中醫(yī)科感染管理制度一、總則（一）目的為加強中醫(yī)科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合中醫(yī)科實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于中醫(yī)科全體工作人員、患者及陪護人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主，強化醫(yī)院感染的預(yù)防意識，采取綜合性措施，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理，嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標準和規(guī)范，依法開展醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與，醫(yī)院感染管理涉及醫(yī)院各個部門、科室和人員，全體工作人員應(yīng)積極參與，履行各自職責。4.持續(xù)質(zhì)量改進，不斷完善醫(yī)院感染管理工作機制，持續(xù)提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.成立以醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)為主任，相關(guān)職能部門負責人、臨床科室主任等為成員的醫(yī)院感染管理委員會。2.職責認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備專（兼）職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作。2.職責對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室特點，制定醫(yī)院感染管理制度并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見并督促整改。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防意識和技能。負責本科室醫(yī)院感染資料的收集、整理、分析和報告工作。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查和控制工作。三、人員管理（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理部門負責制定全院醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告等。3.新入職人員必須接受醫(yī)院感染管理知識崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。4.對重點科室、重點崗位人員進行針對性培訓(xùn)，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、口腔科、檢驗科等。5.鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理相關(guān)學(xué)術(shù)會議和培訓(xùn)，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。（二）考核1.建立醫(yī)院感染管理知識考核制度，定期對醫(yī)務(wù)人員進行考核。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理知識、技能、工作態(tài)度等。3.考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效、晉升、評優(yōu)等掛鉤。（三）職業(yè)衛(wèi)生安全防護1.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)衛(wèi)生安全防護用品，如口罩、帽子、手套、防護服、護目鏡等。2.醫(yī)務(wù)人員在診療、護理操作過程中，應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確使用防護用品，防止職業(yè)暴露。3.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)組織專家進行評估，根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的處理和指導(dǎo)。四、診療環(huán)境管理（一）布局與流程1.中醫(yī)科應(yīng)根據(jù)功能需求合理布局，劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，做到潔污分開。2.各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的屏障設(shè)施，如門、簾等，防止交叉感染。3.診療區(qū)域應(yīng)保持通風良好，定期進行空氣消毒。4.醫(yī)療設(shè)備、物品的擺放應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求，便于清潔、消毒和使用。（二）清潔與消毒1.制定科室清潔、消毒制度，明確清潔、消毒的范圍、方法、頻次等。2.每日對診療區(qū)域、設(shè)備、物品等進行清潔，遇污染時及時進行消毒。3.地面應(yīng)濕式清掃，拖把應(yīng)分區(qū)使用，定期清洗、消毒、晾曬。4.物體表面應(yīng)保持清潔，定期擦拭消毒，遇污染時隨時消毒。5.診療用品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，復(fù)用的診療用品應(yīng)按照規(guī)定進行清洗、消毒、滅菌處理。6.空氣消毒可采用自然通風、機械通風、紫外線消毒、空氣凈化器等方法，定期進行效果監(jiān)測。（三）醫(yī)療廢物管理1.按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類收集、存放和處置。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒，嚴禁混放。3.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期清潔、消毒，防止污染環(huán)境。4.醫(yī)療廢物應(yīng)由有資質(zhì)的單位定期回收、處置，做好交接登記工作。五、診療操作管理（一）無菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員在進行無菌操作時，應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作環(huán)境清潔、寬敞，物品擺放有序。2.無菌物品應(yīng)放置在無菌容器或無菌包內(nèi)，標明名稱、有效期等，按有效期先后順序使用。3.取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗，無菌持物鉗應(yīng)保持無菌狀態(tài)，定期更換和消毒。4.進行無菌操作時，應(yīng)戴無菌手套，一人一副，不得重復(fù)使用。（二）隔離技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握隔離技術(shù)，根據(jù)不同的隔離種類，采取相應(yīng)的隔離措施。2.隔離區(qū)域應(yīng)設(shè)置明顯的標識，配備必要的防護用品和消毒設(shè)備。3.接觸隔離患者的物品、環(huán)境等應(yīng)嚴格按照規(guī)定進行消毒處理。4.隔離患者的排泄物、分泌物等應(yīng)進行無害化處理。（三）侵入性操作管理1.嚴格掌握侵入性操作的適應(yīng)證和禁忌證，減少不必要的侵入性操作。2.進行侵入性操作前，應(yīng)對患者進行評估，向患者及家屬說明操作的目的、方法、風險等，取得患者及家屬的同意并簽字。3.操作人員應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，戴無菌手套、口罩、帽子等，必要時穿無菌手術(shù)衣。4.侵入性操作器械應(yīng)嚴格按照規(guī)定進行清洗、消毒、滅菌處理，確保器械的安全性。5.操作過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。六、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。2.能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗菌藥物。3.嚴格控制預(yù)防用抗菌藥物的指征，避免無指征的預(yù)防用藥。4.加強抗菌藥物的合理使用監(jiān)測，定期對科室抗菌藥物使用情況進行分析、評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以整改。（二）抗菌藥物分級管理1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。3.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。4.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。5.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，按照抗菌藥物分級管理規(guī)定開具抗菌藥物處方。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測與評估1.醫(yī)院感染管理部門定期對全院抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥率等。2.每月對各科室抗菌藥物使用情況進行排名和分析，對不合理使用抗菌藥物的科室和個人進行通報批評。3.每年對全院抗菌藥物使用情況進行總結(jié)評估，針對存在的問題制定改進措施，不斷提高抗菌藥物合理使用水平。七、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進行監(jiān)測，包括感染部位、感染病原體、感染時間等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑等。3.抗菌藥物使用監(jiān)測：對全院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥率等。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用主動監(jiān)測與被動監(jiān)測相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)生、護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門定期對上報的病例進行核實、分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測按照國家相關(guān)標準和規(guī)范進行采樣、檢測，檢測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室。3.抗菌藥物使用監(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，定期進行統(tǒng)計分析。（三）監(jiān)測資料的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測資料進行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點及危險因素，為制定醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)。2.將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室，對存在的問題提出整改意見，督促科室采取有效措施進行改進。八、醫(yī)院感染暴發(fā)管理（一）定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（二）報告與處置流程1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進行調(diào)查核實，初步判斷是否為醫(yī)院感染暴發(fā)。如確認為醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)在1小時內(nèi)報告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)，并同時向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。3.醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)專家進行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒滅菌、合理使用抗菌藥物等。4.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)分析，制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況、診療環(huán)境管理、診療操作管理、抗菌藥物使用管理、醫(yī)院感染監(jiān)測等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，