老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）1

起止時(shí)間：2019年1月26日至2019年2月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字?？筛巾摚?

便秘的治療便秘是一種常見病,

極大地影響著人的生活質(zhì)量。在病因研究方面,

利用排糞造影、盆底肌電圖測定、肛門直腸壓力測定等技術(shù),

對(duì)出口梗阻性便秘的診斷已趨成熟;

結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)可以反映腸道功能的狀況和水平;

也有通過電鏡、放免等手段初步了解胃腸道激素以及神經(jīng)遞質(zhì)的變化對(duì)排便功能的影響。但在治療手段方面則相對(duì)滯后。運(yùn)用外科手術(shù)的療效不甚滿意,

且老年人難以接受。鐘師以我院自制的脾約麻仁丸為主方靈活運(yùn)用取得滿意效果。

脾約麻仁丸是我院

20

世紀(jì)

50

年代自制的方藥,

經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐證實(shí),

其是一種療效顯著、藥性安全的潤腸通便的優(yōu)良藥品。該藥由麻仁、大黃等藥配制而成。若屬實(shí)熱證者加清熱瀉火之山梔、黃連等;

屬氣滯腑氣不通者加厚樸、枳實(shí)、降香等;

屬脾胃虛弱、中氣下陷者加補(bǔ)中益氣湯或十全大補(bǔ)湯;

屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)者則分清緩急對(duì)癥用藥。2

慢性潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎的治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎屬中醫(yī)“

泄瀉”“久痢”范疇,

是以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn),

以結(jié)腸黏膜炎癥及潰瘍?yōu)橹饕±砀淖兊南兰膊　ｇ妿熣J(rèn)為,

臨床常見的慢性潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎患者多病情遷延,

纏綿不愈,

反復(fù)發(fā)作,

采取內(nèi)服與中藥灌腸相結(jié)合可取得滿意的療效。在病變的早期,

病邪以濕、熱、毒為主,

治擬疏泄導(dǎo)滯,

以清熱燥濕解毒、涼血止血法,

藥用黃連、黃柏清熱燥濕,

白芷消腫散結(jié),

地榆、三七涼血止血,

防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)化濕,

雙花、青黛粉清熱涼血解毒,

木香、赤白芍、甘草緩急止痛。在病變的后期或緩解期,

多以扶正溫補(bǔ)脾腎、固澀止血為法,

藥以黃芪為主。黃芪性甘溫升提,

以補(bǔ)氣見長,

可補(bǔ)氣益血,

托毒斂瘡;

佐以白術(shù)、茯苓、扁豆、山藥健脾益氣;

防風(fēng)、紫草抗過敏;

黃芩、黃連、地錦草、地榆炭清熱利濕止血,

清除腸道炎癥。治療上以內(nèi)服與灌腸相結(jié)合。灌腸采用直腸點(diǎn)滴法,

使藥物的作用時(shí)間有效延長,

作用部位更廣泛。在直腸點(diǎn)滴中,

可以加入錫類散、白及粉護(hù)膜,

云南白藥、珠黃散止血。但要注意的是,

灌腸藥的溫度應(yīng)保持在

40℃以下,

一般不要超過

150ml,

滴注的速度不可太快,

保留時(shí)間約

3～4h

為宜。3

手術(shù)前后用藥鐘師指出,

手術(shù)前的主要工作是做好術(shù)前的各項(xiàng)檢查,

仔細(xì)斟酌和擬定手術(shù)方案。手術(shù)時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況,

給予清熱解毒、涼血止血、消腫散結(jié)等術(shù)前用藥,

一般采用我院自制的解毒消腫合劑、消痔止血寧、膽黃潤腸丸等藥物。手術(shù)后以中西醫(yī)結(jié)合治療為原則,

特別要注意局部創(chuàng)面情況。鐘師認(rèn)為,

痔科的術(shù)后換藥與手術(shù)本身同等重要。在術(shù)后的

1～3

天,

創(chuàng)面以炎性滲出為主,

此期換藥的原則是清潔傷口,

去除膿液與異物,

減少細(xì)菌繁殖,

保持創(chuàng)面引流通暢。換藥以生理鹽水、雙氧水清洗為主。中藥九一丹可在此期使用,

尤其是肛門膿腫切開引流的創(chuàng)面及肛瘺術(shù)后

1～2

天內(nèi)。術(shù)后

5～12

天,

創(chuàng)面滲出逐漸減少,

肉芽組織開始填充創(chuàng)面,

上皮細(xì)胞開始修復(fù),

此時(shí)換藥的原則是保護(hù)新鮮的肉芽組織,

以油膏類藥物為主,

我院自制的生肌玉紅膏油紗條正適合此期。術(shù)后

8～21

天,

創(chuàng)面逐漸被肉芽組織填平,

此期換藥的原則是減少創(chuàng)面刺激,

促進(jìn)創(chuàng)面上皮生長,

可運(yùn)用中藥黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地等藥益氣補(bǔ)血以收斂生肌,

內(nèi)服我院自制的黃芪口服液,

外用生肌散等藥。

簽名：年月日指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）1)

術(shù)前向患者詳細(xì)交代病情,

包括手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)預(yù)計(jì)切口的位置及數(shù)量,

較細(xì)致地告訴患者可能出現(xiàn)疼痛的幾個(gè)環(huán)節(jié),

使患者心中有數(shù)。局麻患者術(shù)前口服

1

粒止痛藥,

對(duì)于情緒緊張的患者,

必要時(shí)肌肉注射魯米那

100mg。2)

在手術(shù)操作中盡可能做到仔細(xì)、輕盈,

以減少刺激,

忌粗暴操作,

并隨時(shí)注意患者對(duì)手術(shù)的各種反應(yīng),

及時(shí)給予適當(dāng)?shù)恼Z言安慰或采取藥物措施。3)

術(shù)后詳細(xì)交代體位,

并囑咐家屬采用談話的方式盡可能轉(zhuǎn)移患者的注意力,

消除其緊張情緒,

盡量不用強(qiáng)力止痛藥。必須使用止痛藥物時(shí)先予鎮(zhèn)靜劑,

并配合呼吸方法放松情緒,

以減輕疼痛。同時(shí),

注意術(shù)后的飲食清淡、易消化,

并注意睡眠的質(zhì)量。

簽名：年月日老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）2起止時(shí)間：2019年2月26日至2019年3月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字。可附頁）1、運(yùn)用枯痔釘治療痔瘡枯痔釘療法也是中醫(yī)治療痔瘡的主要外治法。

