drgs病案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，適應(yīng)DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革要求，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：病案記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情、診療過程和結(jié)果。2.完整性原則：病案內(nèi)容應(yīng)完整無缺，包括各種檢查報(bào)告、醫(yī)囑、病程記錄等。3.及時(shí)性原則：病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫、整理、歸檔。4.規(guī)范性原則：病案書寫應(yīng)符合國(guó)家和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。二、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病案書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）住院病案首頁(yè)填寫規(guī)范1.住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)）要求填寫。2.各臨床科室應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)住院病案首頁(yè)的填寫、審核和報(bào)送工作，確保首頁(yè)信息準(zhǔn)確、完整。3.住院病案首頁(yè)中的診斷應(yīng)當(dāng)明確疾病的病因、部位、病理診斷等，手術(shù)操作名稱應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、規(guī)范。（三）病程記錄書寫規(guī)范1.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2.病程記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，層次分明。3.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。4.日常病程記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，一般每天至少記錄1次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄；對(duì)病重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每天記錄1次；對(duì)病?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每小時(shí)記錄1次。5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。6.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。7.轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)出科室前由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。9.術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（四）醫(yī)囑書寫規(guī)范1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。3.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。5.長(zhǎng)期醫(yī)囑是指醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間24小時(shí)以上的醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注明日期和時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)進(jìn)行核對(duì)。6.臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在相應(yīng)的醫(yī)囑單上簽全名。三、病案質(zhì)量管理（一）質(zhì)量控制組織1.成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，醫(yī)務(wù)部門、病案管理部門、臨床科室負(fù)責(zé)人等為成員。負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和制度，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。2.各臨床科室成立病案質(zhì)量控制小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括科室醫(yī)療骨干。負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量的日常監(jiān)控和自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病案書寫中存在的問題。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.按照國(guó)家和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，制定病案質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面進(jìn)行量化評(píng)分。2.病案質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括住院病案首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求。（三）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)每月組織一次全院性的病案質(zhì)量檢查，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病案進(jìn)行評(píng)分。各臨床科室病案質(zhì)量控制小組每周對(duì)本科室出院病案進(jìn)行自查。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)病案書寫中的重點(diǎn)問題或薄弱環(huán)節(jié)，如手術(shù)記錄、疑難病例討論記錄等，進(jìn)行專項(xiàng)檢查。3.終末質(zhì)量檢查：對(duì)歸檔后的病案進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改。4.質(zhì)量反饋：每次病案質(zhì)量檢查后，及時(shí)向被檢查科室反饋檢查結(jié)果，指出存在的問題及原因，提出整改意見和建議。被檢查科室應(yīng)針對(duì)問題制定整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)整改情況。（四）質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，與科室獎(jiǎng)金分配、個(gè)人職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。2.對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。四、病案編碼與分組（一）編碼人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)病案首頁(yè)及相關(guān)資料的編碼工作，確保編碼準(zhǔn)確、規(guī)范。2.及時(shí)了解和掌握疾病分類與手術(shù)操作分類的最新標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)，參加相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不斷提高編碼水平。