最新：ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)之老年糖尿病

CK注：老年人群的糖尿病最可能涉及和需要注意的幾個(gè)特殊問題：

神經(jīng)認(rèn)知功能

低血糖

老年糖尿病治療目標(biāo)

生活方式管理

老年糖尿病藥物治療

對(duì)1型糖尿病老年患者的特殊考慮

專業(yè)護(hù)理設(shè)施和療養(yǎng)院的治療

臨終關(guān)懷

本部分核心推薦內(nèi)容：

整體推薦

13.1考慮評(píng)估老年人的醫(yī)療、心理、功能（自我管理能力）和社會(huì)領(lǐng)域，為

確定糖尿病管理的目標(biāo)和治療方法提供框架。B

13.2篩查老年人的老年綜合征/geriatricsyndromes（即多藥治療、認(rèn)知

障礙、抑郁癥、尿失禁、跌倒、持續(xù)性疼痛和虛弱），因?yàn)檫@些因素可能影

響糖尿病的自我管理并降低生活質(zhì)量。B

老年糖尿病神經(jīng)認(rèn)知功能

13.365歲或以上的成人應(yīng)在首次就診時(shí)對(duì)進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙或

癡呆的篩查，每年一次，如適用。B

老年糖尿病低血糖癥

13.4由于老年糖尿病患者比年輕人發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此應(yīng)在常

規(guī)訪視時(shí)確定并解決低血糖發(fā)生問題。B

13.5對(duì)于1型糖尿病老年人，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖以減少低血糖。A

13.6對(duì)于每日多次使用胰島素的2型糖尿病老年患者，應(yīng)考慮持續(xù)血糖

監(jiān)測(cè)，以改善血糖結(jié)果并降低血糖變異性。B

13.7對(duì)于老年1型糖尿病患者，根據(jù)個(gè)人能力，考慮使用自動(dòng)胰島素輸

送系統(tǒng)（B）和其他先進(jìn)的胰島素輸送設(shè)備，如連接型筆（E）,以降低低

血糖風(fēng)險(xiǎn)。

老年糖尿病治療目標(biāo)

13.4由于老年糖尿病患者比年輕人發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此應(yīng)在常

規(guī)訪視時(shí)確定并解決低血糖發(fā)生問題。B

13.5對(duì)于1型糖尿病老年人，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖以減少低血糖。A

13.6對(duì)于每日多次使用胰島素的2型糖尿病老年患者，應(yīng)考慮持續(xù)血糖

監(jiān)測(cè)，以改善血糖結(jié)果并降低血糖變異性。B

13.7對(duì)于老年1型糖尿病患者，根據(jù)個(gè)人能力，考慮使用自動(dòng)胰島素輸

送系統(tǒng)（B）和其他先進(jìn)的胰島素輸送設(shè)備，如連接型筆（E）,以降低低

血糖風(fēng)險(xiǎn)。

老年糖尿病生活方式管理

13.13推薦老年人優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)攝入；應(yīng)鼓勵(lì)所有能安全從事此類活

動(dòng)的老年人進(jìn)行定期鍛煉，包括有氧活動(dòng)、負(fù)重鍛煉和/或阻力訓(xùn)練。B

13.14對(duì)于2型糖尿病、超重/肥胖且有安全運(yùn)動(dòng)能力的老年人,應(yīng)考慮

以飲食改變、體力活動(dòng)和適度減重（例如5?7%）為重點(diǎn)的強(qiáng)化生活方式干預(yù),

因?yàn)槠鋵?duì)生活質(zhì)量、活動(dòng)能力和身體功能以及心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素控制有獲

益。A

老年糖尿病藥物治療

13.15在低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的2型糖尿病老年患者中，首選低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的

藥物類別。B

13.16糖尿病的過度治療在老年人中很常見，應(yīng)避免。B

13.17如果可以在個(gè)體化A1C目標(biāo)內(nèi)實(shí)現(xiàn),則建議對(duì)復(fù)雜方案進(jìn)行去強(qiáng)

化（或簡(jiǎn)化），以降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。B

13.18如果能夠在個(gè)體化A1C目標(biāo)內(nèi)實(shí)現(xiàn)，推薦簡(jiǎn)化復(fù)雜的治療計(jì)劃（尤

其是胰島素），以降低低血糖和多藥治療的風(fēng)險(xiǎn)，及降低疾病負(fù)擔(dān)。B

13.19在制定治療計(jì)劃時(shí)，考慮診治費(fèi)用和俁險(xiǎn)承保范圍規(guī)則，以降低與

費(fèi)用相關(guān)的不依從風(fēng)險(xiǎn)。B

專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的治療

13.20考慮對(duì)長(zhǎng)期診治（long-termcare,LTC）和康復(fù)機(jī)構(gòu)的工作人員

進(jìn)行糖尿病教育,以改善老年糖尿病患者的管理。E

13.21需要對(duì)長(zhǎng)期診治機(jī)構(gòu)中的糖尿病患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以確定個(gè)體化

血糖目標(biāo)，并根據(jù)其臨床和功能狀態(tài)選擇合適的降糖藥物。E

13.22考慮使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)評(píng)估接受磺腺類藥物或胰島素治療的老年

人發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。E

臨終關(guān)懷

13.23當(dāng)老年糖尿病患者需要姑息治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)就治療目標(biāo)和強(qiáng)度

展開對(duì)話。無需嚴(yán)格控制血糖和血壓，可考慮簡(jiǎn)化治療方案。同樣，可放

寬脂質(zhì)管理的強(qiáng)度，并可適當(dāng)停用降脂治療。A

13.24總體舒適度、預(yù)防令人苦惱的癥狀以及保持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)是糖尿

病臨終管理的主要目標(biāo)。C

整體推薦

13.1考慮評(píng)估老年人的醫(yī)療、心理、功能（自我管理能力）和社會(huì)領(lǐng)域，為

確定糖尿病管理的目標(biāo)和治療方法提供框架。B

13.2篩查老年人的老年綜合征/geriatricsyndromes（即多藥治療、認(rèn)知

障礙、抑郁癥、尿失禁、跌倒、持續(xù)性疼痛和虛弱），因?yàn)檫@些因素可能影

響糖尿病的自我管理并降低生活質(zhì)量。B

糖尿病是老年人口中高度普遍的健康疾病。超過四分之一的65歲以上的

人糖尿病，一半的老年人糖尿病前期（1,2）,這些疾病的老年人數(shù)量預(yù)計(jì)將

在未來幾十年內(nèi)迅速增加。

老年糖尿病也是一種高度異質(zhì)性疾病。雖然2型糖尿病在老年人群和年輕

人群中均占主導(dǎo)地位，但過去幾十年來，胰島素輸送、技術(shù)和護(hù)理方面的

改進(jìn)導(dǎo)致越來越多的兒童和成人1型糖尿病患者存活并成長(zhǎng)至晚年。

老年人的糖尿病管理需要定期評(píng)估：

醫(yī)療

心理

功能

社會(huì)領(lǐng)域。

在評(píng)估老年糖尿病患者時(shí)，準(zhǔn)確地對(duì)糖尿病類型以及其他因素進(jìn)行分類很

重要，包括糖尿病持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥的存在以及與治療相關(guān)的顧慮，如擔(dān)