鐘師認(rèn)為，枯痔釘療法的成敗關(guān)鍵在于插釘操作，若操作不夠妥當(dāng)，不但不能取得應(yīng)有的效果，還會(huì)導(dǎo)致肛門膿腫、大量出血等并發(fā)癥；枯痔釘治療內(nèi)痔時(shí)，有的發(fā)生了壞死脫落，有的發(fā)生了硬化萎縮。術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性大量出血、感染而致膿腫的病例，絕大多數(shù)發(fā)生于壞死脫落的患者。因此，對(duì)插釘操作，應(yīng)該達(dá)到萎縮、不發(fā)生壞死的目的。關(guān)于插釘?shù)牟课?，一般要求將藥釘以痔核的中心為重點(diǎn)，以齒線為下界插入內(nèi)痔部分。鐘師發(fā)現(xiàn)，插枯痔釘后，在釘周

0.3cm

范圍內(nèi)都有炎癥浸潤的表現(xiàn)。因而提出，應(yīng)從齒線以上

0.5cm

處以上插入藥釘，這樣既有效，又能防止疼痛和肛緣水腫的發(fā)生。關(guān)于插釘深度，一般要求將藥釘插入到痔黏膜下層內(nèi)，不得深達(dá)肌層，嚴(yán)禁貫穿腸壁。但在同一原則下，插入深度卻有較大的差異，如福建省中醫(yī)研究所一般以不超過1cm

為度，鐘師認(rèn)為不論任何類型的痔核，凡暴露于肛門外后，由于痔靜脈的回流不暢，痔核體積有一定程度的膨脹增大。在痔核回納肛內(nèi)后，由于血液的回流，痔核體積隨之有一定程度的縮小。因此，插釘深度不能以痔核暴露于肛門外時(shí)的體積為標(biāo)準(zhǔn)，也不能僅以不深達(dá)肌層為限，要根據(jù)痔核脫出及腫脹的狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。以藥釘縱軸與腸壁呈

45

度方向插入，深度控制在

0.5～0.8cm

時(shí)，可以取得較滿意的療效。插釘深度至少距離肌層

0.5cm

左右，才不致誤入肌層，從而避免發(fā)生治療后大出血和感染等并發(fā)癥。關(guān)于藥釘?shù)牟迦腴g距，一般是根據(jù)痔核的大小來規(guī)定，間距多少則無明確認(rèn)識(shí)。鐘師觀察發(fā)現(xiàn)，藥釘插入痔核內(nèi)后，在其周圍

0.3cm

范圍之內(nèi)有炎癥浸潤，在插釘?shù)目籽鄄坑休p度糜爛。如果用

2

根藥釘在同一處插入，其深度在

1cm

左右，則在其周圍

0.3cm

左右的痔組織出現(xiàn)壞死，炎癥浸潤亦隨之?dāng)U大。因而明確提出，以萎縮為目的的插釘法，深插法（以

1.5cm

計(jì)算）的釘間距在

0.5～0.6cm；淺插法（以

1cm

計(jì)算）的釘間距在

0.3～0.4cm。鐘師還提出，應(yīng)用枯痔釘療法時(shí)應(yīng)根據(jù)痔核的具體情況，對(duì)插釘部位、深淺度、稀密度方面進(jìn)行調(diào)整。如痔核下部纖維化明顯而上部未纖維化者，應(yīng)盡可能地將藥釘插在痔核的中部及上半部。由于此類痔核的體積一般較大，在痔核中部可取

0.8cm

的深度，在上半部則要求淺一些，但不少于

0.5cm，這樣可以取得比較理想的效果。2、以結(jié)扎法為主治療混合痔結(jié)扎法又稱系痔法、纏扎法，首載于《五十二病方》，宋《太平圣惠方》有“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺自落”的記載。

鐘師認(rèn)為，結(jié)扎療法的治療原理是用藥線或絲線結(jié)扎痔核或息肉，以阻斷病變組織的血液循環(huán)，使被扎組織因缺血而壞死脫落，創(chuàng)面逐漸愈合。由于以線代刀，使痔組織下豐富的血管得以栓塞，克服了由于黏膜下血管豐富而易出血的缺點(diǎn)。結(jié)扎療法用于體大蒂小、分界清楚的痔核，操作簡便易于掌握，但對(duì)環(huán)狀混合痔若單用結(jié)扎法則難達(dá)滿意的療效。針對(duì)這個(gè)問題，鐘師在應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)的“結(jié)扎”、“割除”手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出了以結(jié)扎療法為主的環(huán)狀混合痔的綜合療法。此法旨在既徹底切除痔核，又保持肛門外觀平整。據(jù)臨床觀察表明，一次治愈率為

100％，療程最短

11

天，最長

23

天。術(shù)后疼痛、發(fā)熱、尿潴留、水腫、出血顯著減少或減輕，無肛門狹窄、黏膜外翻等后遺癥發(fā)生。簽名：年月日

指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）結(jié)扎療法的要點(diǎn)是：（1）自外痔下緣至齒線作

4～6

個(gè)放射狀切口（據(jù)痔核大小），切除剝離部分曲張靜脈叢和增生的結(jié)締組織。對(duì)肛管處盡量僅作切開不作切除，若必須作切除時(shí)，每個(gè)切口間必須保留肛管上皮不少于

0.8cm。這種放射狀縱形多切口、少切除的方法旨在防止術(shù)后肛管疤痕性收縮而造成的環(huán)形狹窄。（2）按分段結(jié)扎法逐一結(jié)扎內(nèi)痔并剪除部分痔核，分別留結(jié)扎線于肛外。（3）除老年性肛管松弛者外，均于截石位

5

點(diǎn)或

7

點(diǎn)切斷內(nèi)括約肌頭，以避免術(shù)后痙攣性疼痛。（4）所留黏膜橋區(qū)注射消痔液

2mL

左右，旨在暢通血流。（5）在外痔部分所留的皮橋下，若仍有明顯隆起的曲張靜脈，就于肛緣線部位作橫形切開，鈍性剝離曲張靜脈，橫向切除肛緣線外的多余皮瓣，并行橫向皮瓣縫合。

簽名：年月日

老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）3起止時(shí)間：2019年3月26日至2019年4月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字。可附頁）肛周疾病多見于痔、肛癰、肛漏、肛門濕疹，臨床常表現(xiàn)為出血、腫脹、疼痛、脫出、皮膚瘙癢，對(duì)患者的生活造成了不小的困擾。**教授是國家級(jí)名老中醫(yī)、全國著名肛腸專家，他從事肛腸疾病的治療與研究已有

60

多年的歷史，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。鐘老就其臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為肛周疾病多為濕熱下注、氣滯血瘀、熱毒蘊(yùn)結(jié)所致，其治則治法可概括為“清熱調(diào)血順氣”，鐘老依此法在臨床的治療中辨證選方，內(nèi)外同治療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。1

病因病機(jī)古往今來，中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為肛周疾病致病因素可分為“氣血虧虛”、“嗜食肥甘”、“起居失宜”、

“風(fēng)濕熱邪”、“氣血瘀滯”等。鐘老結(jié)合其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其病因雖為復(fù)雜，但歸納起來無外乎外因與內(nèi)因兩個(gè)方面。1.

