最新：肝硬化腹水診療指南（2023年版）

一、概述

腹水（ascites）是失代償期肝硬化患者常見的并發(fā)癥，也是肝硬化自

然病程中疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約20%,5年

病死率約44%[1,2]。腹水的防治仍是臨床工作中常見的難點(diǎn)問題。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)于2017年發(fā)布了《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥

的診療指南》[3],對肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous

bacterialperitonitis,SBP）及月干腎綜合征（hepatorenalsyndrome,

HRS）等的診治給出了推薦意見。隨著國內(nèi)外基礎(chǔ)與臨床研究的進(jìn)展，對

肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)有了進(jìn)一步的認(rèn)識。此次，中華醫(yī)

學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家修訂本指南，旨在針對肝硬化腹水、SBP及

HRS的臨床診斷和治療鳧供指導(dǎo)。在指南修定中盡可能地按照循證醫(yī)學(xué)依

據(jù),成立了指導(dǎo)委員會(huì)、秘書組、專家組（包括通信專家）等，包含肝病、

消化、內(nèi)鏡、感染、外科、介入、腫瘤、中醫(yī)、藥理、護(hù)理和臨床研究方

法學(xué)等領(lǐng)域的專家。

本指南主要是幫助二級以上醫(yī)院從事肝病、消化或感染等專業(yè)的臨床

醫(yī)生在臨床診治決策中提供參考。但指南不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，不可能包括或

解決肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在面

對某一患者時(shí)，應(yīng)遵循本指南的原則，充分了解病情，認(rèn)真考慮患者的觀

點(diǎn)和意愿,并結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制訂全面合理的個(gè)體化診療

方案。

指南中提及的證據(jù)和推薦意見基本按GRADE（Gradingof

Recommendations,Assessment,Development,andEvaluation）系

統(tǒng)進(jìn)行（表1）。

表1推薦意見的證據(jù)和強(qiáng)度等級

表1推薦意見的證據(jù)和強(qiáng)度等級

證據(jù)概述一

高（A）進(jìn)一步研究不可能改變對該療效評估結(jié)果的可信度

中（B）時(shí)觀察值有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近觀察值，

但仍存在兩者不同的可能性

低（C）對觀察值的確信程度有限：真實(shí)值可能與觀察值不同

極低（D）對觀察值信心較低：真實(shí)值很可能與觀察值不同

推薦強(qiáng)度

強(qiáng)（1）明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利

弱（2）利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)

任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時(shí)，稱為腹水。

腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源

性、血管源性（靜脈阻塞或狹窄）、腎源性、營養(yǎng)不良性和結(jié)核性等［4］。

本指南主要介紹肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。

二、肝硬化腹水

（一）發(fā)病機(jī)制

肝硬化腹水的形成機(jī)制較復(fù)雜，常是幾個(gè)因素共同作用的結(jié)果。門靜

脈高壓是腹水形成的主要原因及始動(dòng)因素。低蛋白血癥、腎素-血管緊張素

-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）失衡、

淋巴液回流受阻及腸道菌群移位等也在腹水的形成中發(fā)揮作用［5］。

（二）診斷、評估、分級與分型

1.腹水的診斷

肝硬化患者新近出現(xiàn)腹脹、少尿、雙下肢水腫、乏力、食欲減退等。

查體見腹部膨隆、腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音陽性是示腹腔內(nèi)液體超過1

000ml［6］（陰性不能排除腹水）。腹部B超，可確定有無腹水及粗略評

估腹水量,判斷位置（腸間隙、下腹部等）及穿刺定位。其他檢查包括腹

部CT和MRI等。

肝硬化患者出現(xiàn)腹水（排除其他原因）為肝硬化失代償，B超＜2cm

的少量腹水是肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)［7］。臨床需重視肝硬化失代償亞臨

床表現(xiàn)、首次失代償，進(jìn)一步失代償（不穩(wěn)定失代償）及再代償。

肝硬化進(jìn)一步失代償?shù)牟∷缆矢哂谑状问Т鷥?。進(jìn)一步失代償定義

為：①出現(xiàn)第2個(gè)門靜脈高壓導(dǎo)致的失代償事件：腹水、食管胃靜脈曲張

破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding,EVB）、肝性腦病

（hepaticencephalopathy,HE）等，和/或黃疸；②再發(fā)EVB、再發(fā)腹

水、再發(fā)HE、出現(xiàn)SBP和/或肝腎綜合征■急性腎損傷（hepatorenal

）

syndrome-acutekidneyinjury,HRS-AKIo

失代償期肝硬化患者經(jīng)過有效病因及并發(fā)癥治療，可逆轉(zhuǎn)為代償期肝

硬化，即“再代償”。定義為：①去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因（如清

除丙型肝炎病毒，持續(xù)抑制乙型肝炎病毒，酒精性肝硬化的持續(xù)戒酒）；

②停用除肝硬化病因治療藥物外，至少12個(gè)月無腹水（停用利尿藥物）、

HE（停用乳果糖/利福昔明）和EVB復(fù)發(fā)；③肝功能指標(biāo)［白蛋白，國際標(biāo)

準(zhǔn)化比值（INR）,膽紇素］穩(wěn)定改善［7,8］。

2.腹水的評估

發(fā)現(xiàn)腹水后，要對腹水的性質(zhì)和量以及是否合并SBP進(jìn)行評估，包括

病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部影像學(xué)及診斷性腹腔穿刺。

（1）腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查和分析：腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容見表20

表2腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容

表2腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容

常規(guī)項(xiàng)目選擇性檢查項(xiàng)目非常規(guī)檢查項(xiàng)目？

細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類培養(yǎng)（需氧、厭氧菌）結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)

白蛋白葡萄糖脫落細(xì)胞學(xué)

總蛋白乳酸脫氫能膽紅素

淀粉醉甘油三酯

革蘭染色

腺仃脫氨酣（ADA）

腹水外觀可無色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。腹水實(shí)驗(yàn)室常

規(guī)檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定量等。腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分

類是腹水檢測的首要指標(biāo)。

腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低，一般在20%~40%。為了提高陽性率，應(yīng)

