè)系統(tǒng)之間具有互補(bǔ)性和交互性臨床思維的兩大要素及應(yīng)注意的問題

壹（壹）臨床思維的兩大要素1.臨床實(shí)踐通過多種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、選擇必要的試驗(yàn)室和其他檢查以及診斷操作等工作細(xì)致而周密地觀測(cè)病情，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，處理問題2.科學(xué)思維這是對(duì)詳細(xì)的臨床問題進(jìn)行比較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷雖然是臨時(shí)診斷不清，也可對(duì)多種臨床問題的屬性范圍作出相對(duì)對(duì)的的判斷這壹過程是任何儀器設(shè)備都不能替代的思維活動(dòng)臨床醫(yī)生通過實(shí)踐獲得的資料越翔實(shí)，知識(shí)越廣博，經(jīng)驗(yàn)越豐富，這壹思維過程就越快捷，越切中要害，越靠近實(shí)際，也就越能作出對(duì)的的診斷（壹）臨床思維的兩大要素勿“覺悟”恨晚臨床思維措施在過去教科書中很少提及，課堂上很少討論，學(xué)生常常通過數(shù)年實(shí)踐後逐漸領(lǐng)悟其意義，“覺悟”恨晚假如使學(xué)生能更早地認(rèn)識(shí)到它的重要性，可以從接觸臨床開始的實(shí)踐活動(dòng)中就重視臨床思維措施的基本訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，無疑將事半功倍，受益終身（壹）臨床思維的兩大要素（二）診斷思維中應(yīng)注意的問題1.現(xiàn)象與本質(zhì)現(xiàn)象系指病人的臨床體現(xiàn)，本質(zhì)則為疾病的病理變化在診斷分析過程中，規(guī)定現(xiàn)象能反應(yīng)本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)壹2.重要與次要病人的臨床體現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料也較多，分析這些資料時(shí)，要分清哪些資料反應(yīng)疾病的本質(zhì)反應(yīng)疾病本質(zhì)的是重要臨床資料，缺乏這些資料則臨床診斷不能成立次要資料雖然不能作為重要的診斷根據(jù)，但可為確立臨床診斷提供旁證（二）診斷思維中應(yīng)注意的問題3.局部與整體局部病變可引起全身變化觀測(cè)局部變化注意全身狀況不可“只見樹木，不見森林”（二）診斷思維中應(yīng)注意的問題4.經(jīng)典與不經(jīng)典大多數(shù)疾病的臨床體現(xiàn)易于識(shí)別，所謂的經(jīng)典與不經(jīng)典是相對(duì)而言的導(dǎo)致臨床體現(xiàn)不經(jīng)典的原因有①年老體弱病人；②疾病晚期病人；③治療的干擾；④多種疾病的干擾影響；⑤嬰幼兒；⑥器官移位者；⑦醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平等（二）診斷思維中應(yīng)注意的問題臨床思維的基本措施二推理演繹推理歸納推理類比推理橫向列舉模式識(shí)別對(duì)詳細(xì)病例的診斷1.推理（inference）推理是醫(yī)生獲取臨床資料或診斷信息之後到形成結(jié)論的中間思維過程推理有前提和結(jié)論兩個(gè)部分推理不僅是壹種思維形式，也是壹種認(rèn)識(shí)多種疾病的措施和體現(xiàn)診斷根據(jù)的手段推理可協(xié)助醫(yī)生認(rèn)識(shí)診斷根據(jù)之間的關(guān)系，對(duì)的認(rèn)識(shí)疾病、提高醫(yī)生的思維能力（1）演繹推理（deductivereasoning）是從壹般到個(gè)別的推理措施這種推理措施是從壹般性原理即帶有共性或普遍性的原理出發(fā)，推論出對(duì)個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)，得出新結(jié)論的思維措施結(jié)論與否對(duì)的，取決于臨床資料的真實(shí)性1.推理（inference）（1）演繹推理（deductivereasoning）假設(shè)演繹推理(hypotheticaldeductivereasoning)是指在觀測(cè)和分析基礎(chǔ)上提出問題後來，通過推理和想象提出解釋問題的假說，根據(jù)假說進(jìn)行演繹推理，再通過試驗(yàn)檢查演繹推理的結(jié)論假如試驗(yàn)成果與預(yù)期結(jié)論相符，就證明假說是對(duì)的的，反之，則闡明假說是錯(cuò)誤的這是現(xiàn)代科學(xué)研究中常用的壹種科學(xué)措施（1）演繹推理（deductivereasoning）臨床上常用的癥狀鑒別診斷提綱屬演繹推理的范圍某些經(jīng)典的鑒別診斷提綱形成了診斷流程圖，將病人的重要臨床體現(xiàn)代入診斷流程圖，按環(huán)節(jié)診斷診斷流程圖有人又稱之謂“邏輯樹”，由于它呈樹狀構(gòu)造，常常應(yīng)用了壹系列的“二分法”推理，也是壹種演繹的思維程序演繹推理所推導(dǎo)出的臨床初步診斷常常是不全面的，因此有其局限性（2）歸納推理