1

外因多為濕熱致病鐘老認(rèn)為，外在原因最常見和最主要的致病熱邪為濕熱之邪。正如《素問·太陰陽明論》曰

“傷于濕者，下先受之”。濕性重濁，性屬陰，易趨下，人體肛周亦屬于陰，同類相求，所以更容易受到傷害。濕熱搏結(jié)，凝于肛門，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣滯血不行，熱勝肉腐，發(fā)為肛癰;

大腸濕熱，氣滯血瘀，加之痔瘡，再感濕熱之邪，熱迫血行，可引起痔核腫脹、疼痛和出血;

濕性粘滯，膠著而難去，淫于肌膚，濕與熱合，生為肛周濕瘍。1.

2

內(nèi)因多為郁怒、偏嗜內(nèi)因多歸于情志及飲食。情志方面，郁怒多易導(dǎo)致肛周疾病。怒火傷肝，肝氣郁滯，久郁化火;

木能克土，脾失條達(dá)，痰濕內(nèi)生，導(dǎo)致氣、火、痰濕郁阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血凝，聚而成塊，發(fā)為痔瘺。在飲食方面，《素問·生氣通天論》有說:“膏粱之變，足生大丁?！笔仁掣嗔环矢剩Я揖频刃晾敝?，以致脾胃功能失調(diào)，氣血不行，阻于魄門，結(jié)而生痔;

內(nèi)生濕熱之邪，下迫肛門，久而化熱，熱勝肉腐，是為肛癰;

肛癰破潰后，膿出不暢，毒出不盡，蘊(yùn)阻于內(nèi)，久而成漏?；蛳忍旆A賦不足，起居失常，飲食失節(jié)，脾胃已傷，內(nèi)生濕熱，邪氣蘊(yùn)久，傷陰耗血，血虛生風(fēng)，皮色灰白，肌膚甲錯(cuò)，發(fā)為肛周濕瘍。2

治則治法2.1

外治重熏洗《醫(yī)學(xué)源流論》所說:“外科之法，最重外治。”

在肛周疾病的治療中，鐘老也提倡內(nèi)外同治，以外治為主。除了常規(guī)的手術(shù)等有損性治療，鐘老一直研究一種簡、便、效、廉的治療方法來適應(yīng)面大量廣的肛周疾病患者。東漢時(shí)期，張仲景在《金匱要略》中描述了使用熏蒸治療肛周疾病，充分發(fā)揮了其簡潔、低成本、有效的特點(diǎn)。如“狐惑病蝕于下部則咽干，用苦參湯外洗;

蝕于肛者，用雄黃外熏?！薄锻饪普凇分幸蔡岬健白】墒柰庋?、敞瘀化滯、解毒脫腐、消腫止痛”?！锻饪茊⑿っ鳢彲円嗽》ㄕ摗诽峒啊胺仓委從[，初起一二日間，宜煎湯洗浴熏蒸，不過取其開通腠理，血脈調(diào)和，使無凝滯之意，免其痛苦，亦清毒耳”。中藥熏洗是以合適的中藥配方加水煮沸或用散劑沖泡，對(duì)肛周先熏蒸后泡洗，藥物蒸氣在一定溫度下作用于肛周局部?，F(xiàn)代生理表明肛周局部體表組織如汗腺、皮膚等具有分泌與排泄、滲透與吸收的功能，并且直腸粘膜也具有較強(qiáng)的吸收功能。中藥熏洗增加了局部有效藥物濃度，可有效緩解肛門局部病患，促進(jìn)淋巴循環(huán)和血液循環(huán)，同時(shí)擴(kuò)張皮下血管，具有活血疏通、消炎止痛等功效，其理法方藥與內(nèi)治療法一致。這種治法可直接對(duì)肛周疾病起作用，避免了藥物對(duì)肝臟、腎臟等器官造成不必要的損害，并減輕了藥物的副作用。在治療上，朱秉宜教授緊扣病因病機(jī)，以“清熱利濕，消腫止痛止癢”為基本治則，研制出“痔瘺熏洗方”。方中以

30g

荔枝草為君，清熱消腫止痛，臣以魚腥草

30g，大黃

15g

加強(qiáng)清熱解毒、消腫的功效，佐以五倍子

15g

收斂止血，苦參

30g

清熱燥濕止癢。每劑煎

2000mL，每日

2

次，每次熏洗

15～20

分鐘，溫水坐浴。其中荔枝草歸肺、胃經(jīng)，有清熱解毒，散淤消腫的功效。魚腥草入肺經(jīng)，可清熱解毒，消腫療瘡。肺與大腸相表里，此

2

藥入肺經(jīng)，可有效清肛周局部濕熱，消散瘀結(jié)。大黃歸胃、大腸、肝經(jīng)，有瀉除熱毒，破除積滯，消散淤血之功?？鄥w心、肝、胃、大腸、膀胱經(jīng)，用于治療肛周濕疹、皮膚瘙癢等癥極為有效。五倍子歸肺、大腸、腎經(jīng)，可止血，收濕斂瘡。5

藥合用共奏清熱利濕，消腫止痛止癢之功。同時(shí)現(xiàn)代藥理表明，荔枝草、魚腥草、苦參、大黃所含化學(xué)成分均有抗炎抗菌作用，均可抑制和殺傷大腸桿菌和沙門氏菌、金葡菌等多種細(xì)菌和真菌，廣譜抗菌作用較強(qiáng)，在消腫止痛同時(shí)也有效減少了預(yù)防性使用抗生素總量。此外，苦參、五倍子能夠明顯降低皮膚腫脹程度;

五倍子中的鞣質(zhì)，可使傷口組織的蛋白沉淀并凝固，從而達(dá)到止血的功效;

大黃成分沒食子酸和單體

d－兒茶素能促進(jìn)血小板在受傷局部的黏附和聚集，增加了血小板數(shù)及纖維蛋白原含量，降低了抗凝血酶

III

的活性，縮短凝血時(shí)間，促進(jìn)凝血。荔枝草提取物對(duì)熱傳導(dǎo)及化學(xué)刺激引起的擬痛反應(yīng)有明顯的鎮(zhèn)痛作用。臨床上，此方適用于各種肛門病，特別是內(nèi)痔嵌頓，外痔腫脹疼痛，血栓性外痔初發(fā)，痔瘡術(shù)后肛緣水腫，術(shù)后創(chuàng)面清洗，肛門濕疹等，療效顯著。肛周局部灼熱疼痛明顯者加龍膽草15g、生石膏30g、大青葉15g

清熱瀉火;