心低血糖。老年人糖尿病并發(fā)癥的篩查應(yīng)個(gè)體化并定期復(fù)查，因?yàn)楹Y查的

結(jié)果可能會(huì)影響目視口治療方法(3-5)。

與無糖尿病老年人相比，糖尿病老年人以下情況更多件：

過早死亡

功能障礙

加速性肌肉喪失

高血壓、冠心病和中風(fēng)等并存疾病的比率更高。

與此同時(shí)，老年糖尿病患者也上匕其他老年人更容易患幾種常見的老年綜合

征，如⑴：

多藥治療

認(rèn)知障礙

抑郁癥

尿失禁

傷害性跌倒

持續(xù)性疼痛

虛弱。

如果不加以解決，這些疾病可能會(huì)影響老年人的糖尿病自我管理能力和生

活質(zhì)量(2,6,7)。參見第4章〃合并癥的綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和評(píng)估〃了解在照護(hù)老

年糖尿病患者時(shí)要考慮的全部問題。

此綜合評(píng)估可提供確定目標(biāo)和治療方法的框架(870),包括轉(zhuǎn)診以進(jìn)行糖

尿病自我管理教育是否合適(當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜因素時(shí)或當(dāng)診治發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí))或當(dāng)

前方案對(duì)于患者的自我管理能力或提供診治的診治者是否太復(fù)雜(11)。應(yīng)

特別注意可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生和/或會(huì)顯著損害功能狀態(tài)的并發(fā)癥,如視力

和下肢并發(fā)癥。請(qǐng)參閱美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)共識(shí)報(bào)告〃老年糖尿病〃了解

詳情⑶。

一、神經(jīng)認(rèn)知功能

推薦

13.365歲或以上的成人應(yīng)在首次就診時(shí)對(duì)進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙或

癡呆的篩查，每年一次，如適用。B

老年糖尿病患者認(rèn)知功能減退和住院的風(fēng)險(xiǎn)更高(12,13)。

認(rèn)知障礙的表現(xiàn)形式：

輕微的執(zhí)行功能障礙

記憶喪失和明顯癡呆。

糖尿病患者的全因幀呆、阿爾茨海默病和血管性癡呆的發(fā)生率高于糖耐

量正常者(14)。高血糖和高胰島素血癥對(duì)大腦的影響是研究的熱點(diǎn)。血糖

控制不佳與認(rèn)知功能下降有關(guān)(15,16)，糖尿病持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)與認(rèn)知功能惡

化有關(guān)。正在進(jìn)行的研究評(píng)估預(yù)防或延遲糖尿病發(fā)生是否有助于維持老年

人的認(rèn)知功能。然而，檢查強(qiáng)化血糖和血壓控制以實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的效果的

研究并未證明腦功能下降的減少(17,18)。

特定干預(yù)措施(包括膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸能拮抗劑)的臨床試驗(yàn)尚未顯

示出在維持或顯著改善認(rèn)知功能或預(yù)防認(rèn)知功能減退方面的積極治療獲

益(19)。針對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的前導(dǎo)性研究評(píng)估了鼻內(nèi)胰島素治療和二

甲雙胭治療的潛在獲益，為未來的臨床試驗(yàn)和機(jī)制研究提供思路(20-23)。

盡管缺乏預(yù)防或治療認(rèn)知功能減退的療法，早期識(shí)別認(rèn)知功能障礙對(duì)糖尿

病診治具有重要意義：

認(rèn)知障礙的存在使臨床醫(yī)生難以幫助患者達(dá)到血糖、血壓和血脂的個(gè)體化

目標(biāo)。

認(rèn)知功能障礙使患者難以完成復(fù)雜的自我管理任務(wù)(24),例如監(jiān)測(cè)葡萄糖

和調(diào)節(jié)胰島素劑量。

它還會(huì)妨礙他們適當(dāng)保持用餐時(shí)間和膳食內(nèi)容的能力。

當(dāng)臨床醫(yī)生治療認(rèn)知功能障礙患者時(shí)，關(guān)鍵是要簡(jiǎn)化藥物治療方案，促進(jìn)

和采用適當(dāng)?shù)闹С纸Y(jié)構(gòu)，以在診治護(hù)理的各個(gè)方面向患者提供幫助。

應(yīng)仔細(xì)篩查和監(jiān)測(cè)老年糖尿病患者的認(rèn)知功能障礙(2)。有幾種簡(jiǎn)單的評(píng)估

工具可用于篩查認(rèn)知障礙(24,25),如：

迷你精神狀態(tài)檢查(26),

迷你-認(rèn)知(27),

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(28),其可以幫助識(shí)別需要神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)的患者，特

別是那些懷疑癡呆(即經(jīng)歷記憶喪失和其基本和工具性日常生活活動(dòng)下降)

的患者。

每年篩查適用于65歲或以上的成年人，以早期發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙或癡呆

(4,29)。當(dāng)患者因自理活動(dòng)問題增加而導(dǎo)致臨床狀態(tài)顯著下降時(shí)，應(yīng)額外

考慮認(rèn)知障礙篩查，這些問題包括：

計(jì)算胰島素劑量時(shí)錯(cuò)誤、

計(jì)算碳水化合物時(shí)困難、

跳餐

不按胰島素劑量用藥，

識(shí)別、預(yù)防或治療彳氐血糖的困難。

篩選出認(rèn)知障礙陽性者應(yīng)酌情接受診斷評(píng)估，包括轉(zhuǎn)診至行為健康管理醫(yī)

生進(jìn)行正式認(rèn)知/神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估(30)。

二、老年糖尿病的彳氐血糖癥

推薦

13.4由于老年糖尿病患者比年輕人發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此應(yīng)在常

規(guī)訪視時(shí)確定并解決低血糖發(fā)生問題。B

13.5對(duì)于1型糖尿病老年人，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖以減少低血糖。A

