科室病例收納管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范科室病例收納管理工作，確保病例資料的完整性、準確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于科室所有涉及病例收納的工作環(huán)節(jié)，包括門診病例、住院病例、急診病例等的收集、整理、存儲、借閱和銷毀等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.真實準確原則：病例內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整地反映患者的病情、診斷、治療過程等信息。3.及時歸檔原則：各類病例應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成收集和歸檔，以便于后續(xù)查閱和使用。4.安全保密原則：加強病例資料的安全管理，防止病例信息泄露，保護患者隱私。二、病例收納流程（一）門診病例收納1.患者就診時，掛號處應(yīng)準確登記患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就診科室、就診時間等。2.醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)詳細記錄患者癥狀、體征、診斷、治療方案等內(nèi)容，并書寫門診病歷。病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號。3.患者就診結(jié)束后，收費處應(yīng)及時收取診療費用，并開具發(fā)票。同時，將門診病歷及相關(guān)檢查報告等資料交予患者或其家屬。4.導(dǎo)醫(yī)臺負責引導(dǎo)患者將門診病歷及相關(guān)資料按照規(guī)定順序整理好，放入門診病歷回收箱。5.門診病歷回收人員應(yīng)定期收集門診病歷回收箱中的病歷，進行初步整理和核對。核對內(nèi)容包括患者基本信息、病歷書寫完整性、檢查報告是否齊全等。6.對于核對無誤的門診病歷，按照就診日期和科室進行分類，送至門診病歷檔案室進行歸檔存儲。（二）住院病例收納1.患者辦理住院手續(xù)時，住院處應(yīng)認真核對患者身份信息，準確登記患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住院科室、住院號、入院時間等，并發(fā)放住院病歷夾。2.病房護士在患者入院后，應(yīng)及時為患者測量生命體征，進行入院評估，并將相關(guān)信息記錄在住院病歷的首頁和護理記錄單上。3.管床醫(yī)生應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄，詳細記錄患者病史、癥狀、體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等內(nèi)容。同時，按照病歷書寫規(guī)范要求，逐步完成病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗申請單等各項病歷內(nèi)容的書寫。4.檢查科室在接到住院患者的檢查檢驗申請后，應(yīng)及時安排檢查，并將檢查檢驗結(jié)果及時反饋給病房醫(yī)生。醫(yī)生應(yīng)將檢查檢驗結(jié)果準確記錄在病歷相應(yīng)位置。5.手術(shù)科室患者手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)完成術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等相關(guān)病歷書寫。術(shù)后，麻醉醫(yī)生應(yīng)書寫麻醉記錄單，護士應(yīng)記錄術(shù)后護理情況。6.患者住院期間，病歷內(nèi)容如有修改或補充，醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)定在修改處簽名并注明修改日期。7.患者出院時，管床醫(yī)生應(yīng)在出院前完成出院小結(jié)，總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。護士應(yīng)整理好患者病歷，將病歷夾交予患者或其家屬，并告知其病歷歸檔的相關(guān)事宜。8.病房護士負責將出院患者的病歷送至科室病歷回收處。病歷回收人員對出院病歷進行再次核對，確保病歷內(nèi)容完整、準確。核對無誤后，按照出院日期和科室進行分類，送至住院病歷檔案室進行歸檔存儲。（三）急診病例收納1.急診患者就診時，急診護士應(yīng)立即對患者進行病情評估，測量生命體征，建立靜脈通道，并進行相應(yīng)的急救處理。同時，準確登記患者基本信息和就診時間。2.急診醫(yī)生在接到患者后，應(yīng)迅速進行診斷和治療，并書寫急診病歷。急診病歷應(yīng)重點記錄患者病情變化、急救措施、診斷結(jié)果等內(nèi)容，要求書寫及時、準確、清晰。3.對于需要住院治療的急診患者，急診醫(yī)生應(yīng)及時開具住院證，并通知住院處安排床位。同時，將急診病歷及相關(guān)檢查報告等資料隨患者一同送至病房。4.病房護士在接收急診患者后，應(yīng)按照住院病例收納流程進行處理，確?；颊卟v資料的連續(xù)性和完整性。5.對于不需要住院治療的急診患者，急診醫(yī)生應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后，書寫急診留觀病歷或出院病歷，并告知患者后續(xù)治療注意事項。患者離院時，急診護士將病歷交予患者或其家屬。三、病例整理規(guī)范（一）病歷排序1.門診病歷排序：一般按照封面、病歷首頁、就診記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、病程記錄、出院小結(jié)（如有）等順序排列。2.住院病歷排序：一般按照住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄（如有）、麻醉記錄（如有）、護理記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、出院小結(jié)、死亡記錄（如有）等順序排列。（二）病歷裝訂1.門診病歷一般不進行裝訂，采用活頁夾形式存放，便于查閱和補充資料。2.住院病歷應(yīng)使用專用病歷夾進行裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，不得有缺頁、漏頁現(xiàn)象。病歷夾封面應(yīng)注明患者姓名、住院號、科室、入院日期、出院日期等信息。