分泌物多者加敗醬草15g、蒲公英15g

清熱排膿解毒;

肛門濕疹糜爛、瘙癢甚者，可加地膚子

15g、土荊皮

15g、白鮮皮

15g

等滲濕止癢。臨床上熏洗一般要求水溫較高，很多患者因一時(shí)圖快，熏完坐浴的水溫依舊很高，朱秉宜教授指出，這種方法不僅不能減輕病情，還會(huì)促使局部滲出、毛細(xì)血管充血，刺激肛周皮膚及組織，使癥狀加重，使病情遷延難愈。經(jīng)過多年臨床觀察與研究發(fā)現(xiàn)，坐浴時(shí)水溫保持在膚溫最佳。有研究表明把水溫維持在

33～40℃

最佳。一方面，由于該溫度為人體正常體溫，從而避免了由于水溫過高而加速局部血液循環(huán)，刺激肛周;

另一方面，此溫度不會(huì)影響藥液本身作用的發(fā)揮。另外，痔術(shù)后肛門腫脹疼痛，可用此方在排便后熏洗坐浴，熏洗前應(yīng)揭去敷料，清洗創(chuàng)面，再行換藥;

注意了解病情尤為重要，孕婦及經(jīng)期患者禁用坐浴，以防宮內(nèi)感染等意外的發(fā)生。2.2

內(nèi)治重辨證

鐘老在肛周疾病的治療中，也不曾忽視內(nèi)治法，辨證選方，以“清熱調(diào)血順氣”為要。朱丹溪也曾曰:“治法總要，大抵以解熱順氣先之。蓋熱則血傷，血傷則經(jīng)滯，經(jīng)滯則氣不行，氣與血俱滯，乘虛而墜入大腸?！?/p>

鐘老憑借其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為常見的肛周疾病可分為以下七種證型:(1)

血熱妄行證:

如痔瘡等出現(xiàn)大便帶血，拭紙帶血、點(diǎn)滴而出或呈噴射狀伴舌紅苔黃，脈數(shù)等熱象者，治以清熱涼血，方用自擬三黃涼血湯

(

黃芩

10g、黃柏

10g、生大黃(

后下)5g、赤芍

15g、丹皮

10g、生地黃

15g、炒槐花

15g、地榆炭

10g、大薊

15g、枳殼

10g、甘草

3g)

加減。(2)

熱毒熾盛證:

如肛癰等病癥見肛周局部腫痛，膚溫高伴惡寒發(fā)熱、口渴、小便赤、大便難解、苔黃燥、脈弦數(shù)者，治以祛熱解毒，方擬用黃連解毒湯、仙方活命飲加減。(3)

濕熱下注證:

如肛漏、肛門濕疹等病癥見肛門部疼痛瘙癢，皮膚焮紅，潮濕滋水，分泌物較多，身熱體倦、納差、渴不喜飲，大便臭穢，苔黃膩、脈滑數(shù)者，治以清熱利濕，方用萆薢勝濕湯加減。(4)

外感風(fēng)熱證:

如血栓性外痔、炎性外痔、肛門濕疹、皮炎等病，癥見肛門突起腫痛，或瘙癢游走不定，丘疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，癢痛滋水，苔薄黃，脈浮數(shù)。痛者，用止痛如神湯加減，癢者，用消風(fēng)散加減。(5)

氣血瘀滯證:

如外痔腫痛，肛癰初起、肛周術(shù)后腫痛等癥見局部捫及腫塊或硬索、疼痛，色青紫或紅，治以行氣活血，方擬血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。(6)

氣虛失攝證:

如肛門松弛、痔核脫出墜脹、無法回納，舌淡、苔白、脈細(xì)弱，治以補(bǔ)中益氣，方擬補(bǔ)中益氣湯加減。

(7)

正虛邪陷證:

癥見局部腫塊平塌、根盤散漫、難潰難腐、或潰后膿水稀少，治以托里透膿，方用托里消毒散，透膿散、薏苡附子敗醬散加減。

簽名：年月日指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）患者平素恣口腹之欲，嗜食肥甘烈酒，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣，內(nèi)濁臟腑，下注腸道，氣血瘀滯，阻于魄門，結(jié)而生痔。痔瘡術(shù)后肛周氣傷濕聚，濕熱搏結(jié)，故肛周出現(xiàn)局部水腫，分泌物增多及瘙癢之癥;

濕熱搏結(jié)，阻礙氣機(jī)，出現(xiàn)身熱，腹脹，納食不香;

濕熱蘊(yùn)于下焦，膀胱氣機(jī)不利，出現(xiàn)小便澀滯不暢;

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“氣傷痛，形傷腫”。手術(shù)損傷氣機(jī)，局部氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛;

又因手術(shù)患者經(jīng)絡(luò)血脈已傷，加之排便怒責(zé)，血不循經(jīng)，溢于脈外，出現(xiàn)大便帶血。鐘老辨證后以自擬三黃涼血湯為主方，以黃芩、黃柏清熱瀉火解毒，生大黃清熱瀉火，使熱毒從下而去，共為君藥;

赤芍、丹皮、丹參清熱涼血，滋陰化瘀，防止血熱瘀滯，共為臣藥;

佐以炒槐花清腸涼血止血;

枳殼行氣導(dǎo)滯，以防寒涼藥太過凝滯氣機(jī);

陳皮、焦山楂、焦谷麥芽理氣健脾，調(diào)和脾胃;

赤苓、澤瀉行利濕之功;

使以甘草調(diào)和藥性，防藥物過于寒涼猛烈。外用以痔瘺熏洗方為主方，加用虎杖、防風(fēng)勝濕止痛、祛風(fēng)止癢;

黃連清熱燥濕、瀉火解毒;

黃柏長于清下焦?jié)駸?、解毒療?

茜草涼血止血、活血祛瘀。

簽名：年月日

老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）4起止時(shí)間：2019年4月26日至2019年5月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字?？筛巾摚?