13.6對(duì)于每日多次使用胰島素的2型糖尿病老年患者,應(yīng)考慮持續(xù)血糖

監(jiān)測(cè)，以改善血糖結(jié)果并降低血糖變異性。B

13.7對(duì)于老年1型糖尿病患者，根據(jù)個(gè)人能力，考慮使用自動(dòng)胰島素輸

送系統(tǒng)（B）和其他先進(jìn)的胰島素輸送設(shè)備，如連接型筆（E）,以降低低

血糖風(fēng)險(xiǎn)。

老年人低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，原因有很多，包括：胰島素缺乏時(shí)需要進(jìn)行胰

島素治療和進(jìn)行性腎功能不全（31）。如上所述，未識(shí)別的老年人認(rèn)知障礙

和癡呆的發(fā)生率較高，導(dǎo)致難以堅(jiān)持復(fù)雜的自我診治活動(dòng)（如血糖監(jiān)測(cè)、胰

島素劑量調(diào)整等）。認(rèn)知能力下降與低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，相反，嚴(yán)重低血

糖與癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（32,33）。因此，如〃推薦13.3〃所述,對(duì)老年人進(jìn)

行認(rèn)知障礙和癡呆常規(guī)篩查并與患者及其診治人員討論結(jié)果非常重要.

應(yīng)定期詢問患者及其診治人員有關(guān)低血糖的情況(例如，從糖尿病診治基本

情況中選擇的問題)(34)和無癥狀低血糖(35)。還可以使用經(jīng)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)

算器(例如，Kaiser低血糖模型)對(duì)老年患者的未來低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層

(36)。降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要步驟是確定患者是否跳餐/漏餐或無意中

重復(fù)使用藥物。可能需要調(diào)整血糖目標(biāo)和藥物治療方案，以盡量減少低血

糖事件的發(fā)生(2)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察結(jié)果支持該建議，如ACCORD

研究(控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)/theActiontoControl

CardiovascularRiskinDiabetes)和VADT試驗(yàn)(和退伍軍人事務(wù)部糖

尿病試驗(yàn)/theVeteransAffairsDiabetesTrial),這些研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)

治療相比，針對(duì)A1C<6.0%且采用復(fù)雜藥物方案的強(qiáng)化治療方案顯著增

加了需要援助的低血糖風(fēng)險(xiǎn)(37,38)。然而，這些強(qiáng)化治療方案廣泛使用胰

島素，還少使用胰高血糖素樣肽1(GLP?1)受體激動(dòng)劑，且試驗(yàn)先于鈉-葡萄

糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2(SGLT2)抑制劑上市。

對(duì)于老年1型糖尿病患者，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(continuousglucose

monitoring,CGM)可能是預(yù)測(cè)和降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的另一種方法(39)。在

WISDM(老年糖尿病患者無線創(chuàng)新/theWirelessInnovationinSeniors

withDiabetesMellitus)試驗(yàn)中，60歲以上的1型糖尿病患者被隨機(jī)分

酉己至IICGM或標(biāo)準(zhǔn)血糖監(jiān)測(cè)。在6個(gè)月的時(shí)間里，與標(biāo)準(zhǔn)血糖監(jiān)測(cè)相比，

CGM的使用可使低血糖(葡萄糖水平<70mg/dL)時(shí)間小幅但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義的減少(調(diào)整后的治療差異-1.9%［-27min/天］;95%Q-2.8%至

-1.1%卜40至16min/天］;P<0.001)(40,41)e在次要結(jié)局中,CGM降

低了血糖變異性反映在70-180mg/dL之間的時(shí)間增加8%(95%CI6.0-

11.5)o雖然目前針對(duì)老年人的證據(jù)基礎(chǔ)主要是1型糖尿病，但證明CGM

對(duì)使用胰島素的2型糖尿病患者的臨床獲益的證據(jù)正在增加(42)。這些試

驗(yàn)和其他短期試驗(yàn)結(jié)果，得到DCCT/EDIC(糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)/糖

尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué))研究的觀察數(shù)據(jù)的支持，該研究表明，在長(zhǎng)期

1型糖尿病老年人(平均年齡58歲)中,常規(guī)CGM和胰島素泵使用與更少

的低血糖事件和較小的高血糖波動(dòng)以及更低的A1C水平有關(guān)(43)。雖然目

前針對(duì)老年人的證據(jù)基礎(chǔ)主要是1型糖尿病，但證明CGM對(duì)使用胰島素

的2型糖尿病患者的臨床獲益的證據(jù)正在增加(44)(參見第7章〃糖尿病技

術(shù)DIAMOND(糖尿病患者每日多次注射和連續(xù)血糖監(jiān)測(cè))研究表明，

在使用每日多次注射的260歲的1型或2型糖尿病型患者中，CGM可改

善A1C并與血糖變異性降低有關(guān)(45)。CGM可能發(fā)揮越來越大作用的另

一類人群是身體或認(rèn)知受限的老年人，他們需要代理來監(jiān)測(cè)血糖。

能夠通過藍(lán)牙與胰島素泵通信的精確CGM設(shè)備的出現(xiàn)，推動(dòng)針對(duì)泵的先

進(jìn)胰島素輸送算法的開發(fā)。這些算法分為兩類：

預(yù)測(cè)低葡萄糖暫停算法，在低血糖事件即將發(fā)生時(shí)自動(dòng)關(guān)閉胰島素輸送；

混合閉環(huán)算法，根據(jù)CGM的反饋?zhàn)詣?dòng)調(diào)整胰島素輸注速率，將葡萄糖水

平保持在目標(biāo)范圍內(nèi)。

研究顯示，先進(jìn)的胰島素輸送設(shè)備可改善1型糖尿病兒童和成人的血糖結(jié)

果。這些設(shè)備的大多數(shù)試驗(yàn)包括廣泛的1型糖尿病患者，但老年人相對(duì)較

少。最近，兩項(xiàng)針對(duì)老年人的小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)發(fā)表。針對(duì)30例老

年（平均年齡67歲）1型糖尿病患者的老年閉環(huán)（ORACL/OlderAdult

ClosedLoop）試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與傳感器增強(qiáng)泵治療相比，混合閉環(huán)胰島素輸送

策略在范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）方面有顯著改善（46）。此外，他們發(fā)現(xiàn)混合閉環(huán)

策略的低血糖發(fā)生率小幅但顯著下降。Boughton等人（47）報(bào)告在37例

老年人（260歲）中進(jìn)行的開放標(biāo)簽、交叉設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，其中將混