（三）病歷標識1.在病歷首頁右上角應(yīng)加蓋“急診”“住院”“門診”等標識章，以便于區(qū)分不同類型的病歷。2.對于有特殊情況的病歷，如傳染病病歷、疑難重癥病歷等，應(yīng)在病歷夾封面或首頁顯著位置標注相應(yīng)標識，提醒醫(yī)護人員注意。四、病例存儲管理（一）存儲環(huán)境1.設(shè)立專門的病例檔案室，檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)符合國家相關(guān)標準要求。2.檔案室應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施設(shè)備，如滅火器、除濕機、防蟲藥品、防盜門、監(jiān)控設(shè)備等，確保病例資料的安全存儲。（二）存儲方式1.病例應(yīng)按照年份、科室、病歷類型等進行分類存儲，建立清晰的檔案目錄和索引，便于快速查找和借閱。2.門診病歷和住院病歷應(yīng)分別存放，不同年份的病歷應(yīng)分區(qū)存放。對于電子病歷，應(yīng)進行定期備份，并存儲在安全可靠的存儲介質(zhì)上，如光盤、硬盤等。（三）存儲期限1.門診病歷的存儲期限不少于15年。2.住院病歷的存儲期限不少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求進行長期保存，直至糾紛或訴訟結(jié)束。五、病例借閱管理（一）借閱權(quán)限1.科室內(nèi)部醫(yī)護人員因醫(yī)療工作需要借閱病例時，應(yīng)填寫《病例借閱申請表》，經(jīng)科室主任簽字同意后，方可到病例檔案室借閱。2.醫(yī)院其他科室醫(yī)護人員因會診、科研等工作需要借閱病例時，應(yīng)填寫《病例借閱申請表》，經(jīng)所在科室主任簽字同意，并報醫(yī)務(wù)科審批后，方可到病例檔案室借閱。3.外部單位（如司法機關(guān)、醫(yī)保部門等）因工作需要借閱病例時，應(yīng)出具正式介紹信或相關(guān)證明文件，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可到病例檔案室借閱。（二）借閱流程1.借閱人填寫《病例借閱申請表》，詳細注明借閱病例的患者姓名、住院號、借閱目的、借閱期限等信息。2.將填寫好的申請表提交至相應(yīng)審批部門進行審批。3.審批通過后，借閱人持有效證件到病例檔案室辦理借閱手續(xù)。檔案管理人員應(yīng)認真核對借閱人身份信息和申請表內(nèi)容，確認無誤后，按照申請表上的要求提供病例，并在《病例借閱登記本》上進行登記，記錄借閱人姓名、單位、借閱病例信息、借閱日期、歸還日期等內(nèi)容。4.借閱人應(yīng)妥善保管所借閱的病例，不得轉(zhuǎn)借他人或擅自復(fù)印、拍照、傳播病例內(nèi)容。如因工作需要復(fù)印病例，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。5.借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病例。如需延期借閱，應(yīng)提前向病例檔案室提出申請，經(jīng)批準后方可延期。6.借閱人歸還病例時，檔案管理人員應(yīng)認真核對病例的完整性和準確性，確認無誤后，在《病例借閱登記本》上記錄歸還日期，并將病例歸還原位。六、病例保密管理（一）保密制度1.科室所有醫(yī)護人員及相關(guān)工作人員應(yīng)嚴格遵守病例保密制度，不得泄露患者病例信息。2.未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得向任何單位或個人提供患者病例資料。3.在醫(yī)療活動中，涉及患者病例信息的討論應(yīng)在限定范圍內(nèi)進行，不得在公開場合隨意談?wù)摶颊卟∏椤＃ǘ┍Ｃ艽胧?.加強對醫(yī)護人員及相關(guān)工作人員的保密教育，提高保密意識，簽訂保密承諾書。2.對病例檔案室等存放病例資料的場所進行嚴格管理，限制無關(guān)人員進入。3.在使用電子病例系統(tǒng)時，應(yīng)采取加密、授權(quán)等安全措施，防止病例信息泄露。4.對廢棄的病例資料應(yīng)按照規(guī)定進行銷毀處理，防止病例信息被非法獲取。七、病例質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查標準1.病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標準要求，內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。2.病歷中的診斷、治療方案應(yīng)合理、科學(xué)，具有充分的依據(jù)。3.病歷中的各項記錄應(yīng)及時、準確，不得有涂改、偽造、隱匿等行為。（二）質(zhì)量檢查方式1.科室內(nèi)部應(yīng)定期開展病歷質(zhì)量自查工作，由科室主任或質(zhì)控員負責組織，對本科室醫(yī)護人員書寫的病歷進行逐份檢查。2.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量抽查工作，由醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控辦負責組織，對各科室病歷進行隨機抽取檢查。3.對于病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)責任人，并要求其限期整改。整改完成后，進行復(fù)查，確保病歷質(zhì)量符合要求。（三）質(zhì)量考核與獎懲1.將病歷質(zhì)量納入科室和醫(yī)護人員的績效考核體系，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵。2.對病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰，如扣發(fā)績效獎金、取消評優(yōu)資格等。八、病例銷毀管理（一）銷毀范圍1.超過存儲期限且無保存價值的病例。2.因醫(yī)療糾紛或法律訴訟結(jié)束后，按照規(guī)定可以銷毀的病例。3.經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準同意銷毀的其他病例。（二）銷毀流程1.由病例檔案室提出病例銷毀申請，填寫《病例銷毀申請表》，詳細注明擬銷毀病例的年份、科室、數(shù)量等信息。2.將申請表提交至醫(yī)院病案管理委員會進行審核，審核通過后報醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.審