認(rèn)識(shí)疾病數(shù)據(jù)顯示，我國痔瘡的發(fā)病率約為

45%

，部分地區(qū)成人發(fā)病率高達(dá)70%。嵌頓痔作為一種急性痔病，患者常以疼痛難忍的形式就醫(yī)，越來越受到臨床醫(yī)師的重視。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于痔的認(rèn)識(shí)歷史悠久。嵌頓痔屬于中醫(yī)學(xué)“翻花痔”范疇，清代醫(yī)家祁坤言:“痔有三不醫(yī)，為翻花痔、鎖肛痔、臟癰痔也”，可見當(dāng)時(shí)本病的治療就相當(dāng)棘手。目前臨床上稱其為內(nèi)痔急性發(fā)作、血栓性脫出性痔、絞榨性痔，29

～

50

歲左右人群是高發(fā)對(duì)象，男性發(fā)病人數(shù)明顯高于女性。平素有或無內(nèi)痔脫出的患者，易在排便時(shí)努掙、腹瀉、勞累、體質(zhì)虛弱等情況下誘發(fā)。因此，本病發(fā)病人群較廣、易反復(fù)發(fā)作，治療上應(yīng)重視及時(shí)解除痔體的嵌頓和減輕患者的疼痛癥狀。當(dāng)前治療方法傾向于以手術(shù)治療為主，雖然手術(shù)具有起效快、療程短等優(yōu)點(diǎn)，但效果不甚理想，創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，且臨床中存在部分患者懼怕手術(shù)，以及由于高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的年老患者不能耐受手術(shù)的情況。然而手法復(fù)位配合中藥熏洗治療不同，其操作方便，療效明顯，價(jià)格低廉，中藥有效成分可直達(dá)病灶。鐘師認(rèn)為保守治療對(duì)本病療效顯著，尤其是中藥熏洗治療，可有效緩解患者肛門疼痛、減輕對(duì)肛門括約肌的損傷，安全性較高、不良反應(yīng)較少。2

手法復(fù)位治療方法及優(yōu)勢2.1

手法復(fù)位的治療方法患者取左側(cè)臥位，先用硫酸鎂濕敷患處10min，然后在嵌頓痔的周圍及其表面涂滿清涼膏(

本院自制制劑)

。無需麻醉，囑其張口作深呼吸，放松肛門。醫(yī)師佩戴手套，用右手示指和中指輕柔按摩水腫的痔核，待部分痔核萎縮后，再選擇腫脹最輕最小的痔核，輕柔地、緩慢地向肛門內(nèi)推送，將其回納入肛門，動(dòng)作忌粗暴。依據(jù)由小到大的順序，依次回納其他部分的痔核，直至嵌頓的痔核全部送回肛門內(nèi)，再以一示指伸入肛內(nèi)作按摩和擴(kuò)肛，將內(nèi)痔部分上推復(fù)位，肛門外觀恢復(fù)平整。考慮老年患者痔核反復(fù)脫出，肛門括約肌松弛，當(dāng)咳嗽、久站時(shí)腹壓增大，回納的嵌頓痔核易再次脫出，可用凡士林油紗填入肛內(nèi)，輔助固定。最后用多層無菌紗布?jí)浩?，“十”字繃帶固定。囑患者盡量臥床休息，減少活動(dòng)，避免久站久坐久蹲。如遇排便或外洗等情況導(dǎo)致痔核再次脫出，可再次按上法復(fù)位。2.2

治療優(yōu)勢鐘師認(rèn)為，嵌頓痔的發(fā)病機(jī)制主要是由于痔核受到括約肌痙攣夾持，血液淋巴液回流受阻。本病起病急，發(fā)展快，病情重，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，即首先應(yīng)用手法復(fù)位回納脫出的痔體，輕輕按摩痔核可在一定程度上減輕水腫，肛緣恢復(fù)平整可使經(jīng)絡(luò)通暢、水腫消散、疼痛緩解。在解決上述問題、緩解癥狀之后，可進(jìn)一步恢復(fù)肛墊功能。硫酸鎂屬于高滲溶液，研究認(rèn)為具有消炎、去腫、收斂、促進(jìn)愈合的作用，在嵌頓水腫的痔體表面濕敷能減輕或解除括約肌痙攣，減輕疼痛，改善局部微循環(huán)。有報(bào)道稱，44%

硫酸鎂甘油濕敷后，痔體水腫明顯消除，同時(shí)疼痛程度減輕，住院時(shí)間縮短。黃連素軟膏是我科自行研發(fā)的院內(nèi)制劑，涂于患處，可以進(jìn)一步改善局部水腫情況，緩解疼痛。鐘師不建議采用保守治療時(shí)常規(guī)在麻醉下給患者復(fù)位，手法復(fù)位多在無麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。雖然在麻醉狀態(tài)下肛門括約肌松弛，復(fù)位相對(duì)容易，患者的疼痛也明顯減輕，但是同時(shí)也導(dǎo)致復(fù)位的痔體易再次脫出，故無需麻醉即可進(jìn)行手法復(fù)位。

簽名：年月日

指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）目前公認(rèn)的治痔原則是:“解除癥狀而不是消滅痔體。”既要保證治療的效果，提高患者的生活質(zhì)量，又要將對(duì)患者肛門功能的損害控制到最小，減少并發(fā)癥的發(fā)生。考慮到嵌頓痔已屬于Ⅳ期痔，肛墊組織較痔瘡階段有進(jìn)一步的病理性改變。有研究發(fā)現(xiàn)，保守治療雖然有明顯療效，但復(fù)發(fā)率較高。因此，在選擇嵌頓痔治療方案時(shí)，不可盲目手術(shù)切除，亦不可固定思維保守治療，須權(quán)衡利弊，采用個(gè)體化方案，充分考慮患者肛門括約肌功能、疼痛程度、健康狀況、治療意愿、經(jīng)濟(jì)條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素，才能達(dá)到最佳的治療效果。

簽名：年月日

老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）5起止時(shí)間：2019年5月26日至2019年6月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字?？筛巾摚└丿浭歉亻T直腸瘺的簡稱，是指肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性病理性管道，主要與肛腺感染有關(guān)，常于肛周膿腫破潰或切開引流后形成。治療肛瘺方法較多，但手術(shù)是主要的手段，原則為：去除病灶、引流通暢，減少括約肌損傷，保護(hù)肛門功能。導(dǎo)師**教授在前輩最早提出的隧道法基礎(chǔ)上，在肛瘺內(nèi)口呈“區(qū)域性片狀砂眼”理論指導(dǎo)下，結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出了“徹底切除肛瘺原發(fā)病灶（感染的肛竇、肛腺和肛腺導(dǎo)管），高位肛瘺剝離切除呈隧道狀入路的方法”即為隧道法。治療方法：麻醉（鞍麻）滿意后，常規(guī)取膀胱截石位，消毒鋪巾，安爾碘Ⅲ型棉球消毒肛內(nèi)三次。術(shù)者先以一軟質(zhì)球頭探針自肛瘺外口探入，沿瘺管走行緩慢進(jìn)行，順利從內(nèi)口探出，并將探針留置于瘺管內(nèi)。以外口為中心做一長

2-3cm

的放射狀梭形切口，仔細(xì)銳鈍性分離與管壁粘連的括約肌組織，完整切除瘺管。此時(shí)處理肛瘺內(nèi)口成為關(guān)鍵，若內(nèi)口位于肛管直腸環(huán)以上，則將瘺管分離至距內(nèi)口（腸壁）0.5cm