合閉環(huán)高級(jí)胰島素輸送系統(tǒng)的16周治療與傳感器增強(qiáng)泵治療進(jìn)行了比較。

他們發(fā)現(xiàn)，混合閉環(huán)胰島素輸送改善葡萄糖在范圍內(nèi)的時(shí)間比例，這在很

大程度上是由于高血糖的減少。與ORACL研究相反，未觀察到低血糖的

顯著差異。兩項(xiàng)研究均納入了血糖管理相對(duì)較好（平均A1C約7.4%）的老

年人，且均采用了交叉設(shè)計(jì)，將混合閉環(huán)胰島素輸送與傳感器增強(qiáng)泵治療

進(jìn)行比較。這些試驗(yàn)提供了第一批證據(jù)，證明長(zhǎng)期1型糖尿病的老年人可

以成功使用先進(jìn)的胰島素輸送技術(shù)來改善血糖結(jié)果，正如在年輕人群中所

見。應(yīng)定期重新評(píng)估此類技術(shù)的使用情況，因?yàn)閷?duì)于認(rèn)知或功能狀態(tài)下降

的患者而言，負(fù)擔(dān)可能超過獲益。

三、老年糖尿病的治療目標(biāo)

推薦

13.8在其他方面健康、少有共存慢性疾病、認(rèn)知功能和功能狀態(tài)完整的

老年人應(yīng)具有較低的血糖目標(biāo)（如A1C低于7.0-7.5%[53-58mmol/mol]）,

而有多種共存慢性病、認(rèn)知障礙或功能依賴的老年人應(yīng)具有寬松的血糖目

標(biāo)（如A1C低于8.0%[64mmol/mol]）oC

13.9作為個(gè)體化診治的一部分，某些老年人的血糖目標(biāo)可能會(huì)合理放寬,

但應(yīng)避免所有患者出現(xiàn)導(dǎo)致急性高血糖并發(fā)癥癥狀或風(fēng)險(xiǎn)的高血糖。C

13.10老年糖尿病并發(fā)癥的篩查應(yīng)個(gè)體化。應(yīng)特別注意可能導(dǎo)致功能損害

的并發(fā)癥。C

13.11在大多數(shù)老年人中，高血壓的治療需要達(dá)到個(gè)體化的目標(biāo)水平。C

13.12其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的治療應(yīng)在考慮受益時(shí)限的情況下針對(duì)老年

人進(jìn)行個(gè)體化。降脂治療和阿司匹林治療可使預(yù)期壽命至少等于一級(jí)預(yù)防

或二級(jí)干預(yù)試驗(yàn)時(shí)間范圍的患者受益。E

老年糖尿病患者的臨床、認(rèn)知和功能異質(zhì)性使其診治復(fù)雜化。一些老年人

可能在數(shù)年前就已經(jīng)發(fā)展成糖尿病并且具有顯著的并發(fā)癥，另一些是新診

斷的并且可能具有數(shù)年未診斷的糖尿病以及由此產(chǎn)生的并發(fā)癥，還有一些

老年人可能具有真正的新近發(fā)病的疾病，具有很少或沒有并發(fā)癥(48),-

些老年糖尿病患者還有其他潛在的慢性疾病、大量與糖尿病相關(guān)的合并癥、

認(rèn)知或身體功能受限或虛弱(49,50)。其他老年糖尿病患者幾乎沒有合并癥，

而且很活躍。預(yù)期壽命變化很大，但通常比臨床醫(yī)生意識(shí)到的要長(zhǎng)。有多

種預(yù)測(cè)老年人預(yù)期壽命的工具(51),包括專門為患有糖尿病的老年人設(shè)計(jì)

的工具(52)。老年患者對(duì)血糖控制的強(qiáng)度和模式的偏好也不同(53)。診治

老年糖尿病患者的醫(yī)務(wù)人員在設(shè)定治療目標(biāo)并確定其優(yōu)先級(jí)時(shí)必須考慮

這種異質(zhì)性（9,10）（表13.1）。此外，應(yīng)在治療開始時(shí)評(píng)估老年糖尿病患者

的疾病治療和自我管理知識(shí)、健康素養(yǎng)和數(shù)學(xué)素養(yǎng)（算術(shù)）。確定個(gè)體化血

糖目標(biāo)時(shí)要考慮的患者和疾病相關(guān)因素見圖6.2。

這代表了一個(gè)共識(shí)框架，用于考慮確定老年糖尿病患者的血糖、血壓和血

脂異常的治療目標(biāo)?；颊咛卣黝悇e是一般概念。并非每個(gè)患者都明顯歸類

于特定類別。對(duì)患者和照護(hù)者具體情況的考慮是治療個(gè)體化的重要方面。

此外，患者的健康狀況和意愿可能會(huì)隨著時(shí)間而改變。ALD,日常生活活

動(dòng)；LTC,長(zhǎng)期護(hù)理。

收口果沒有復(fù)發(fā)或嚴(yán)重的低血糖或不適當(dāng)?shù)闹委熦?fù)擔(dān),可以為個(gè)體設(shè)定較低

的A1C目標(biāo)。

*共存的慢性疾病是嚴(yán)重到需要藥物或生活方式管理的病癥，可能包括關(guān)

節(jié)炎、癌癥、充血性心力衰竭、抑郁癥、肺氣腫、跌侄人高血壓、尿失禁、

3期或更嚴(yán)重的慢性腎病、心肌梗塞和中風(fēng)。“多重〃意味著至少三種，但

許多患者可能有五種或更多（66）。

**存在單一終末期慢性疾病，如3-4期充血性心力衰竭或氧依賴性肺病、

需要透析的慢性腎病或未控制的轉(zhuǎn)移性癌癥，可能導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀或功能狀

態(tài)受損并顯著降低預(yù)期壽命。

改編自Kirkman等⑶。

A1C被用作所有糖尿病患者血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物，但在有影響紅細(xì)

胞更新的疾病患者中可能有局限性（參見第2章〃糖尿病的分類和診斷”獲

取有關(guān)A1C限制的更多詳細(xì)信息）（54）。許多與紅細(xì)胞更新增加相關(guān)的疾

病，如血液透析、近期失血或輸血或促紅細(xì)胞生成素治療，常見于老年人，

可錯(cuò)誤地增加或減少A1C。在這些情況下，血漿血糖和指血血糖應(yīng)用于目

標(biāo)設(shè)置（表13.1）。

功能狀態(tài)良好且無并發(fā)癥的老年人

很少有針對(duì)老年人的長(zhǎng)期研究證明強(qiáng)化血糖、血壓和血脂控制的獲益。可

以預(yù)期壽命足夠長(zhǎng)以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期強(qiáng)化糖尿病管理的獲益的患者、具有良好的