3.對(duì)編碼過程中遇到的疑難問題，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，共同探討解決方案。4.定期對(duì)編碼工作進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷改進(jìn)編碼方法和提高編碼質(zhì)量。（二）編碼流程1.接收病案：編碼人員從病案管理部門接收出院病案，核對(duì)病案首頁(yè)信息是否完整、準(zhǔn)確。2.閱讀病案：仔細(xì)閱讀病案內(nèi)容，了解患者的病情、診療過程、手術(shù)操作等信息。3.確定編碼：根據(jù)疾病分類與手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)，確定主要診斷、其他診斷及手術(shù)操作編碼。4.核對(duì)編碼：編碼完成后，認(rèn)真核對(duì)編碼的準(zhǔn)確性，確保編碼符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5.錄入編碼：將確定好的編碼錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。6.反饋問題：對(duì)編碼過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師進(jìn)行核實(shí)和修改。（三）DRGs分組原則1.按照疾病診斷、治療方式、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等因素，將病例分為不同的DRGs組。2.DRGs分組應(yīng)遵循科學(xué)性、合理性、實(shí)用性原則，確保分組結(jié)果能夠準(zhǔn)確反映疾病的診療特點(diǎn)和資源消耗情況。3.定期對(duì)DRGs分組進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，根據(jù)疾病譜變化、診療技術(shù)發(fā)展等因素，及時(shí)更新分組方案。（四）分組質(zhì)量控制1.建立DRGs分組質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.對(duì)分組錯(cuò)誤的病例進(jìn)行分析，查找原因，及時(shí)糾正。3.加強(qiáng)與臨床科室的溝通協(xié)作，確保分組信息準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際診療情況。五、病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)收集、整理、匯總病案數(shù)據(jù)，按照要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)報(bào)表的編制。2.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床決策等提供數(shù)據(jù)支持。3.定期對(duì)病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和報(bào)告，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門反饋醫(yī)院醫(yī)療工作的運(yùn)行情況。4.妥善保管病案統(tǒng)計(jì)資料，建立統(tǒng)計(jì)檔案，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（二）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.患者基本信息統(tǒng)計(jì)：包括患者性別、年齡、職業(yè)、籍貫等。2.疾病譜統(tǒng)計(jì)：分析各類疾病的發(fā)病率、患病率、死亡率等。3.診療行為統(tǒng)計(jì)：如手術(shù)例數(shù)、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目使用情況、抗菌藥物使用情況等。4.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染率等。5.DRGs相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：如各DRGs組的病例數(shù)、費(fèi)用、平均住院日等。（三）統(tǒng)計(jì)方法1.手工統(tǒng)計(jì)：對(duì)于一些簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可以采用手工方式進(jìn)行匯總和計(jì)算。2.計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)大量的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)提取和統(tǒng)計(jì)分析。3.數(shù)據(jù)分析方法：運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問題。（四）統(tǒng)計(jì)報(bào)表與分析報(bào)告1.定期編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如月度醫(yī)療工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、季度DRGs分析報(bào)表等，及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門報(bào)送。2.根據(jù)醫(yī)院管理需要，不定期撰寫統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作的運(yùn)行情況、存在問題及發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)，提出改進(jìn)建議和措施。六、病案歸檔與保管（一）歸檔流程1.病案整理：病案管理部門對(duì)出院病案進(jìn)行整理，檢查病案資料是否齊全、完整，按規(guī)定順序排列。2.質(zhì)量檢查：對(duì)整理后的病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病案質(zhì)量符合要求。3.編碼錄入：完成病案編碼和錄入工作。4.裝訂歸檔：將病案裝訂成冊(cè)，按照檔案管理要求進(jìn)行歸檔存放。（二）保管要求1.病案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等條件，確保病案安全保存。2.病案應(yīng)按照年份、科室、病案號(hào)順序進(jìn)行排列存放，便于查找和調(diào)閱。3.建立病案借閱登記制度，嚴(yán)格控制病案的借閱范圍和借閱期限，確保病案的完整性和安全性。4.定期對(duì)病案進(jìn)行清點(diǎn)和核對(duì)，發(fā)現(xiàn)病案缺失或損壞，及時(shí)查找原因并進(jìn)行處理。（三）病案數(shù)字化管理1.逐步推進(jìn)病案數(shù)字化工作，將紙質(zhì)病案掃描成電子圖像，建立電子病案數(shù)據(jù)庫(kù)。2.加強(qiáng)電子病案的安全管理，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，防止電子病案信息泄露。3.利用電子病案數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)病案信息的快速檢索和共享，提高工作效率。七、病案借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝喼贫?.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，須填寫病案借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案借閱期限一般不得超過2周，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱病案應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、批