從個(gè)別性的或特殊的臨床資料推導(dǎo)出壹般性或普遍性結(jié)論的推理，叫做歸納推理醫(yī)生每天所接觸的是在壹定致病原因作用下患病的個(gè)體病人，病人是詳細(xì)的，也是個(gè)別的，所患疾病的臨床體現(xiàn)也是詳細(xì)的、個(gè)別的醫(yī)生所搜集的臨床資料中的每個(gè)診斷根據(jù)都是個(gè)別的，而根據(jù)這些診斷根據(jù)而提出的初步臨床診斷，就是由個(gè)別上升到壹般，由特殊性上升到普遍性1.推理（inference）（3）類比推理

是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的重要措施之壹類比推理是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床體現(xiàn)上有某些相似或相似，而其中壹種或兩個(gè)疾病尚有此外某些體現(xiàn)或病理變化，由此而推出其診斷的推理措施1.推理（inference）2.橫向列舉根據(jù)疾病臨床體現(xiàn)應(yīng)考慮哪些也許，逐壹列舉再深入根據(jù)其他臨床特性包括試驗(yàn)室檢查成果，逐漸查找其診斷根據(jù)或選擇試驗(yàn)檢查或其他檢查，逐漸將思維導(dǎo)航到對(duì)的的方向或者逐漸縮小診斷范圍最終得到最也許的診斷，次也許的診斷，或尚有更次的也許診斷3.模式識(shí)別臨床醫(yī)生見到經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證的某些“經(jīng)典描述”、特定的“癥狀組合”，可以協(xié)助醫(yī)生迅速建立起初步診斷。雖然這種思維活動(dòng)多數(shù)是在潛意識(shí)中進(jìn)行，但卻是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常采用的診斷措施在模式識(shí)別的基礎(chǔ)上再結(jié)合其他臨床思維措施會(huì)提高診斷效率與精確性4.其他措施對(duì)詳細(xì)病例的診斷也可應(yīng)用如下的臨床思維程序：從解剖的觀點(diǎn)，有何構(gòu)造異常從生理的觀點(diǎn)，有何功能變化從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的也許性考慮幾種也許的致病原因考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重狀況提出1～2個(gè)特殊的假說檢查該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大也許性提出深入檢查及處理措施這壹臨床思維過程看似啰嗦機(jī)械，但對(duì)初學(xué)者來說，通過多次反復(fù)，可以熟能生巧、得心應(yīng)手、運(yùn)用自如。4.其他措施診斷思維的基本原則三1.首先考慮常見病、多發(fā)病在選擇第壹診斷時(shí)首先選擇常見病、多發(fā)病。疾病的發(fā)病率可受多種原因的影響，疾病譜隨不壹樣年代、不壹樣地區(qū)而變化當(dāng)幾種診斷也許性同步存在的狀況下，要首先考慮常見病的診斷這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學(xué)、邏輯學(xué)根據(jù)在臨床上可以大大減少診斷失誤的機(jī)會(huì)2.首先考慮器質(zhì)性疾病的存在在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補(bǔ)的損失。如體現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人，初期診斷可手術(shù)根治，如當(dāng)作功能性腸病治療則可錯(cuò)失良機(jī)有時(shí)器質(zhì)性疾病也許存在某些功能性疾病的癥狀，甚至與功能性疾病并存，此時(shí)亦應(yīng)重點(diǎn)考慮器質(zhì)性疾病的診斷診斷功能性疾病之前必須肯定排除器質(zhì)性疾病3.首先考慮可治性疾病的診斷當(dāng)診斷有兩種也許時(shí)，壹種是可治且療效好，而另壹種是目前尚無有效治療且預(yù)後甚差，基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，此時(shí)，在診斷上應(yīng)首先考慮前者并開始治療。如壹咯血病人，胸片顯示右上肺陰影診斷不清時(shí)，應(yīng)首先考慮肺結(jié)核的診斷，有助于及時(shí)處理對(duì)不可治的或預(yù)後不良的疾病亦不能忽視。這樣可最大程度地減少診斷過程中的周折，減輕病人的承擔(dān)和痛苦4.應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病地方病5.盡量以壹種疾病去解釋多種臨床體現(xiàn)盡量選擇單壹診斷，以壹種疾病去解釋多種臨床體現(xiàn)，而不用多種診斷分別解釋各個(gè)不壹樣的癥狀若病人的臨床體現(xiàn)確實(shí)不能用壹種疾病解釋時(shí)，可再考慮有其他疾病的也許性6.實(shí)事求是原則醫(yī)生必須實(shí)事求是地看待客觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自已的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍不應(yīng)將臨床現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納入自已理解的框架之中，以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的規(guī)定7.以病人為整體的原則癥狀的有無、輕重除受病因、病理生理等生物學(xué)方面的原因外還受性別、年齡、生活環(huán)境、工作狀況、文化程度、心理狀態(tài)等方面的影響。如同患壹種疾病，病情輕者有時(shí)其癥狀體現(xiàn)比病情重者更為明顯在診斷時(shí)應(yīng)充足考慮心理-社會(huì)的原因，要防止見病不見人的現(xiàn)象以病人為整體，但要抓準(zhǔn)重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。這對(duì)急診重癥病例的診斷尤為重要，只有這樣，病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\斷循證醫(yī)學(xué)