以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10-20ml行腹水需氧菌、厭氧菌或

真菌培養(yǎng),應(yīng)在使用抗菌藥物之前留取標(biāo)本，立刻送檢，嚴(yán)格無菌操作，

以免污染。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，這會(huì)增加多形核白細(xì)胞

(polymorphonuclearleukocyte,PMN)吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，反而不易

得到陽性結(jié)果。

(2)腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病

約占15%,包括惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病綜合征等

［4］。部分腹水患者有2個(gè)或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通過腹水實(shí)

驗(yàn)室檢直判斷漏出液或滲出液,以及血清-腹水白蛋白梯度

(serum-ascitesalbumingradient,SAAG)判斷是門靜脈高壓性或非

門靜脈高壓性腹水。

SAAG即血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值(SAAG

二血清白蛋白-腹水白蛋白)。腹水中的白蛋白含量可體現(xiàn)腹水的滲透壓，

其與血清白蛋白含量之差可間接反映血清與腹水的滲透壓差［9］。

SAAG與門靜脈壓力呈正相關(guān)，SAAG越高，門靜脈壓就越高［10］。

SAAG>11g/L的腹水為門靜脈高壓性，常見于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高

壓性腹水口1］。SAAG<11g/L的腹水多為非門靜脈高壓性，主要包括腹

腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水及SBP等(表3)［12］。

表3腹水的原因與血清-腹水白蛋白梯度和腹水總蛋白的相關(guān)性

表3腹水的原因與血清-腹水白蛋白梯度

和腹水總蛋白的相關(guān)性

腹水原因血清-腹水白蛋白梯度（g/L）腹水總蛋白濃度（g/L）

肝硬化>11<25

心力衰竭>11>25

腹腔惡性腫瘤<11>25

炎性腹水<11>25

3.腹水的分級與分型

臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級（少量），2級（中量），3級（大

量）。1級或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無

腹脹的表現(xiàn)，移動(dòng)性濁音陰性；超聲腹水深度＜3cm。2級或中量腹水：

患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，移動(dòng)性濁音阻/陽性；超聲腹水深度

3~10cm。3級或大量腹水：患者腹脹明顯，移動(dòng)性濁音陽性，可有腹部

膨隆甚至臍疝形成；超聲腹水深度＞10cm。

肝硬化腹水分為：普通型/性、頑固型/性（難治型/性）和復(fù)發(fā)型/性

腹水。

2021年美國肝病學(xué)會(huì)（AASLD）推薦的頑固型腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]:

①限鹽（4?6g/d）及利尿藥物（螺內(nèi)酯400mg/d、吹塞米160mg/d）

治療至少1周或治療性放腹水（每次〉5000ml）,腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)

（4d內(nèi)體質(zhì)量平均下降＜0.8kg/d,尿鈉排泄少于50mEq/d;或已經(jīng)

控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級）。②出現(xiàn)難控制的利尿藥物

相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳

房腫大脹痛等。

我國頑固型腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d、吠

塞米80mg/d)治療〉1周或治療性間斷放腹水(4000~5000ml/次)

聯(lián)合人血白蛋白(20-40g?次-10-1)治療2周，腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)；

②出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；③排除惡性腹水及竇

前性門靜脈高壓癥引起的腹水。

復(fù)發(fā)型腹水［13］:在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)2

3次。

4.肝硬化腹水的特殊類型

(1)乳糜性腹水：外觀呈乳白色或腹水甘油二酯超過200mg/dl

(11.11mmol/L)支持診斷，小于50mg/dl則可排除診斷。應(yīng)排除惡

性腫瘤、腹部手術(shù)、硬化治療相關(guān)的胸導(dǎo)管損傷、感染(特別是結(jié)核、絲

蟲病)和先天異常等因素所致的乳糜性腹水［14/5,16/7］。

(2)血性腹水：外觀為血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)〉10000/mm3［18］。

肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，首先應(yīng)排除腫瘤。其他原因如合并嚴(yán)重感染(包

括結(jié)核性腹膜炎)、凝血功能障礙、腹膜靜脈曲張破裂時(shí)亦可有血性腹水,

外觀從洗肉水樣到靜脈血樣。

(3)胸水：需排除結(jié)核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔積液多見

于右側(cè)，因吸氣引起胸腔負(fù)壓，腹水通過膈肌缺損進(jìn)入胸腔。嚴(yán)重者可有

雙側(cè)胸腔積液，少數(shù)患者單獨(dú)合并左側(cè)胸腔積液，胸部超聲或X線可確診。

胸水合并自發(fā)性細(xì)菌感染，預(yù)后不佳，中位生存期為8~12個(gè)月［19,20］,

診斷性胸腔穿刺可明確胸水性質(zhì)和病原，指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。應(yīng)注意不伴

有腹水單獨(dú)胸水的失代償期肝硬化。

（三）腹水的治療

根據(jù)腹水量、是否有相關(guān)并發(fā)癥及伴隨疾病,確定患者是否需要住院

治療（圖1）。1級腹水：多數(shù)患者無癥狀，肝臟儲(chǔ)備功能多為Child-Pugh

A級,對利尿藥物治療敏感，可門診治療，并督促患者定期隨訪。2級腹

水：大多數(shù)患者有癥狀，需要住院治療。3級腹水：有明顯癥狀，常伴腹

水相關(guān)并發(fā)癥，表現(xiàn)為頑固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水，必須住院治療。

外雙

腹

水^AAG>1UL當(dāng)門的脈高壓性腹水

雙

性

性

乳?

白1級腹水或初發(fā)腹水2/3級履水或復(fù)發(fā)

包

皆

腹I

白

白

充

水

SAAGcllft■JMB(3Wd)■內(nèi)■《??/”

常

規(guī)

檢

(>eoa(/d)***(n?/d)

fi

盤總計(jì)數(shù)：

白細(xì)蜒

多形核白韁鹿

<PMN）

淋巴姐跑

特殊擢■

履修床癥狀與內(nèi)征

泡苗

水.培養(yǎng)<?）

培

家PMN>25O4-/mm?