認(rèn)知和身體功能的患者，以及選擇通過共享決策來這樣做的患者，可以使

用與針對(duì)患有糖尿病的較年輕成人的治療干預(yù)和目標(biāo)類似的治療干預(yù)和

目標(biāo)來進(jìn)行治療（表13.1）。

與所有糖尿病患者一樣，糖尿病自我管理教育和持續(xù)的糖尿病自我管理支

持是老年人及其護(hù)理人員糖尿病診治的重要組成部分。當(dāng)治療方案發(fā)生變

化或個(gè)體的功能能力減弱時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估自我管理知識(shí)和技能。此外，執(zhí)

行糖尿病自我診治行為的能力下降或受損可指示患者需要轉(zhuǎn)診以使用年

齡標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具進(jìn)行認(rèn)知和身體功能評(píng)估，以及幫助建立糖尿病診治的

支持結(jié)構(gòu)（3,30）。

伴并發(fā)癥和功能減退患者

對(duì)于患有晚期糖尿病并發(fā)癥、危及生命的合芽癥或嚴(yán)重認(rèn)知或功能障礙的

患者，合理的做法是設(shè)定較低強(qiáng)度的血糖目標(biāo)（表13.1）。圖6.2中列出個(gè)

體化血糖目標(biāo)時(shí)要考慮的因素。根據(jù)競(jìng)爭(zhēng)性死亡率和獲益時(shí)間的概念

（competingmortalityandtimetobenefit）,這些患者從降低微血管

并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中獲益的可能性較小（55）。此外，這些患者更可能遭受治療藥

物的嚴(yán)重不良作用,例如低血糖癥(56)。然而，糖尿病控制不佳的患者可

能會(huì)出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，包括脫水、傷口愈合不良和高血糖高滲性昏

迷。血糖生成目標(biāo)至少應(yīng)避免這些后果。

表13.1為識(shí)別復(fù)雜和非常復(fù)雜的患者提供了總體指導(dǎo)，但在老年患者分

類方面尚未達(dá)成全球共識(shí)。正在進(jìn)行的基于共病疾病的老年糖尿病患者分

類的經(jīng)驗(yàn)性研究，一再發(fā)現(xiàn)三大類患者:健康類、老年類和心血管類(9,57)。

老年組的肥胖、高血壓、關(guān)節(jié)炎和尿失禁患病率最高，心血管組的心肌梗

死、心力衰竭和中風(fēng)患病率最高。與健康類相比，心血管類的虛弱和后續(xù)

死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。需要進(jìn)行額外的研究來開發(fā)重復(fù)性好的分類方案，以區(qū)分

疾病的自然史以及對(duì)血糖控制和特定降糖藥物的不同反應(yīng)(58)。

生命末期的弱勢(shì)患者

對(duì)于接受姑息治療和臨終關(guān)懷的患者，重點(diǎn)應(yīng)是避免低血糖和有癥狀的高

血糖，同時(shí)減少血糖管理的負(fù)擔(dān)。因此，隨著器官衰竭的發(fā)展，必須對(duì)幾

種藥物降低強(qiáng)度或停用。對(duì)于臨終患者，2型糖尿病的大部分藥劑可能被

移除(59)。然而，在這種情況下，對(duì)于1型糖尿病的管理沒有共識(shí)(60)。

更多信息請(qǐng)參見下文'臨終關(guān)懷〃一節(jié)。

血糖管理以外

盡管高血糖控制在老年糖尿病患者中可能很重要，但更大程度地降低并發(fā)

癥發(fā)生和死亡率可能是由于臨床上注重全面的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整。來自

臨床試驗(yàn)的強(qiáng)有力證據(jù)表明治療老年人高血壓的價(jià)值(61,62),其中高血壓

的治療達(dá)到在大多數(shù)中指示的個(gè)體化目標(biāo)水平。降脂治療和阿司匹林治療

的證據(jù)較少，但這些干預(yù)措施在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防方面的獲益可能適用于預(yù)

期壽命等于或超過臨床試驗(yàn)時(shí)限的老年人(63)。就他汀類藥物而言，臨床

試驗(yàn)的隨訪時(shí)間為2-6年。雖然試驗(yàn)的時(shí)間框架可用于告知治療決策，但

更具體的概念是受益于治療的時(shí)間。對(duì)于他汀類藥物，對(duì)前面提到的試驗(yàn)

的薈萃分析顯示獲益時(shí)間為2.5年(64)。

四、老年糖尿病生活方式管理

推薦

13.13推薦老年人優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)攝入；應(yīng)鼓勵(lì)所有能安全從事此類活

動(dòng)的老年人進(jìn)行定期鍛煉，包括有氧活動(dòng)、負(fù)重鍛煉和/或阻力訓(xùn)練。B

13.14對(duì)于2型糖尿病、超重/肥胖且有安全運(yùn)動(dòng)能力的老年人，應(yīng)考慮

以飲食改變、體力活動(dòng)和適度減重(例如5-7%)為重點(diǎn)的強(qiáng)化生活方式干預(yù),

因?yàn)槠鋵?duì)生活質(zhì)量、活動(dòng)能力和身體功能以及心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素控制有獲

益。A

老年人的生活方式管理應(yīng)根據(jù)虛弱狀況進(jìn)行定制。老齡人群中的糖尿病與

肌力下降、肌肉質(zhì)量差和肌肉質(zhì)量加速喪失有關(guān)，可導(dǎo)致少肌癥和/或骨量

減少(65,66)。糖尿病也被認(rèn)為是導(dǎo)致虛弱的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。虛弱的特征是

身體功能表現(xiàn)下降,由于生理脆弱性和功能性或心理社會(huì)性應(yīng)激因素，健

康不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。營(yíng)養(yǎng)攝入不足，特別是蛋白質(zhì)攝入不足，會(huì)增加老

年人肌肉減少和虛弱風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病虛弱管理包括通過充足的蛋白質(zhì)攝入提