在臨床診斷思維中的應(yīng)用四1.循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵思想循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）的關(guān)鍵思想是將臨床證據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)病人意愿三者相結(jié)合來制定醫(yī)療決策，包括診斷措施和治療方案2.循證醫(yī)學(xué)重視目前可得的最佳臨床證據(jù)老式醫(yī)學(xué)重要根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)遵從上級(jí)或高年資醫(yī)生的意見，參照來自教科書和醫(yī)學(xué)刊物的資料等診斷疾病，其理論根據(jù)也許是零碎、片面甚至過時(shí)、錯(cuò)誤的。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)將臨床證據(jù)按質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)在診治病人時(shí)，優(yōu)先參照目前可得（最新）的最高級(jí)別證據(jù)進(jìn)行診治決策，假如沒有高級(jí)別證據(jù)，再按證據(jù)級(jí)別順次考慮低級(jí)別證據(jù)。這是關(guān)系臨床診斷推理對(duì)的與否的關(guān)鍵。臨床診斷思維的特點(diǎn)

與常見診斷失誤的原因五（壹）臨床診斷思維的特點(diǎn)1.對(duì)象的復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是人，人體是極其復(fù)雜的，加上個(gè)體間的差異，使得病情變化，臨床體現(xiàn)仟差萬別臨床認(rèn)識(shí)對(duì)象是有思維、有行為的人，人具有思維能動(dòng)性，在許多狀況下，他會(huì)故意無意地參與臨床思維活動(dòng)臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中，既要充足發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，又要排除病人的干擾，使自已的思維盡量符合病人的客觀體現(xiàn)，才能得出對(duì)的的診斷2.時(shí)間的緊迫性臨床思維的壹種重要特點(diǎn)，就是時(shí)間觀念很強(qiáng)在烈性傳染病爆發(fā)、中毒性疾病突發(fā)和重危急診，必須在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷，及時(shí)治療要到達(dá)以上規(guī)定，除了規(guī)定要有廣博的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還規(guī)定有迅速把握疾病整體特性的能力和抓住疾病關(guān)鍵體征的能力（壹）臨床診斷思維的特點(diǎn)3.資料的不完備性臨床資料的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目繁多，在搜集時(shí)常常會(huì)碰到多種困難和疾病進(jìn)程的限制，因此采集資料往往不夠充足雖然疾病是有壹定特點(diǎn)的自然歷程，但臨床上不也許等待這壹?xì)v程的充足體現(xiàn)，由于，等到這壹?xì)v程完全展現(xiàn)時(shí)，病人或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷時(shí)間上的緊迫性，決定了臨床診斷常常需要在不充足的資料上作出怎樣用不充足的臨床資料，作出對(duì)的的診斷，需要科學(xué)的臨床思維作指導(dǎo)（壹）臨床診斷思維的特點(diǎn)4.診斷的概然性大多數(shù)臨床診斷，尤其是初步診斷，是臨床醫(yī)生根據(jù)病人的癥狀、體征及試驗(yàn)室檢查作出的也許性的判斷，這種判斷是主觀的具有概然性，是相對(duì)的，不是絕對(duì)的，也也許是這樣，也也許不是這樣，其對(duì)的與否還需要通過深入的臨床實(shí)踐得以驗(yàn)證應(yīng)當(dāng)指出，臨床診斷的概然性，并不等于隨意性、不確定性，而是根據(jù)臨床事實(shí)作出的“最也許”的判斷。對(duì)的認(rèn)識(shí)臨床診斷的概然性，對(duì)于提高診斷水平，防止臨床誤診有著重要的意義（壹）臨床診斷思維的特點(diǎn)5.診斷的動(dòng)態(tài)性在疾病進(jìn)程中得到的診斷往往具有“臨時(shí)診斷”的特性，由于病情進(jìn)展變化，隨時(shí)可以有新的試驗(yàn)室或其他臨床發(fā)現(xiàn)乃至治療反應(yīng)來豐富臨床醫(yī)生對(duì)病情本質(zhì)的認(rèn)識(shí)通過壹段時(shí)間的檢查或證明，“臨時(shí)診斷”成為對(duì)的的“最終診斷”或者被推翻在臨床實(shí)踐中，最終難以確診或者得到的“最終診斷”實(shí)際上與科學(xué)真相不符，也是很難完全防止的（壹）臨床診斷思維的特點(diǎn)（二）常見診斷失誤的原因1.病史資料不完整、不確切病史資料未能反應(yīng)疾病進(jìn)程和動(dòng)態(tài)以及個(gè)體的特性，因而難以作為診斷的根據(jù)也許由于資料失實(shí)，分析取舍不妥，導(dǎo)致誤診、漏診2.觀測(cè)不細(xì)致或檢查成果誤差較大臨床觀測(cè)和檢查中遺漏關(guān)鍵征象不加分析地依賴檢查成果或?qū)z查成果解釋錯(cuò)誤3.醫(yī)學(xué)知識(shí)局限性，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)某些病因復(fù)雜、臨床罕