神經(jīng)外科腦卒中診療策略演講人：日期:06康復(fù)體系構(gòu)建目錄01疾病基礎(chǔ)認(rèn)知02急診診斷路徑03外科干預(yù)指征04圍手術(shù)期管理05重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)01疾病基礎(chǔ)認(rèn)知定義與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)定義腦卒中（stroke）是一種急性腦血管疾病，由于腦部血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷。01分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，腦卒中主要分為缺血性卒中和出血性卒中兩大類(lèi)。其中缺血性卒中又稱(chēng)為腦梗死，占所有卒中的80%左右。02解剖學(xué)發(fā)病機(jī)制腦部的血管主要由頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈兩大系統(tǒng)供血，其中任何一支血管發(fā)生阻塞或破裂都可能導(dǎo)致腦卒中。腦血管解剖缺血性腦卒中機(jī)制出血性腦卒中機(jī)制包括血栓形成、栓塞和血流動(dòng)力學(xué)改變等，其中血栓形成是最常見(jiàn)的原因，由于動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等導(dǎo)致血管狹窄，最終形成血栓阻塞血管。主要原因是高血壓、腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形等導(dǎo)致血管破裂，血液流入腦組織形成血腫壓迫神經(jīng)組織。臨床分級(jí)系統(tǒng)NIHSS評(píng)分是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScale）的縮寫(xiě)，是一種常用的評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能損害的標(biāo)準(zhǔn)化工具，評(píng)分范圍從0-42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。mRS評(píng)分GOS評(píng)分是改良Rankin量表（modifiedRankinScale）的縮寫(xiě)，主要用于評(píng)估卒中患者的日常生活能力，評(píng)分范圍從0-6分，0分表示完全無(wú)癥狀，6分表示死亡。是格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale）的縮寫(xiě)，主要用于評(píng)估卒中患者的昏迷程度和預(yù)后，評(píng)分范圍從1-5分，1分表示死亡，5分表示完全恢復(fù)。12302急診診斷路徑使用Glasgow昏迷量表（GCS）評(píng)估患者的意識(shí)水平，判斷是否存在意識(shí)障礙及程度。檢查眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)力、吞咽和構(gòu)音功能等，以判斷顱神經(jīng)是否受損。檢查肌力、肌張力、腱反射、病理反射以及深淺感覺(jué)等，評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能是否異常。評(píng)估患者的語(yǔ)言表達(dá)、理解能力以及記憶力、注意力等認(rèn)知功能。神經(jīng)功能評(píng)估要點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)功能肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)語(yǔ)言與認(rèn)知功能影像學(xué)檢查選擇（CT/MRI/DSA）頭顱CT腦血管造影（DSA）頭顱MRI可快速檢測(cè)腦出血、腦梗死、腦水腫等病變，對(duì)急性腦卒中具有較高的診斷價(jià)值。具有較高的軟組織分辨率，可清晰顯示腦組織結(jié)構(gòu)，對(duì)于腦干、小腦等部位的病變以及腦血管畸形、腫瘤等疾病的診斷具有優(yōu)勢(shì)。可直觀(guān)顯示腦血管的形態(tài)、位置、分布等，是診斷腦動(dòng)脈瘤、腦血管狹窄等腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷血常規(guī)血糖電解質(zhì)凝血功能檢查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等數(shù)值，以排除感染、貧血等全身性疾病。血糖過(guò)高或過(guò)低均可能引起腦功能障礙，需及時(shí)糾正。檢測(cè)血鈉、血鉀等電解質(zhì)水平，以排除電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉功能異常。檢查凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間等指標(biāo)，以排除凝血功能障礙引起的腦出血等。03外科干預(yù)指征血腫清除適應(yīng)癥顱內(nèi)血腫量較大：通常幕上血腫>30ml，幕下血腫>10ml，需考慮手術(shù)清除。01顱內(nèi)壓增高：患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀，經(jīng)藥物治療無(wú)效。02頭顱CT或MRI顯示血腫占位明顯，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位>5mm，或伴有腦室受壓。03顱內(nèi)血腫引起腦疝或腦疝前期癥狀，危及患者生命。04去骨瓣減壓時(shí)機(jī)顱內(nèi)壓持續(xù)增高，藥物治療無(wú)效，出現(xiàn)腦疝或腦疝前期癥狀。頭顱CT或MRI顯示腦水腫嚴(yán)重，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位明顯，腦室受壓。顱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)示顱內(nèi)壓>25mmHg，持續(xù)時(shí)間>15分鐘。患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血管吻合術(shù)式選擇6px6px6px適用于頸動(dòng)脈狹窄所致腦缺血，預(yù)防腦卒中。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)適用于頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄，擴(kuò)張血管，改善腦供血。