及

苗>SBP/SFP

界

*帝T

院內(nèi)獲得SBP噥重癥SBP社區(qū)獲得SBP

CJP??一依勃仕堿育伊旺巧合咚生擎力基厚藥如蚱代耐

P<--1|遇阱小三，

注,SAAG,M?底水白霰白梯度?SBP,自發(fā)性炎.SFP：件放段炎

圖1肝硬化雙水i臺療流程

肝硬化腹水治療流程

1.肝硬化腹水治療的原則

(1)治療目標(biāo)：腹水消除或基本控制，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，

延長生存時(shí)間。

(2)一線治療：①病因治療；②合理限鹽(攝入量4~6g/d)及應(yīng)

用傳統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯和/或吠塞米)；③避免應(yīng)用腎毒性藥物。

(3)二線治療：①合理應(yīng)用縮血管活性等藥物，如特利加壓素、鹽

酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③經(jīng)頸靜脈

肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugularintrahepaticpotorsystemicshunt,

TIPS)。

(4)三線治療：①肝移植；②姑息性治療：腹水引流泵或腎臟替代

治療等。

2.利尿藥物

利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，根據(jù)利尿藥物的作用機(jī)制分

為醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)、抑制髓裨鈉-鉀泵(味塞米)及選擇性血管加

壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦)。利尿藥物及其劑量的選擇需要考慮腹

水量、伴隨疾病或并發(fā)癥，最常用方案是螺內(nèi)酯聯(lián)合吠塞米。

(1)傳統(tǒng)利尿藥物的應(yīng)用：肝硬化腹水患者螺內(nèi)酯、味塞米的應(yīng)用

劑量及療程均缺乏隨機(jī)對照研究[21],應(yīng)用的起始劑量仍以經(jīng)驗(yàn)為主。

1級腹水或初發(fā)腹水可單獨(dú)給予螺內(nèi)酯推薦起始劑量40mg/d,1?2

次/d口服，若療效不佳時(shí)，3?5d遞增40mg或聯(lián)合吠塞米。螺內(nèi)酯常

規(guī)劑量上限為100mg/d，可最大劑量400mg/de吠塞米推薦起始劑量

20-40mg/d3~5d遞增20?40mgA夫塞米常規(guī)劑量上限為80mg/d,

可最大劑量160mg/d。

2/3級腹水或復(fù)發(fā)性腹水起始螺內(nèi)酯聯(lián)合吠塞米療效明顯優(yōu)于螺內(nèi)酯

劑量遞增或序貫聯(lián)合吠塞米，且低鉀血癥發(fā)生率顯著降低［22］。初始劑量

螺內(nèi)酯40~80mg/d，吠塞米40mg/d,3~5d可遞增螺內(nèi)酯與吠塞米

的劑量，至達(dá)常規(guī)劑量上限。

(2)托伐普坦：對于1級腹水患者不推薦托伐普坦，對于2/3級腹

水、復(fù)發(fā)性腹水患者，當(dāng)傳統(tǒng)利尿藥物治療應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦［23］。

研究發(fā)現(xiàn)，托伐普坦聯(lián)合傳統(tǒng)利尿藥物，可以減少味塞米劑量，改善腎功

能或避免大劑量味塞米等所致的急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)

和電解質(zhì)紊亂［24］;對頑固性或復(fù)發(fā)性腹水特別是伴低鈉血癥有較好的效

果及安全性［25］。托伐普坦起始劑量7.5-15mg/d,建議小劑量開始，根

據(jù)血鈉濃度與尿量調(diào)整列量；最大劑量60mg/d，最低劑量3.75mg/d,

一般連續(xù)應(yīng)用不超過305

利尿藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，因此用藥3d內(nèi)監(jiān)測腎

功能與電解質(zhì)。隨機(jī)檢測尿鈉/鉀比值，可評估利尿藥物的治療應(yīng)答［26］,

如果尿鈉/鉀比值〉1或尿鈉排泄〉50mEq/d,提示利尿藥物治療有應(yīng)答

反應(yīng)。

3.收縮血管活性藥物

內(nèi)臟血管擴(kuò)張是腹水形成及肝硬化高動(dòng)力循環(huán)的關(guān)鍵因素，是縮血管

活性藥物治療肝硬化腹水的理論基礎(chǔ)。

(1)特利加壓素：對于伴或不伴AKI的肝硬化腹水患者，特利加壓

素均有一定的療效［27,28］。大量腹腔放液后，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白

可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙(post-paracentesisinduced

circulatorydysfunction,PICD)、AKI與HRS［29］。對頑固性或復(fù)發(fā)性

腹水患者,特利加壓素也有較好的效果及安全性［30］。特利加壓素間歇性

持續(xù)靜脈滴注給藥，初始劑量為每12h1?2mg,如果48-72h尿量無

明顯增加或血肌酊(serumcreatinine,Scr)下降不到30%,則增加至

每6h2mg,或聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素(0.5?3mg/h)持續(xù)靜脈滴注。

如果患者腹水完全緩解可停藥，一般應(yīng)用5~75

(2)鹽酸米多君：可增加肝硬化頑固性腹水患者24h尿量和鈉排泄,

對非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好的療效［31,32］。

血管活性藥物治療應(yīng)答指標(biāo)［33］:①完全應(yīng)答：72h內(nèi)Scr降彳氐至基

線值或以下或較用藥前下降＞50%。②部分應(yīng)答：72h內(nèi)AKI分期下降

及Scr較用藥前下降,25%0③無應(yīng)答：Scr升高或無明顯下降。

4.營養(yǎng)支持治療與限鹽

肝硬化患者應(yīng)重視營養(yǎng)不良的篩查與診斷,早期糾正營養(yǎng)不良，營養(yǎng)

成份的攝入可參考相關(guān)指南［34,35］。推薦少食多餐、睡前加餐以及支鏈氨

基酸的補(bǔ)充。

(1)合理限鹽：適當(dāng)限鹽有利于消退腹水,減少腹水復(fù)發(fā)。但長期

限鹽會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營養(yǎng)不良。

(2)低鈉血癥：絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉＜

125mmol/L時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)叵拗扑當(dāng)z入。如有重度低鈉血癥(血鈉＜110

mmol/L)或出現(xiàn)低鈉性腦病，可緊急適當(dāng)靜脈補(bǔ)充3%?5%高張氯化鈉

溶液50-100mlz2-3d,一般不超過5d,以免腹水加重。托伐普坦治

療肝硬化腹水伴低鈉血癥，具有較好的療效及安全性。在使用托伐普坦過

程中，24h血鈉上升不超過12mmol/L,以免循環(huán)負(fù)荷增加或?qū)е律窠?jīng)