處結(jié)扎切除。注意切至內(nèi)口創(chuàng)面不宜太大，充分結(jié)扎止血，所有結(jié)扎縫合線均留長線尾至肛外，以便于觀察線頭的脫落。如瘺管大于二條則予以分別處理。術(shù)畢以油紗條填塞，塔形包扎壓迫止血，丁字帶固定。術(shù)后第

2

天排便后予以中藥熏洗坐浴、九華膏?？茡Q藥。術(shù)后注意飲食調(diào)護(hù)，宜多食高纖維食物，忌酒、辣椒等辛辣刺激之品及羊肉、桂圓等大熱之品，保持大便規(guī)律、通暢。隧道法治療高位肛瘺優(yōu)勢明顯，主要表現(xiàn)在以下方面：

①不損傷括約肌。完整切除瘺管而保留了括約肌等正常組織，剝離切除形成的隧道狀創(chuàng)面作為向外的引流創(chuàng)面，開放式創(chuàng)面引流通暢，利于創(chuàng)面愈合，保護(hù)了肛門括約功能。②防止高位肛瘺術(shù)后常見并發(fā)癥。由于肛管直腸環(huán)上方直腸壁保持完整，防止了術(shù)后肛門變形移位、漏液、漏氣等。③高位肛瘺應(yīng)用隧道法切除，不用傳統(tǒng)的掛線療法，避免了掛線鈍性切割瘺管的疼痛，而且肛內(nèi)創(chuàng)面小，患者排便時(shí)不良刺激小，術(shù)后換藥方便，疼痛輕，患者依從性好，傷口愈合較快。綜上所述，在微創(chuàng)理念日益普及的今天，應(yīng)用隧道法切除術(shù)治療高位肛瘺較其他術(shù)式來說，優(yōu)勢明顯，創(chuàng)面小，肛門的正常形態(tài)得以保持，從而有效地保護(hù)了肛門功能，療效確切，是肛瘺微創(chuàng)治療的可靠方法。以上歸納總結(jié)的**教授治療肛腸科常見病、多發(fā)病——肛瘺的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

簽名：年月日

指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）高位肛瘺手術(shù)治療的要點(diǎn)如下:

①術(shù)前充分準(zhǔn)備，明確病變范圍;

②術(shù)中仔細(xì)操作，完全清除病灶;

③術(shù)后認(rèn)真換藥，促進(jìn)傷口愈合。尤其是通過對(duì)現(xiàn)有治療肛瘺術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，創(chuàng)新性地應(yīng)用“肛腺切除并橋式引流術(shù)”治療高位肛瘺。此術(shù)式較傳統(tǒng)掛緊線相比是掛浮線，不用緊線，患者痛苦小，與單純剔除瘺管曠置傷口等術(shù)式相比，不僅在內(nèi)外口之間做橋式引流，使引流通暢，而且特意清除了內(nèi)口感染組織和瘺管。經(jīng)多年臨床觀察，此法具有復(fù)發(fā)率低，對(duì)肛門功能無影響，患者術(shù)后痛苦小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，希望供同仁借鑒。

簽名：年月日

老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）6起止時(shí)間：2019年6月26日至2019年7月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字。可附頁）痔病是指肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)塊。常反復(fù)發(fā)作，給患者日常生活帶來嚴(yán)重不便。據(jù)國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，痔瘡患者約占受檢人群的

46．3%

，且隨著現(xiàn)代社會(huì)競爭的日趨激烈以及不良生活習(xí)慣的影響，發(fā)病率逐年增高。**教授通過多年臨床觀察，結(jié)合微觀辨證，認(rèn)為瘀熱搏結(jié)是痔病發(fā)生及發(fā)展纏綿的主要原因，在臨床治療中重視活血化瘀、清熱解毒，提出分階段治療，并善于結(jié)合微觀辨證，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，特總結(jié)如下，以饗同道。瘀熱搏結(jié)之理論依據(jù)瘀熱一詞首見于《傷寒論》，即“太陽病六、七日……所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”認(rèn)為瘀熱為病，其病位在里而不在表;

《溫疫論·蓄血》云:“熱不更泄，搏血為瘀……

熱不干血分，不致蓄血?！泵鞔_提出了“熱搏血為瘀”的論點(diǎn)。火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，久則蘊(yùn)而化熱，致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患，導(dǎo)致病勢纏綿，正如《溫?zé)岱暝础匪?“因病而有蓄血，溫?zé)嶂芭c之糾結(jié)，熱附血而愈覺纏綿，血得熱則愈形凝固?！?*教授認(rèn)為瘀熱搏結(jié)為病的理論同樣適用于痔病，且古代文獻(xiàn)早有記載，《素問

·氣厥論》云:“小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉痔。”《血證論》曰:“魂門之病……有濕熱下注者，有由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者;

有由肝經(jīng)血熱，滲漏魄門者?！本J(rèn)為大腸熱盛肉腐是痔瘡發(fā)病的根本;

《素問·生氣通天論》曰:“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔?！笔紫忍岢鲋淌且蜓艹诰?，血液瘀滯?！锻饪普凇芬嘣?“氣血縱橫，經(jīng)脈交錯(cuò)

……濁氣瘀血。流注肛門，俱能發(fā)痔?！闭纭锻饪茊⑿诽岢龅摹爸陶邷病保J(rèn)為氣血不暢，血脈瘀阻是痔病的基本病機(jī)。鐘老師在“血證氣盛火旺者，十居八九”，“血受熱則煎熬成塊”的理論指導(dǎo)下，創(chuàng)造性的將瘀熱搏結(jié)的理論應(yīng)用于痔病的治療，認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)人們喜食辛辣，慣于飲酒，多心浮氣躁，以具備火熱之基;

而部分職業(yè)通常又需要人們長時(shí)間保持坐或者站立姿勢，導(dǎo)致肛門直腸靜脈回流困難，又易于形成瘀血的病理基礎(chǔ)，肛門位于骨盆底部，其周圍結(jié)締組織松弛、張力低、缺乏彈力纖維支持。瘀熱相搏，合而為患，傷及腸絡(luò)，導(dǎo)致血敗肉腐，發(fā)為痔病，故鐘教授提出瘀熱不除，腸絡(luò)難安，痔瘡不去?，F(xiàn)代藥理研究亦表明:

活血化瘀之品可改善痔瘡局部血管滲透性，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加纖維蛋白的溶解，從而使腫消瘀散。有研究表明清熱解毒之品可延長小鼠的痛覺反應(yīng)時(shí)間，減輕疼痛，可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出及水腫，對(duì)預(yù)防創(chuàng)面感染和膿腫形成均有明顯療效。