供最佳營(yíng)養(yǎng)，以及包括有氧、負(fù)重和阻力訓(xùn)練在內(nèi)的鍛煉計(jì)劃。在身體虛

弱的老年人中開展結(jié)構(gòu)化鍛煉計(jì)劃(如〃老年人生活方式干預(yù)和獨(dú)立性［the

LifestyleInterventionsandIndependenceforElders,LIFE］研究。的

好處包括減少久坐時(shí)間、預(yù)防行動(dòng)不便和減少虛弱(67,68)。這些計(jì)劃的目

標(biāo)不是減重,而是提高功能狀態(tài)。

對(duì)于2型糖尿病患者、超重或肥胖的非衰弱老年人，旨在減重的強(qiáng)化生活

方式干預(yù)對(duì)多種結(jié)局均有益。LookAHEAD(糖尿病健康行動(dòng)/Actionfor

HealthinDiabetes)試驗(yàn)在第8章〃預(yù)防和治療2型糖尿病的肥胖和體重

管理〃中有所描述。LookAHEAD特別排除了功能狀態(tài)較低者。它招募

45-74歲患者，并要求他們能夠進(jìn)行最大運(yùn)動(dòng)測(cè)試(69,70)。雖然Look

forward試驗(yàn)未達(dá)到降低心血管事件的主要結(jié)局，但強(qiáng)化生活方式干預(yù)具

有多種臨床獲益，對(duì)老年人的生活質(zhì)量很重要。受益包括體重減輕、身體

素質(zhì)提高、HDL膽固醇增加、收縮壓降低、A1C水平降低、腰圍減小以

及藥物需求減少(71)。此外,包括在第1年至少減輕10%基線體重的參與

者在內(nèi)的幾個(gè)分組的心血管結(jié)局有所改善(72)。隨著抗高血壓藥物、他汀

類藥物和胰島素的使用減少，風(fēng)險(xiǎn)因素控制得到改善(73)。在按年齡分層

的分析中，試驗(yàn)中的老年患者(60歲至70歲出頭)與年輕患者相比獲益相

似(74,75)。此外，生活方式干預(yù)對(duì)與衰老相關(guān)的結(jié)果有好處，如減少多病

性,改善身體功能和生活質(zhì)量(76-79)。

五、老年糖尿病的藥物治療

推薦

13.15在低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的2型糖尿病老年患者中，首選低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的

藥物類別。B

13.16糖尿病的過度治療在老年人中很常見，應(yīng)避免。B

13.17如果可以在個(gè)體化A1C目標(biāo)內(nèi)實(shí)現(xiàn),則建議對(duì)復(fù)雜方案進(jìn)行去強(qiáng)

化（或簡(jiǎn)化），以降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。B

13.18如果能夠在個(gè)體化A1C目標(biāo)內(nèi)實(shí)現(xiàn)，推薦簡(jiǎn)化復(fù)雜的治療計(jì)劃（尤

其是胰島素），以降低低血糖和多藥治療的風(fēng)險(xiǎn)，及降低疾病負(fù)擔(dān)。B

13.19在制定治療計(jì)劃時(shí)，考慮診治費(fèi)用和俁險(xiǎn)承保范圍規(guī)則，以降低與

費(fèi)用相關(guān)的不依從風(fēng)險(xiǎn)。B

在處方和監(jiān)測(cè)老年人的藥物治療時(shí)需要特別小心（80）。

ACEi,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ACR,白蛋白與肌酊之比；ARB,血管

緊張素受體阻滯劑；ASCVD,動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；CGM，連續(xù)血

糖監(jiān)測(cè)；CKD，慢性腎臟疾病;CVZ心血管疾?。籆VD,心血管疾病;CVOT,

心血管結(jié)果試驗(yàn)；DPP-4i,二肽基肽酶4抑制劑；eGFR,腎小球?yàn)V過率

估計(jì)值3LP-1RA胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑；HF心力衰竭；HFPEF,

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；HFrEF,射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HHF,因

心力衰竭住院；MACE,重大心血管不良事件；MI,心肌梗塞；SDOH,

健康的社會(huì)決定因素；SGLT2i,鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑；T2D,2

型糖尿?。籘ZD，嗥嚶烷二酮。

CV,心血管疾病:CVOT,心血管結(jié)果試驗(yàn);DKA,糖尿病酮癥酸中毒；

DKD,糖尿病腎病；DPP-4,二肽基肽酶4;eGFR，腎小球?yàn)V過率估計(jì)

值；FDA,美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局；GI,胃腸道；GIP肩抑制多肽;GLP-1

RA,胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑；HF,心力衰竭；NASH,非酒精性

脂肪性肝炎；MACE,重大心血管不良事件；SGLT2,鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體

2；SQ,皮下；T2DM,2型糖尿病糖尿病。

*有關(guān)藥物特定給藥推薦，請(qǐng)參閱制造商的處方信息。

費(fèi)用可能是一個(gè)重要的考慮因素，特別是因?yàn)槔夏耆送褂枚喾N藥物，

靠固定收入生活(81)。因此，在制定治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮診治費(fèi)用和保險(xiǎn)承

保范圍規(guī)則，以降低與費(fèi)用相關(guān)的不依從風(fēng)險(xiǎn)(82,83)。美國(guó)非胰島素降糖

藥物和胰島素的每月費(fèi)用中位數(shù)分別見表9.3和表9.4。重要的是,要使

治療方案的復(fù)雜性與老年患者的自我管理能力及其可用的社會(huì)和醫(yī)療支

持相匹配。許多老年糖尿病患者在發(fā)展出可能損害其安全遵循其方案的能

力的疾病時(shí)，難以維持其先前遵循的(可能持續(xù)數(shù)十年)頻繁血糖監(jiān)測(cè)和胰

島素注射方案。應(yīng)建立個(gè)體化血糖目標(biāo)(圖6.2),并根據(jù)共存的慢性病、認(rèn)

知功能和功能狀態(tài)進(jìn)行定期調(diào)整(2)。在復(fù)雜或非常復(fù)雜疾病的老年人中，

使用包括胰島素和磺腺類藥物在內(nèi)的方案進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制已被確定為

過度治療，并發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)踐中非常常見(84-88)。最終，確定患者是否

被視為過度治療需要引出患者對(duì)當(dāng)前藥物負(fù)擔(dān)的看法和治療偏好。對(duì)于尋

求簡(jiǎn)化糖尿病治療方案的患者，在使用非胰島素降糖藥物的患者中，只要

維持個(gè)體化血糖目標(biāo)，就可以通過降低劑量或停用某些藥物來實(shí)現(xiàn)方案的

去強(qiáng)化(89)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的胰島素方案的復(fù)雜性超出其自我管理能力時(shí)，

降低胰島素劑量可能是不夠的(90)。簡(jiǎn)化胰島素方案以匹配個(gè)體的自我管

理能力及其在這些情況下的可用社會(huì)和醫(yī)療支持，已被證明可減少低血糖

和疾病相關(guān)的痛苦而不惡化血糖控制(91-94)。圖13.1描繪了可用于簡(jiǎn)化

胰島素方案的流程(93)?，F(xiàn)在有多項(xiàng)研究評(píng)估糖尿病和高血壓患者的去強(qiáng)