系統(tǒng)脫髓鞘損害。

(3)人血白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能［36］。輸注白

蛋白使肝硬化腹水血漿中一氧化氮、腫瘤壞死因子-a內(nèi)毒素和白細(xì)胞介

素-6水平降低［37］。在失代償期肝硬化患者中，白蛋白不僅僅維持膠體滲

透壓，還具有抗炎、藥物運(yùn)輸及免疫調(diào)節(jié)等非膠體滲透壓作用。在肝硬化

腹水，特別是頑固性腹水、HRS-AKI、SBP患者的治療中，短期或緊急補(bǔ)

充人血白蛋白可提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果，改善預(yù)后［38,39］。

國外指南推薦［4,13］,每放1000ml腹水，補(bǔ)充6?8g白蛋白，可

以防治大量放腹水后PICD，提高生存率。也有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水患

者每放1000ml腹水，對比補(bǔ)充4g與8g白蛋白，臨床效果相似［40］。

ANSWER研究顯示,肝硬化腹水患者長期使用白蛋白，前2周80g/周，

以后40g/周，療程1左，可顯著延長患者的生存時(shí)間、減少住院頻率，

SBP及頑固性腹水風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，安全性好［41］。

5.腹腔穿刺放液

腹腔穿刺大量放腹水（＞5L/d）仍是頑固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水的有

效治療方法[42],常見并發(fā)癥是彳氐血容量、AKI及大量放腹水后PICDO研

究證實(shí)，大量放腹水同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白（1000ml腹水，4?8g白蛋

白）較單用利尿藥物更有效，并發(fā)癥更少。肝硬化頑固性腹水患者早期大

量放腹水可顯著降低30d再住院率及90d病死率[43]。

對于終末期肝病患者合并頑固性腹水時(shí)，無月璃植或TIPS條件,留

置腹腔引流管比反復(fù)穿刺大量放腹水相對節(jié)省費(fèi)用，但SBP、蜂窩組織炎

和腹水滲漏發(fā)生率更高[44]。有關(guān)長期留置腹腔引流管放腹水的報(bào)道，大

多數(shù)為癌癥相關(guān)腹水。長期放置引流管姑息性治療頑固性腹水主要適用人

群為無TIPS或肝移植條件的居家患者瀕繁放腹水2~3次/周、每次引流

腹水2000~5000ml者，否則不可留置腹腔引流管。

6.TIPS

TIPS是治療肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水的有效方法之一[43],適合肝

靜脈壓力梯度超過20mmHg的患者，可增加無肝移植生存率，為需要頻

繁腹腔穿刺放腹水或頻繁住院患者（＞3次/月）或肝移植的過渡治療。研

究顯示,TIPS可降低門靜脈壓力，緩解或消除腹水，改善尿鈉排泄和腎臟

功能。但伴有HRS-AKI的頑固性腹水患者TIPS的效果及安全性仍無證據(jù)

[45]0

7.血液凈化治療

床旁血液透析或持續(xù)靜脈血液濾過的腎臟替代治療可改善肝硬化頑

固性腹水及^^5-人1<1腎功能［46,47］。無細(xì)胞腹水濃縮回輸治療無感染性

頑固性腹水有一定療效［48］。也有報(bào)道腹腔a-引流泵治療頑固性腹水，減

少了反復(fù)穿刺,改善了患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況［49］。

8.肝移植

對于Child-PughC級或肝衰竭的肝硬化腹水患者，應(yīng)優(yōu)先考慮肝移

植［50］。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者

中,對血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間［29］。

9.特殊類型腹水的管理

(1)腹水伴食管胃靜脈曲張出血：對于1?2級腹水伴食管胃靜脈曲

張出血患者，可采用相關(guān)指南的推薦意見。一般認(rèn)為頑固性或復(fù)發(fā)性腹水

患者，無論是一級還是二級預(yù)防靜脈曲張出血，非選擇性B受體阻滯劑

(nonselectivebeta-blockers,NSBBs)似乎弊多利少。但臨床觀察發(fā)

現(xiàn)對血壓、脈搏正常的腹水患者，在一級或二級預(yù)防食管胃靜脈曲張出血

時(shí),NSBBs對部分患者具有一定的療效，臨床可謹(jǐn)慎應(yīng)用。優(yōu)先TIPS是

選擇的方法之一［7］。

(2)乳糜性腹水：與門靜脈高壓內(nèi)臟淋巴回流障礙有關(guān)，有條件應(yīng)

做淋巴管造影檢查，以排除淋巴管阻塞。傳統(tǒng)利尿藥物對乳糜性腹水作用

有限。主要治療方法為采用中鏈脂肪酸、高蛋白低B肪飲食；降低門靜脈

壓力藥物，特立加壓素、生長抑素等有一定效果；如藥物治療無效，可采

用TIPS、大量放腹水等［51,52］。

(3)胸水：肝硬化胸水治療原則與腹水治療相同，包括利尿藥物、

限鹽、TIPS及抗感染［53］。有明顯呼吸困難的大量胸水患者，胸腔穿刺引

流胸水可緩解癥狀［54］。長期反復(fù)發(fā)作的大量胸水患者可考慮TIPS,胸水

合并感染,應(yīng)按病原學(xué)指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。

(4)血性腹水：血性腹水多發(fā)生在原發(fā)性肝癌患者，也可發(fā)生在SBP、

結(jié)核性腹膜炎及少見腹膜靜脈曲張出血患者，腹腔穿刺術(shù)發(fā)生血性腹水罕

見。血性腹水伴生命體征不穩(wěn)定的患者常需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)［18］,可應(yīng)用去甲腎