簽名：年月日

指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）急性發(fā)作期的治療應(yīng)宗“急則治其標(biāo)”之旨，目的在于迅速截?cái)嗖〕?，?qū)邪以安正，臨床以手術(shù)治療為主，在術(shù)前可配合中醫(yī)辨證論治，此期的特點(diǎn)為熱重于瘀，主要表現(xiàn)為濕熱下注，臨床常見便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫，物外脫，可自行回縮，肛門灼熱，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治療應(yīng)遵劉完素之觀點(diǎn):“當(dāng)瀉三焦，火熱退……痔有愈矣”，多采用清熱解毒法，方選臟連丸加味方，尤其重用黃柏、倒扣草、白花蛇舌草等藥物。研究表明此類藥物除可加強(qiáng)腸管局部運(yùn)動(dòng)外，還可表現(xiàn)有明顯的抗菌、抗炎作用。

簽名：年月日

老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）7起止時(shí)間：2019年7月26日至2019年8月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字?？筛巾摚﹥?nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位，主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難，根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為

4

度。

Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔以保守治療為主，Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔多采用手術(shù)治療。**教授認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔的便血雖也有少部分患者隨便血的大量丟失可兼見氣血兩虛之證，然其本質(zhì)上不同于Ⅲ、Ⅳ度的內(nèi)痔便血，多由于濕熱下注、熱盛迫血妄行引起，擬采用涼血清熱利濕為主治療本病，可取得滿意的效果。1

病因病機(jī)《臨證指南醫(yī)案》云“痔瘡下血，濕熱居多”；清·陳士鐸《洞天奧旨》卷九云“痔瘡生于谷道肛門之邊，乃五臟七腑受濕熱之毒而生者也……雖痔之形狀甚多，而犯濕熱則一也”。陸師認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔便血多因患者飲食不節(jié)，恣食生冷、肥甘，傷及脾胃而滋生內(nèi)濕，濕熱交融，下注肛門，致使肛門部氣血縱橫、經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)而生內(nèi)痔；熱盛則迫血妄行，血不循經(jīng)，則血下溢而便血。正如《瘍醫(yī)大全》所云“過傷生冷，有耽于醇酒者；有好嗜辛辣煎炒炙煿者，腸胃受傷，以致有濕熱濁氣瘀血流注肛門”；《外科正宗》所云“夫痔者乃素積濕熱，過食炙煿，因久坐而血脈不行，又因七情而過食生冷，以及擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠(yuǎn)行，氣血縱橫，經(jīng)脈交錯(cuò)，又或酒色過度，腸胃受傷，以致濁氣瘀血，俱能發(fā)痔”。2

辨證論治2.1

臨床表現(xiàn)患者便血色鮮紅、量較多，肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水，便干或溏，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。2.2

治療方法自擬方藥：生地黃

15g，赤芍

15g，牡丹皮

15g，蒼術(shù)

15g，黃柏

12g，川牛膝

12g，生地榆

30g，生槐花

12g，生蒲黃

12g，側(cè)柏葉

30g，藕節(jié)炭

30g，仙鶴草

30g，旱蓮草

15g，生甘草

9g。2.3

用藥特點(diǎn)治療以涼血清熱利濕為主，鐘師認(rèn)為Ⅰ、

Ⅱ度內(nèi)痔便血多由于濕熱下注、熱盛迫血妄行引起，采用涼血清熱利濕為主治療，藥用生地黃、赤芍、牡丹皮、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、生地榆、生槐花、生蒲黃、側(cè)柏葉，效果滿意。正如《東垣十書》所云“治痔漏大法，以瀉火、涼血、除濕、潤燥為主”；朱丹溪《丹溪心法·痔瘡》所云“痔瘡專以涼血為主”。

簽名：年月日

指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）“氣為血之帥，血為氣之母”，患者出血較多，損傷氣血，可酌情加用仙鶴草、旱蓮草益氣攝血，體現(xiàn)了氣能生血、氣能攝血之意。正如《不居集》所云“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已”，因血為氣之母，血能生氣，所以血盛則氣旺，血衰則氣少；《血證論》云“血之所以不安者，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”。

簽名：年月日

老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）8起止時(shí)間：2019年8月26日至2019年9月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字。可附頁）“痔”不等同于

“痔病”的概念痔的概念在中國古代被描述為

“大澤中有小山突出為痔。人體九竅中，凡有小肉突出皆曰痔，不獨(dú)于肛門邊生也”。中醫(yī)將其稱為痔核，西醫(yī)將其稱為肛墊。**教授認(rèn)為痔是人體的一個(gè)正常的組織結(jié)構(gòu)，人人都有。痔位于人體直腸末端，其主要組織結(jié)構(gòu)是動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈吻合支、黏膜、Treitz

肌、結(jié)締組織等。其功能不僅是人體消化道排出口的重要輔助結(jié)構(gòu)，通過其血液的量的調(diào)整，參與肛門的節(jié)制功能，起到肛門密閉不溢漏的作用;

更重要的是它還有一套非常重要的感覺裝置，能準(zhǔn)確辨別出某一時(shí)間內(nèi)人體直腸內(nèi)容物的性質(zhì)，比如固體糞便、液體糞便以及氣體等，從而將信息反饋給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使人體做出相應(yīng)反應(yīng)。所以這個(gè)結(jié)構(gòu)是人體與生俱來，是生命中不可或缺的裝置，其重要性如同水龍頭連接處的橡皮墊圈，正是由此水龍頭才不至漏水。痔病是當(dāng)痔核因各種原因?qū)е聯(lián)p傷而使人體出現(xiàn)一系列不適癥狀時(shí)對(duì)該疾病的稱謂。此是近

10

年來西醫(yī)專家提出的概念，認(rèn)為痔核發(fā)生病變就發(fā)展為痔病，而在我國幾千年以來，一直稱其為

“痔瘡”，沒有發(fā)生病變的痔稱為痔核，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)稱為痔瘡。尤如各種原因?qū)е滤堫^連接處的墊圈損壞而出現(xiàn)滴水、漏水現(xiàn)象一樣，痔病或痔瘡的發(fā)生也是在諸如過食辛辣厚味、不講究清潔衛(wèi)生、排便粗暴用力等誘因作用下使痔核組織結(jié)構(gòu)受損害從而引起人體出現(xiàn)各種不適癥狀，最終痔核發(fā)展為痔病或痔瘡。**教授認(rèn)為，痔病的出血特點(diǎn)是早期輕型痔病易出血，中、晚期痔病很少出血，但中、晚期痔病一旦出血?jiǎng)t為大量出血，表現(xiàn)為便時(shí)滴血、噴射狀出血，這種出血的本質(zhì)和早期完全不同，早期出血是炎癥導(dǎo)致黏膜糜爛滲血，晚期出血是因?yàn)閾p傷導(dǎo)致血管破裂而出血，其出血量大，甚至很快使人體血紅蛋白下降引起重度貧血。在醫(yī)學(xué)界對(duì)于痔病的發(fā)病機(jī)理至今沒有得到完整的解釋。但**教授認(rèn)為痔病是直腸末端組織的一種退行性改變，即衰老退變。綜合歸納起來，退變學(xué)說主要包括:(1)