化方案，表明去強(qiáng)化是安全的，可能對(duì)老年人有益(89)。表13.2提供了去

強(qiáng)化和/或胰島素方案簡(jiǎn)化可能適用于老年人的情況的示例和基本原理。

eGFR,腎小球?yàn)V過率估計(jì)值。

*基礎(chǔ)胰島素:甘精胰島素U-100和5300、地特胰島素、degludec和人

NPHO

**參閱表13.1。

￥餐時(shí)胰島素：短效(常規(guī)人胰島素)或速效(賴脯胰島素、門冬胰島素

和谷賴胰島素X

§預(yù)混胰島素：70/30,75/25和50/50產(chǎn)品。

Munshi等(93)。

治療方案簡(jiǎn)化是指改變策略以降低藥物治療方案的復(fù)雜性，例如，更少的

給藥時(shí)間、更少的手指針刺數(shù)、減少計(jì)算的需要(例如滑動(dòng)式胰島素計(jì)算

或胰島素■碳水化合物比率計(jì)算)。去強(qiáng)化/減藥

(Deintensification/deprescribing)是指減少治療的給藥劑量或頻率或

完全停止治療。

ALD,日常生活活動(dòng)；LTC,長(zhǎng)期護(hù)理。

二甲雙肌

二甲雙肌是老年2型糖尿病患者的一線藥物。最近的研究表明，它可安全

地用于腎小球?yàn)V過率估計(jì)值N30mL/min/1.73m2的患者(95)。但是，在

晚期腎功能不全患者中禁用，在肝功能損害或心力衰竭患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，

因?yàn)槿樗嵝运嶂卸镜娘L(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前、住院期間以及急性疾病可能損害腎

功能或肝功能時(shí),可暫時(shí)停用二甲雙胭。此外，二甲雙胭可引起胃腸道副

作用和食欲下降，這對(duì)一些老年人來說是個(gè)問題。對(duì)于出現(xiàn)持續(xù)性胃場(chǎng)道

副作用的患者，可能需要減少或停用二甲雙服。對(duì)于長(zhǎng)期使用二甲雙弧的

患者，應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)維生素B12缺乏(96)。

嘎聯(lián)二酮類

如果使用睡嚶烷二酮類藥物，則應(yīng)非常謹(jǐn)慎地用于接受胰島素治療的患者

以及患有心力衰竭、骨質(zhì)疏松、跌倒或骨折和/或黃斑水腫或有此風(fēng)險(xiǎn)的患

者(97,98)。聯(lián)合治療中較低劑量的嚷嚶烷二酮可減輕這些副作用。

胰島素促分泌素

磺眼類藥物和其他胰島素促分泌素與低血糖有關(guān)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。如果使用，

優(yōu)選作用時(shí)間較短的磺眼類藥物，如格列口比嗪或格列美版。格列本版是一

種長(zhǎng)效磺酰眼類藥物，應(yīng)避免用于老年人(99)。

基于腸促胰素的治療

口服二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑副作用小，低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低,但其費(fèi)用

可能是部分老年患者的一個(gè)障礙。DPP-4抑制劑不會(huì)降低或增加主要不良

心血管結(jié)局(100)。在該藥物類別的所有試驗(yàn)中，似乎沒有按年齡組進(jìn)行的

相互作用(101-103)。解釋該藥物類別和其他心血管結(jié)局試驗(yàn)的年齡分層

分析的一個(gè)挑戰(zhàn)是，盡管這些分析大多是預(yù)先確定的，但它們并不能檢測(cè)

出差異。

GLP-1受體激動(dòng)劑已在已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的患

者和具有較高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者中顯示出心血管獲益，更新的試驗(yàn)正在

擴(kuò)大對(duì)其在其他人群中的獲益的理解(100)。參見第9章〃血糖治療的藥物

學(xué)途徑〃，以及第10章〃心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理〃，以獲得關(guān)于此類特定適

應(yīng)癥的更廣泛討論。在一項(xiàng)對(duì)GLP-1受體激動(dòng)劑試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧和薈萃分

析中，已發(fā)現(xiàn)這些藥物可在相同程度上降低65歲以上和65歲以下患者的

主要不良心血管事件、心血管死亡、中風(fēng)和心肌梗死(104)。盡管針對(duì)老年

患者的此類證據(jù)不斷增加，但對(duì)于老年患者而言，仍有許多實(shí)際問題需要

考慮。這些藥物為注射劑(口服semaglutide除外)(105),其需要視覺、

運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知技能用于適當(dāng)?shù)慕o藥。每周給藥一次的藥劑可以減輕給藥負(fù)擔(dān)。

GLP-1受體激動(dòng)劑也可能與惡心、嘔吐和腹瀉有關(guān)?？紤]到這類藥物的胃

腸道副作用，GLP-1受體激動(dòng)劑可能不是不明原因體重減輕的老年患者的

首選藥物。

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑

SGLT2抑制劑口服給藥,可能對(duì)老年糖尿病患者方便。在確診為ASCVD

的患者中，這些藥物已顯示出對(duì)心血管的獲益(100)。此研究還發(fā)現(xiàn)，這類

藥物對(duì)心力衰竭患者有益，可減緩慢性腎病的進(jìn)展。參見第9章'血糖治

療的藥物途徑〃，以及第10章〃心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理〃，以了解有關(guān)此類

藥物適應(yīng)癥的更廣泛討論。對(duì)這一類藥物試驗(yàn)的分層分析表明，老年患者

的獲益與青年患者相似或更大(106-108)。雖然對(duì)該類藥物臨床獲益的認(rèn)

識(shí)正在發(fā)展，但容量衰竭、尿路感染和尿失禁惡化等副作用在老年患者中

可能更常見。

胰島素治療

使用胰島素治療要求患者或其診治人員具有良好的視覺、運(yùn)動(dòng)技能和認(rèn)知

能力。胰島素治療依賴于老年患者自己或在診治人員的幫助下使用胰島素

的能力。應(yīng)滴定胰島素劑量，以滿足個(gè)體化血糖目標(biāo)并避免低血糖。

每日一次基礎(chǔ)胰島素注射治療的副作用最小，對(duì)許多老年患者而言可能是

一種合理的選擇(109)。在Medicare人群中，當(dāng)選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí),發(fā)現(xiàn)

長(zhǎng)效胰島素類似物與NPH胰島素相比低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低。對(duì)于患有晚期糖