上腺素、特利加壓素及生長抑素等。

10.病因治療與抗肝纖維化治療

病因治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、

肝硬化的進(jìn)展［8,55］。

對無法進(jìn)行病因治療的肝硬化患者，抗肝纖維化、防治腸道細(xì)菌移位、

保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及糾正凝血功能異常等，也可改善肝硬化門靜脈高

壓癥相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展［56］。

目前尚無抗纖維化西藥經(jīng)過臨床有效驗(yàn)證，中醫(yī)中藥發(fā)揮了較重要的

作用［57,58,59,60］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，主要治療

原則有活血化瘀、扶正補(bǔ)虛和清熱(解毒)利濕法等。可使用安絡(luò)化纖丸、

扶正化瘀膠囊和復(fù)方鱉甲軟肝片等中成藥進(jìn)行抗纖維化治療，逆轉(zhuǎn)肝纖維

化和肝硬化，對預(yù)防肝硬化失代償及改善肝硬化結(jié)局起到輔助作用。

11.全程管理

腹水為肝硬化失代償表現(xiàn),常有明顯誘因，對利尿劑反應(yīng)較好。如為

慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，預(yù)后較差。出現(xiàn)HRS-AKI

的肝硬化腹水患者，3個(gè)月病死率為50%~70%。

各期肝硬化患者均是肝癌的極高危人群，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查生化、血常

規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及其腹部超聲等［61］。每12?24個(gè)月胃鏡檢查以

了解有無食管靜脈曲張及其進(jìn)展程度。對失代償期肝硬化患者需制定長

期、甚至是終生的臨床管理方案。

推薦意見1：肝硬化I缶床可分為代償期、失代償期及再代償期（BJ）;

腹水（排除其他原因）為肝硬化失代償?shù)某Ｒ娕R床表現(xiàn)。

推薦意見2:對新出現(xiàn)的腹水和2、3級以上腹水患者，應(yīng)行腹腔穿刺

腹水常規(guī)檢查,包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。腹腔穿

刺同日檢測血清白蛋白，SAAG>11g/L的腹水提示為門靜脈高壓性（B,

1）。

推薦意見3:疑似腹腔感染時(shí)，須在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，使用血

培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌、厭氧菌和/或真菌培養(yǎng)。嚴(yán)格無菌操作，床旁取

得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10~20ml,并即刻送檢（A,1）。

推薦意見4:頑固型腹水的診斷：①傳統(tǒng)利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、

味塞米80mg/d）治療〉1周或治療性間斷放腹水（4000~5000ml/

次）聯(lián)合人血白蛋白（20-40g?次-1d-1）治療2周，腹水無治療應(yīng)答反

應(yīng)；②出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；③排除惡性腹水

及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水（B,1）。

推薦意見5:復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹

水復(fù)發(fā)23次。

推薦意見6:乳糜性腹水：外觀呈乳白色，腹水的甘油三酯水平,200

mg/dl（11.11mmol/L）,<50mg/dI可排斷。

推薦意見7:血性腹水：腹水外觀血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)〉10000個(gè)

/mm3o

推薦意見8:螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/d,3-5d遞增40mg/d,

常規(guī)劑量上限為100mg/d,最大劑量400mg/d;味睡米起始劑量

20-40mg/d,3~5d遞增40mg/d,常規(guī)劑量上限80mg/d,最大劑

量160mg/d（B,1）,

推薦意見9:托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排

水藥物，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過快。起始劑量7.5~15

mg/d,最低劑量3.75mg/d,最大劑量60mg/d（A,1）。

推薦意見10：特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1~2mg,

12h一次靜脈緩慢推注（至少15min）或持續(xù)靜冰滴注，有應(yīng)答者持續(xù)

應(yīng)用5~7d;無應(yīng)答者，可1~2mg,6h一次，或聯(lián)合去甲腎上腺素0.5~3

mg/h。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)應(yīng)用(B,1)。

推薦意見11：頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育鈉攝入4~6g/d(B,

1)；血鈉低于125mmol/L,需限制水?dāng)z入量,否則不需嚴(yán)格限水(C,

2)。

推薦意見12:頑固型腹水治療方案：①利尿藥物、人血白蛋白及血管

活性藥物；②大量放腹水(4000~5000ml?次-141)聯(lián)合人血白蛋白

(1000ml腹水4g)(B,1);③對治療效果不佳、門靜脈高壓起主要

作用的頑固型腹水，有條件且無禁忌證時(shí)優(yōu)先TIPS治療(B,1)。

推薦意見13:對頑固型腹水患者可謹(jǐn)慎長期腹腔放置引流管放腹水

(C,1)。肝硬化頑固型腹水患者應(yīng)列入優(yōu)先肝移植等待名單(B,2)。

推薦意見14:血壓、脈搏正常的肝硬化腹水患者，特別是頑固型腹水

伴AKI患者,在食管胃靜脈曲張出血一級或二級預(yù)防時(shí)，可謹(jǐn)慎使用

NSBBs(D,2)。

推薦意見15:乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪飲食，特利加壓素、

生長抑素等；如無效可采用大量放腹水或TIPS(C,2)。

推薦意見16:血性腹水且生命體征不穩(wěn)定患者需ICU監(jiān)護(hù)，及時(shí)檢查

原因；可應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素及生長抑素等(C,2)。

推薦意見17:肝硬化胸水治療原則同腹水；①頑固性胸水可試用利尿

藥物、人血白蛋白及血管活性藥物；②有明顯呼吸困難患者可放胸水聯(lián)用

人血白蛋白（B,1）;③對治療效果不佳，有條件且無禁忌證時(shí)可早期行

TIPS治療等（B,1）。

推薦意見18:積極進(jìn)行病因治療，在病因治療的基礎(chǔ)上，可使用中藥

安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和復(fù)方鱉甲軟肝片等改善肝纖維化和肝硬化，

達(dá)到肝硬化病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期（A,1）。

三、自發(fā)性腹膜炎

肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生率比普通人群高約5倍，常見的感染類型為

SBP。在自發(fā)性腹膜炎患者中，5%~10%為自發(fā)性真菌性腹膜炎

（spontaneousfungalperitonitis,SFP）。SBP是指無明確腹腔內(nèi)病變

來源（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下發(fā)生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹

腔,造成明顯損害引起的感染性疾病,是肝硬化等終末期肝病患者常見并

發(fā)癥。有SBP病史的肝硬化患者12個(gè)月內(nèi)的SBP復(fù)發(fā)率高達(dá)40%?70%。

SBP可迅速發(fā)展為肝腎功能衰竭，致使病情進(jìn)一步惡化,是肝硬化等終末

期肝病患者死亡的主要原因。

（一）臨床表現(xiàn)

肝硬化SBP患者多數(shù)起病隱匿，臨床表現(xiàn)多和多樣，容易漏診。約

1/3患者具有典型腹膜炎的癥狀與體征，可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛或腹

瀉，腹部壓痛和/或反超牖。未出現(xiàn)發(fā)熱，也不能排除SBP的可能，需密

切觀察。大部分患者無典型的腹膜炎癥狀與體征，可表現(xiàn)為頑固性腹水、

休克、新發(fā)或惡化的HE及AKI等。

SBP高危人群包括曾發(fā)生SBP,老年人（＞65歲），伴糖尿病,肝

癌或其他腫瘤,使用免疫抑制劑，嚴(yán)重肝功能受損（Child-PughB/C級）

及EVB者。對可疑細(xì)菌感染經(jīng)抗菌治療無效的發(fā)熱，或原因不明的肝功能

衰竭、膿毒血癥長時(shí)間低血壓（收縮壓＜80mmHg，且＞2h）且對擴(kuò)容

復(fù)蘇無反應(yīng)的腹水患者，要警惕耐抗菌藥物SBP或SFP。

（二）SBP的診斷

SBP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應(yīng)積極主動(dòng)尋找SBP的證據(jù)。目前早期診

斷基于以下幾個(gè)方面：

1.有以下癥狀或體征之一

（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部壓痛或反跳痛,腹肌張力增大,嘔吐、

腹瀉或腸梗阻；（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)：發(fā)熱或體溫不升、寒

戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸急促；（3）無明顯誘因肝功能惡化；（4）肝性腦病；

（5）休克；（6）頑固型腹水或?qū)蛩幬锿话l(fā)無反應(yīng)或腎功能衰竭；（7）

急性胃腸道出血。

2.有以下實(shí)驗(yàn)檢查異常之一（1）腹水PMN計(jì)數(shù)20.25X109/L;

（2）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（3）PCT＞0.5ng/ml,排除其他部位感染。

腹水真菌培養(yǎng)陽性或血清葡聚糖明顯升高患者，要警惕SFP[62,63]。

SBP患者出現(xiàn)以下2條者認(rèn)為是重癥感染：①高熱、寒顫，體溫〉

39.5℃;②感染性休克；③急性呼吸窘迫綜合征；④不明原因AKI;⑤外

周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉10x109/L;⑥PCT>2ng/ml。

在開始抗菌藥物治療前，對疑似SBP的患者應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)，約40%

的SBP患者的血培養(yǎng)陽性。

(三)SBP臨床特殊類型

1.腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增多性腹水(culturenegative

neutrocyticascites,CNNA)

其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②腹水PMN計(jì)數(shù)之0.25x

109/L;③排除繼發(fā)性腹膜炎；④30d內(nèi)未使用抗菌藥物治療。CNNA與

培養(yǎng)陽性的SBP比較，在臨床癥狀、體征、腹水分析、病死率及對抗菌藥

物治療的反應(yīng)性均無明顯差異，因此認(rèn)為CNNA和SBP是同一個(gè)疾病。

2.中性粒細(xì)胞不高的細(xì)菌性腹水(monomicrobialnonneutrocytic

bacterascites,MNB)

或稱細(xì)菌性腹水(bacterascite,BA)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹水細(xì)菌

培養(yǎng)陽性;②腹水PMN計(jì)數(shù)<0.25x109/L;③無明顯腹腔內(nèi)感染灶。

3.自發(fā)性真菌性腹膜炎臨床表現(xiàn)與SBP相似［61］。薈萃分析［64］發(fā)

現(xiàn)，在自發(fā)性腹膜炎發(fā)作中，真菌占4.28%。抗菌藥物治療應(yīng)答差的患者,

需考慮耐藥和真菌性腹膜炎。嚶類或棘白菌素是有效、安全的抗真菌藥物。

（四）SBP的抗感染治療

不同病原菌SBP臨床特征、早期病原學(xué)診斷及早期經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治

療仍是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)［65］,鑒別社區(qū)獲得SBP與院內(nèi)感染SBP

對于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物非常重要［66］。肝硬化腹水患者住院48h

后，出現(xiàn)SBP的癥狀與體征或符合SBP實(shí)驗(yàn)室診斷條件，可診斷為是院

內(nèi)獲得SBP。臨床實(shí)踐中，腹水PMN計(jì)數(shù)20.25x109/L的患者，應(yīng)立即

進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。一般來說，在

抗菌藥物治療48h后，腹水中的PMN數(shù)量減少＞25%或腹部癥狀體征

明顯改善,認(rèn)為治療有效。否則，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

1.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

單一廣譜抗菌藥物也可使腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性率達(dá)86%。由于肝硬化

SBP患者病死率高,12h內(nèi)腹腔穿刺腹水檢查,可指導(dǎo)早期經(jīng)驗(yàn)性合理使

用抗菌藥物,對于降低病死率有意義［67］。

對于社區(qū)獲得性SBP,其經(jīng)驗(yàn)治療主要針對革蘭陰性腸桿菌。初始治

療獲得滿意臨床療效時(shí)不需要改變治療方案。針對醫(yī)院獲得性SBP的經(jīng)驗(yàn)

性抗菌藥物治療，應(yīng)參考當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果，覆蓋革蘭陰性腸桿菌，

陽性球菌或耐藥細(xì)菌。治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染?口醫(yī)院獲得性感染的藥

物,不推薦用于治療輕度社區(qū)獲得的SBP?？梢缮鐓^(qū)SBP,選用頭抱睡胎

或類似三代頭泡類抗菌藥物，可以覆蓋95%的革蘭陽性腸桿菌。院內(nèi)獲得

性SBP,經(jīng)驗(yàn)抗感染治療應(yīng)首選碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。