血管內(nèi)支架成形術(shù)適用于煙霧病、頸動(dòng)脈閉塞等，建立新的血流通道。顱內(nèi)-顱外血管吻合術(shù)010302用于腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等，閉塞異常血管團(tuán)，防止破裂出血。血管內(nèi)栓塞術(shù)0404圍手術(shù)期管理血壓控制標(biāo)準(zhǔn)維持患者術(shù)前血壓在合理范圍內(nèi)，防止血壓過(guò)高或過(guò)低導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前血壓控制實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者術(shù)中血壓，確保血壓平穩(wěn)，避免腦缺血或腦出血等并發(fā)癥。術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)根據(jù)患者術(shù)后情況，調(diào)整血壓控制策略，防止高血壓引起的腦水腫和低血壓導(dǎo)致的腦缺血。術(shù)后血壓管理顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方案顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)壓升高的情況。01顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法通過(guò)腦室穿刺、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)或硬膜下監(jiān)測(cè)等方法，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。02顱內(nèi)壓調(diào)控措施根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取脫水治療、腦脊液引流等措施，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織。03并發(fā)癥預(yù)防策略術(shù)前評(píng)估患者情況，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前預(yù)防措施術(shù)中操作規(guī)范術(shù)后綜合治療手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后加強(qiáng)患者護(hù)理，采取綜合治療措施，如抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)等，促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。05重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)腦氧代謝監(jiān)測(cè)技術(shù)頸內(nèi)靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)反映腦部靜脈回流氧含量，評(píng)估腦氧攝取率。03直接反映腦組織氧分壓，為腦氧代謝提供直接依據(jù)。02腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)利用近紅外光譜技術(shù)，監(jiān)測(cè)大腦氧飽和度，評(píng)估腦氧供需平衡。01維持心臟功能，保證腦部血液供應(yīng)，降低心源性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。心功能支持保持呼吸道通暢，維持氧合，防止肺部感染。肺功能維護(hù)維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防腎損傷，促進(jìn)藥物排泄。腎功能保護(hù)多臟器功能維護(hù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛規(guī)范藥物選擇選擇對(duì)腦代謝影響小、起效快、持續(xù)時(shí)間短的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。01藥物劑量根據(jù)患者病情、體重及藥物反應(yīng)，調(diào)整藥物劑量，確保鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。02鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估定期評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。0306康復(fù)體系構(gòu)建早期床邊康復(fù)介入對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，了解腦卒中對(duì)神經(jīng)功能的損害程度。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃床邊康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為每位患者制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，明確康復(fù)目標(biāo)和步驟。在床邊進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練，如肢體活動(dòng)、翻身、坐起等，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。神經(jīng)功能重塑訓(xùn)練言語(yǔ)功能訓(xùn)練通過(guò)語(yǔ)言訓(xùn)練，恢復(fù)患者的言語(yǔ)能力，包括口語(yǔ)、閱讀、書(shū)寫(xiě)等方面。03針對(duì)患者的觸覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等感覺(jué)功能進(jìn)行訓(xùn)練，提高感知能力。02感覺(jué)功能訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練通過(guò)專(zhuān)業(yè)的運(yùn)動(dòng)療法，如肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等，恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能。01