尿病并發(fā)癥、限制生命的共存慢性病或功能狀態(tài)受限的老年患者來說，每

日多次注射胰島素可能過于復(fù)雜。圖13.1提供了一種簡(jiǎn)化胰島素方案的

潛在方法。

其他需要考慮的因素

應(yīng)評(píng)估老年糖尿病患者及其診治人員的需求，以構(gòu)建量身定制的診治計(jì)劃。

社會(huì)功能受損可能會(huì)降低這些患者的生活質(zhì)量，并增加功能依賴的風(fēng)險(xiǎn)(7)。

必須考慮患者的生活狀況，因?yàn)樗赡軙?huì)影響糖尿病管理和支持需求.在

糖尿病管理討論和共享決策中，應(yīng)包括為老年糖尿病患者提供工具性或情

感支持的社會(huì)和工具性支持網(wǎng)絡(luò)(如成年兒童、看護(hù)人)。

當(dāng)需要過渡到急性診治和長(zhǎng)期診治(LTC)時(shí)，對(duì)老年人持續(xù)支持的需求會(huì)更

大。不幸的是，這些轉(zhuǎn)變可導(dǎo)致診治目標(biāo)的不連續(xù)性、給藥錯(cuò)誤以及飲食

和活動(dòng)的改變(110)。生活在輔助生活設(shè)施中的老年人可能無法獲得自行使

用藥物的支持，而生活在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(社區(qū)生活中心)中的老年人可能完全依

賴診治計(jì)劃和診治支持。接受姑息治療(有或沒有臨終關(guān)懷)的患者可能需

要一種強(qiáng)調(diào)舒適和癥狀管理，而不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的代謝和血壓控制的方法°

六、老年1型糖尿病的特殊考慮事項(xiàng)

部分由于現(xiàn)代糖尿病管理的成功，1型糖尿病患者的壽命更長(zhǎng)，并且這些

患者超過65歲的人口正在增長(zhǎng)(1113)。本節(jié)中關(guān)于全面老年評(píng)估以及

目標(biāo)和治療個(gè)體化許多建議直接適用于1型糖尿病老年人；然而，該群體

具有獨(dú)特的挑戰(zhàn)性，需要不同的治療考慮(114)。與2型糖尿病患者不同,

胰島素是1型糖尿病患者必不可少的維持生命治療。為了避免糖尿病酮癥

酸中毒，患有1型糖尿病的老年人需要某種形式的基礎(chǔ)胰島素，即使他們

無法進(jìn)食。胰島素可通過胰島素泵或注射輸送。CGM經(jīng)Medicare批準(zhǔn)

使用，可在改善A1C、降低血糖波動(dòng)性和降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮重要作

用(45)(參見第7章〃糖尿病技術(shù),對(duì)于老年1型糖尿病患者，隨著并發(fā)

癥、認(rèn)知障礙和功能障礙的出現(xiàn)，胰島素的給藥可能變得更加困難。這增

加了診治人員在這些患者生活中的重要性。許多老年1型糖尿病患者需要

在LTC環(huán)境(即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和專業(yè)診治機(jī)構(gòu))中接受治療，不幸的是，這些患

者可能會(huì)遇到不太幡胰島素泵或CGM的工作人員。一些員工可能不太

了解1型和2型糖尿病之間的區(qū)別。在這些情況下，患者或患者家屬可能

比工作人員或醫(yī)務(wù)人員更熟悉他們的糖尿病管理計(jì)劃。建議在康復(fù)和LTC

環(huán)境中對(duì)相關(guān)支持人員和提供方進(jìn)行有關(guān)胰島素給藥和泵及CGM使用的

教育，作為一般糖尿病教育的一部分(參見推薦13.20和13.21)。

七、在專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)和

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(NursingHome)治療

推薦

13.20考慮對(duì)長(zhǎng)期診治(long-termcare,LTC)和康復(fù)機(jī)構(gòu)的工作人員

進(jìn)行糖尿病教育,以改善老年糖尿病患者的管理。E

13.21需要對(duì)長(zhǎng)期診治機(jī)構(gòu)中的糖尿病患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以確定個(gè)體化

血糖目標(biāo)，并根據(jù)其臨床和功能狀態(tài)選擇合適的降糖藥物。E

13.22考慮使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)評(píng)估接受磺麻類藥物或胰島素治療的老年

人發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。E

LTC環(huán)境下的糖尿病管理具有獨(dú)特性。醫(yī)療保健的個(gè)體化對(duì)所有患者都很

重要；但是，需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及LTC工作人員和診治人員進(jìn)行實(shí)際指導(dǎo)

(115)。培訓(xùn)應(yīng)包括糖尿病檢測(cè)和機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)估。LTC機(jī)構(gòu)應(yīng)制定自己的低

血糖預(yù)防和管理政策和程序。隨著人口壽命的延長(zhǎng)，LTC中糖尿病及其并

發(fā)癥患者的診治是T值得進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

資源

LTC機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)接受適當(dāng)?shù)奶悄虿〗逃?，以改善老年糖尿病患者?/p>

管理。對(duì)每個(gè)患者的治療都應(yīng)個(gè)體化。特殊管理考慮事項(xiàng)包括需要避免低

血糖和高血糖并發(fā)癥(2,116)。更多信息，請(qǐng)參見ADA立場(chǎng)聲明〃長(zhǎng)期診治

和專業(yè)診治機(jī)構(gòu)中的糖尿病管理〃(115)。

營(yíng)養(yǎng)考慮

居住在LTC機(jī)構(gòu)的老年人可能有不規(guī)律和不可預(yù)測(cè)的膳食消耗、營(yíng)養(yǎng)不良、

厭食和吞咽障礙。此外，治療性飲食可能會(huì)無意中導(dǎo)致食物攝入減少，并

導(dǎo)致無意中的體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)患者的文化、喜好和個(gè)人目標(biāo)定

制的飲食可提高生活質(zhì)量、對(duì)膳食的滿意度和營(yíng)養(yǎng)狀況(117)。餐后給予胰

島素可能有所幫助，以確保劑量與患者餐中消耗的碳水化合物量相適應(yīng)。

低血糖癥

LTC糖尿病老年人尤其容易發(fā)生低血糖。它們具有不成比例的高數(shù)量臨床

并發(fā)癥和合并癥，可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn):認(rèn)知和腎功能受損、激素調(diào)節(jié)和反調(diào)

節(jié)減慢、水化不足、食欲和營(yíng)養(yǎng)攝入變化、多藥治療和腸道吸收減慢(118)。

在LTC