2.三代頭抱類抗菌藥物聯(lián)合人血白蛋白

抗菌治療的效果取決于感染部位抗菌藥物的濃度。低白蛋白血癥增加

了藥物清除率，降低與抗菌藥物的結(jié)合，因而感染部位抗菌藥物濃度可能

低于最低抑菌濃度(minimuminhibitoryconcentration,MIC),從而

導(dǎo)致抗感染治療無效。為了將游離藥物水平維持在MIC以上，可通過提高

白蛋白水平、藥物連續(xù)或延長輸注時(shí)間，提高肝硬化患者的30d生存率

［39］。

研究發(fā)現(xiàn)，SBP患者使用頭泡睡胎6h內(nèi)加用人血白蛋白1.5g/kg、

第3天1.0g/kg和單層頭抱睡胎進(jìn)行比較：病死率明顯下降，可有效控

制肝硬化并發(fā)癥［68］。白蛋白聯(lián)合抗感染治療可將腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低

［］此外，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白、三代頭抱類抗菌藥物可顯著提

660

高住院生存率［69］。

3.耐藥細(xì)菌的目標(biāo)治療

由于氟瞳諾酮類抗菌藥物的廣泛使用、患者頻繁住院以及廣譜抗菌藥

物的使用,導(dǎo)致腹水感染菌株發(fā)生變化，革蘭陽性菌和產(chǎn)超廣譜出內(nèi)酰胺

酶(extended-spectrumbeta-lactamase,ESBL)大腸埃希菌等多重耐

藥菌株增加，嚴(yán)重影響抗感染治療的效果和患者的預(yù)后［70］。為減少細(xì)菌

耐藥性，應(yīng)限制預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。一旦獲得感染證據(jù)，應(yīng)縮短抗菌藥

物用藥時(shí)間，根據(jù)藥敏試驗(yàn)等，選擇窄譜抗菌藥物。對于高度疑似耐藥菌

感染的SBP患者，可選擇哌拉西林/他嚶巴坦、頭泡哌酮舒巴坦或碳青酶

烯類抗菌藥物聯(lián)合達(dá)托霉素、萬古霉素或利奈理胺經(jīng)驗(yàn)性治療策略。對抗

菌藥物治療療效欠佳的肝硬化腹水患者應(yīng)監(jiān)測真菌性腹膜炎。有學(xué)者嘗試

采用高通量測序等方法提高腹水病原微生物的檢測敏感度、特異度，縮短

檢出時(shí)間［71,72］。

4.腸道非吸收抗菌藥物

利福昔明（rifaximin）可廣譜、強(qiáng)效抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長,具有殺菌

/抑菌，免疫調(diào)節(jié)和抗炎活性，對肝硬化SBP及頑固性腹水的防治有較好

的效果［73］。

（五）SBP的預(yù)防

需對SBP的高危人群進(jìn)行一級預(yù)防（無SBP病史的患者），二級預(yù)

防（曾經(jīng)發(fā)生過SBP的患者）。

1.預(yù)防SBP首次發(fā)生（一級預(yù)防）

原則上，既往沒有SBP病史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗菌藥物。對于消化

道出血患者，在出血期間，應(yīng)積極使用抗菌藥物［74］。有學(xué)者建議，對SBP

高風(fēng)險(xiǎn)患者,如Child-PughC級、伴糖尿病或惡性腫瘤、低腹水蛋白患

者（腹水總蛋白＜1.5g/L）,可使用利福昔明等進(jìn)行預(yù)防性用藥［75］。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）

既往有過SBP病史的患者，SBP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究顯示采用利福

昔明，6個(gè)月內(nèi)SBP復(fù)發(fā)率明顯降低［76］。

推薦意見19:肝硬化腹水患者如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等或感染相

關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常,可作為早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治用旨征（B,1）。

推薦意見20:無近期應(yīng)用如內(nèi)酰胺抗菌藥物的社區(qū)獲得輕、中度SBP

患者，首選三代頭泡類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療（A,1）。未使用過氟

唯諾酮類藥物患者，可單用氟唾諾酮類藥物（B,2）。

推薦意見21:在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應(yīng)用火內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP

患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以碳青酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

（A,1）0

推薦意見22:腹水PMN計(jì)數(shù)＜250/mm3，伴感染的癥狀或腹部疼

痛、觸痛應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（B,1）。

推薦意見23:重癥SBP可聯(lián)合使用抗菌藥物、人血白蛋白和血管活

性藥物治療（B,1）。

推薦意見24肝硬化腹水患者可使用利福昔明進(jìn)行SBP二級預(yù)取B,

1）o

推薦意見25:抗菌藥物治療應(yīng)答差的患者，需考慮耐藥菌和/或真菌

性腹膜炎，真菌性腹膜炎可選擇陛類或棘白菌素類等抗真菌藥物（B,1）。

四、急性腎損傷與肝腎綜合征

（一）定義肝硬化患者腎功能損傷包括AKI、HRS-AKI、肝腎綜合

征-非急性腎損傷（hepatorenalsyndrome-nonacutekidneyinjury,

HRS-NAKI)、慢性腎病(chronickidneydiseases,CKD)和急性腎病

(acutekidneydiseases,AKD)［77］。新的肝硬化腎損傷分類去除了傳

統(tǒng)1型、2型HRS［7,13,78］。HRS是嚴(yán)重肝病患者病程后期出現(xiàn)的功能

性腎衰竭，腎臟無明顯器質(zhì)性病變，是以腎功能損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變和

內(nèi)源性血管活性物質(zhì)明顯異常為特征的一種綜合征。

(二)發(fā)病機(jī)制

肝硬化HRS的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚,目前主要認(rèn)為是由于嚴(yán)重的

肝功能障礙導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率

(glomerularfiltrationrate,GFR)降低,導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥［79］。

任何加重血流動(dòng)力學(xué)異常的誘因，如消化道出血、過度利尿、SBP、

大量抽取腹水等，即“第二次打擊"，可促進(jìn)HRS-AKI的發(fā)生［80］。

(三)診斷

AKI是失代償期肝硬化患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，住院肝硬化患者AKI

發(fā)生率可高達(dá)20%~80%［81,82,83］,且更易進(jìn)展為腎衰竭，病死率高。

國際腹水俱樂部(ICA)修訂的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)為［7,13,84］:入院48h內(nèi)

Scr較基線升高A26.5pmol/L(0.3mg/dl)，或7d內(nèi)Scr升高較已有

或推斷的基線值250%(3個(gè)月內(nèi)任何一次Scr值均可作為基線)。

1期:Scr升高絕對值226.5pmol/L(0.3mg/dl),或Scr升高至

基線值的1.5~2.0倍；2期：Scr升高至基線值的2.0?3.0倍；3期：Scr

升高A基線值3.0倍，或ScrN353.6pmol/L基礎(chǔ)上急劇升高之26.5p

mol/L（0.3mg/dl）,或開始腎臟替代治療。

HRS-AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝硬化、腹水；（2）符合ICA對AKI

的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）停用利尿藥物并按體質(zhì)量1g/kg補(bǔ)充白蛋白擴(kuò)充血容

量治療48h無應(yīng)答；（4）無休克；（5）目前或近期沒有使用腎毒性藥

物；（6）沒有腎臟結(jié)構(gòu)性損傷跡象:①無蛋白尿（<500mg/d）;②無微

量血尿（每高倍視野<50個(gè)紅細(xì)胞）;③腎臟超聲檢查正常。

尿量在肝硬化合并腹水的HRS的診斷意義存在爭議，肝硬化腹水患

者常合并尿少及嚴(yán)重鈉潴留卻維持相對正常的GFR,有些患者可能由于使

用利尿藥物而造成尿量增加。

HRS一直被認(rèn)為是"終末期肝病功能性腎功能衰竭"。隨著臨床研究深

入，腎臟無器質(zhì)性損傷未得到腎臟活檢證實(shí)。無顯著蛋白尿和/或血尿，也

不能排除腎臟病變，特別是腎小管和腎間質(zhì)病變。尿cd/呢-微球蛋白、尿

鈉/鉀比值等,可早期鑒別有兀器質(zhì)性腎損傷［85,86］。傳統(tǒng)1型HRS相當(dāng)

于HRS-AKI,2型HRS相當(dāng)于HRS-NAKI。

HRS-NAKI［85］（包括AKD和CKD）是指除了HRS-AKI以外,肝硬

化伴或不伴腹水；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<601.73m2）

-1沒有其他器質(zhì)性病變或3個(gè)月內(nèi)Scr的最后值作為基線值,Scr<50%

的增加；可有膽汁性腎病,消化道出血、過度使用利尿藥物或大量放腹水

等；急性腎小管損傷、壞死及急性間質(zhì)性腎炎。與HRS-AKI相比，

HRS-NAKI患者的器官功能衰竭評分更高，白蛋白和血管活性藥物的療效

不如HRS-AKI[86]O

肝硬化CKD定義為無論腎臟有無器質(zhì)性損傷蛋白尿/血尿/超聲提示

腎臟異常）,eGFR<60ml-min-1-（1.73m2）-1持續(xù)3個(gè)月即可診斷。

慢性肝病合并CKD的發(fā)生率高于正常人群，旦同時(shí)合并營養(yǎng)不良、感染

等并發(fā)癥的概率增加。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的AKI患者,CKD的風(fēng)險(xiǎn)更高。

非酒精性脂肪肝、慢性乙型、丙型肝炎或其他腎小球腎炎或間質(zhì)性腎病患

者更易發(fā)生AKI或CKD。

當(dāng)患者存在EVB、電解質(zhì)紊亂、SBP、大量放腹水、大量利尿、SCr

輕微升高及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，要考慮HRS:①

了解患者近期用藥情況，將利尿藥物減量或停用，停用具有潛在腎毒性藥

物、血管擴(kuò)張藥或非苗體類抗炎藥；②對可疑低血容量患者進(jìn)行擴(kuò)容治療

（根據(jù)病情可采用人血白蛋白、血制品或晶體液）；③如確診或高度懷疑

合并細(xì)菌感染，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定并給予早期抗感染治療；④經(jīng)上述措施無

效，且SCr繼續(xù)升高>基線水平50%,>1.5mg/dl（133pmol/L）可診

斷HRS。

（四）治療

1.常規(guī)治療

盡早給予高熱量易消化飲食，密切監(jiān)測血壓、尿量、肝腎功能。保持

液體平衡,防止液體超負(fù)荷?口稀釋性低鈉血癥發(fā)生。積極控制感染。

2.藥物治療

通過應(yīng)用血管收縮藥物，收縮明顯擴(kuò)張的內(nèi)臟血管床和升高動(dòng)脈壓,

改善循環(huán)功能，增加腎血流量和GFR。主要有特利加壓素、去甲腎上腺素、

米多君和生長抑素類似物等。

(1)特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白：特利加壓素聯(lián)合白蛋白在逆轉(zhuǎn)

HRS-AKI和HRS-NAKI、改善腎功能方面，優(yōu)于安慰劑、單用白蛋白、

奧曲肽或米多君+奧曲肽+白蛋白［29,87,88,89,90,91,92］。特利加壓素(每

4~6h1mg)聯(lián)合白蛋白(20-40g/d)治療3d,Scr下降＜25%,可

逐步增加至每4h2mg。若有效(Scr下降至v133pmol/L,且動(dòng)脈壓、

尿量和血鈉濃度增加)，療程7~14d;應(yīng)答者停藥后一般復(fù)發(fā)較少見,

若復(fù)發(fā)，可再使用特利加壓素。若無效，可試用生長抑素類似物或去甲腎

上腺素(0.5~3.0mg/h)聯(lián)合白蛋白(10~20g/L)。

基線血膽紅素＜10mg/dl和治療3d后平均動(dòng)脈壓上升25mmHg

是兩個(gè)獨(dú)立的縮血管藥物治療應(yīng)答預(yù)測因素［93］。

(2)生長抑素類似物、米多君聯(lián)合人血白蛋白：生長抑素類似物聯(lián)

合米多君及人血白蛋白治療HRS-AKI可作為特利加壓素的替代方法［89］。

生長抑素類似