血管的改變:

直腸動(dòng)脈血供豐富，這種豐富的動(dòng)脈血供是先天性的，從始至終都是一致的，而靜脈回流相對(duì)不足，人體的靜脈回流血管在生命過程中可能因各種原因逐漸處于松弛狀態(tài)，所以雖然動(dòng)脈血液的供應(yīng)沒有發(fā)生變化，但靜脈回流不足，從而在直腸下端形成了迂曲、擴(kuò)張的靜脈團(tuán)，從而形成痔病。

(2)

組織的退行性改變:

直腸的部分肌肉、結(jié)締組織、黏膜發(fā)生變性、斷裂而出現(xiàn)從上到下的脫垂，這種退行性改變，不僅僅局限在直腸末端，而是直腸從上到下的一個(gè)整體改變，所以表現(xiàn)為整個(gè)直腸黏膜與黏膜下層組織的粘連與固定的分離。綜合歸納起來，痔病的發(fā)生是直腸組織器官的一種退行性改變，這種改變猶如人在年老時(shí)面部出現(xiàn)皺紋。探究肛門直腸三大敏感性，指導(dǎo)肛腸疾病診治肛門直腸是人體非常特殊的結(jié)構(gòu)，鐘教授在長期的臨床工作中，總結(jié)提出了肛門直腸的三大特征:(1)

神經(jīng)分部非常豐富，所以感覺、痛覺非常敏感;(2)

肛門直腸的生理反應(yīng)非常強(qiáng)烈，所以在心理上非常敏感;(3)

肛門直腸的功能非常精細(xì)，稍有小恙，即使米粒大小的病灶，均會(huì)影響它行使正常的功能。肛門直腸特有這種敏感性是人體其它任何部位均無法與之相提并論的，所以當(dāng)肛門直腸發(fā)生疾病時(shí)，不當(dāng)?shù)闹委煏?huì)給患者帶來極大的痛苦和折磨。

簽名：年月日

指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）痔瘡是完全可以預(yù)防的。只要方法得當(dāng)，人可以終生不患痔瘡。痔病發(fā)生的根本原因是直腸肛門的反復(fù)炎癥發(fā)作，導(dǎo)致靜脈壁發(fā)炎，使靜脈彈性降低而淤血，同時(shí)導(dǎo)致肌肉和結(jié)締組織等支撐結(jié)構(gòu)退變，而且每次炎癥發(fā)作都會(huì)導(dǎo)致這種改變的積累，使痔核成為痔病。所以痔病的預(yù)防主要是預(yù)防感染，具體方法是:(1)

排便后會(huì)陰部用水清洗，防止糞渣及腸道分泌物污染;(2)

排便過程要短暫且溫順，溫是指輕柔，順是指順利。無便不入廁，有便不慌張努掙;(3)

但是生活中不可避免的要遭受肛門直腸發(fā)炎，如飲酒、過食辛辣、過度勞累，以及久坐少動(dòng)，局部血液循環(huán)障礙，降低了抵抗力，均可導(dǎo)致直腸肛門的炎癥發(fā)作，炎癥發(fā)作的表現(xiàn)不外乎局部燒灼感、疼痛、潮濕、瘙癢、便血、墜脹等，一旦出現(xiàn)這些癥狀，就應(yīng)及時(shí)使用專科藥物，往往用藥

1

～

2

次即可將炎癥消除。簽名：年月日

老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）9起止時(shí)間：2019年9月26日至2019年10月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字?？筛巾摚胗變焊刂苣撃[指發(fā)生于3歲以下患兒肛管直腸周圍軟組織(常見)及周圍間隙(極少)內(nèi)的急性化膿性感染所形成的膿腫。嬰幼兒肛瘺多見于嬰幼兒肛周膿腫后形成的肛瘺。嬰幼兒肛周膿腫、肛瘺均屬于嬰幼兒肛周感染疾病。1

病因認(rèn)識(shí)1.1

中醫(yī)病因病機(jī)鐘教授認(rèn)為嬰幼兒肛癰發(fā)病多與“胎火胎毒、脾常不足、濕留熱注”相關(guān)。明代萬全《幼科發(fā)揮》曰：“兒之初生,有病多屬胎毒?！鼻宕咤\庭《瘍科心得集》闡述了胎毒的成因及嬰幼兒發(fā)病的多樣性，“發(fā)有遲速，有數(shù)月而即發(fā)者，有數(shù)歲而始發(fā)者，更有十余歲而后發(fā)者”“先天受毒，致產(chǎn)后，或月內(nèi)，或月余，其毒驟發(fā)?！逼楹筇熘?，氣血生成之源泉，嬰幼兒素有

“肝常有余，肺脾腎常不足”的特點(diǎn)，因肺與大腸的表里關(guān)系，外邪侵犯易發(fā)腸病，因此患兒發(fā)病前多有泄瀉、便秘病史。肝經(jīng)火盛，火熱易生瘡瘍，《瘍科心得集》曰：“熱邪所勝，肉腐膿腥”，故易發(fā)為肛癰病。1.2

西醫(yī)發(fā)病原因嬰幼兒肛周膿腫的發(fā)病以

6

個(gè)月內(nèi)嬰兒最常見，男女患病比約為

5∶1。其成因目前較為認(rèn)同的主要有

2

方面：1)在

Parks1961

年提出的“肛門隱窩腺感染學(xué)說”的基礎(chǔ)上形成。2)日本醫(yī)生高月晉

1985

年提出的“性激素學(xué)說”的基礎(chǔ)上建立，其提出嬰幼兒肛周膿腫患病性別差異，男女比可達(dá)

9∶1，后國內(nèi)學(xué)者對(duì)嬰幼兒男性患兒血清睪酮水平及相關(guān)免疫功能進(jìn)行研究，目前認(rèn)為男性嬰幼兒的免疫功能異常與其發(fā)病有密切聯(lián)系。鐘教授認(rèn)為新生兒及

6

個(gè)月以內(nèi)的嬰兒生命抵抗力較弱，生理機(jī)能尚不成熟，易受腹瀉、發(fā)熱等多種非特異性因素影響，或先天肛腺發(fā)育異常，易發(fā)生肛門腺堵塞、感染，形成肛門腺膿腫并向周圍組織進(jìn)一步蔓延侵染而發(fā)病。2

治療經(jīng)驗(yàn)2.1

手術(shù)方式鐘教授認(rèn)為嬰幼兒肛周膿腫、肛瘺的發(fā)病主要因其肛內(nèi)肛腺的感染，繼發(fā)形成膿腫及瘺管，肛腺為該病的主要病灶，清除感染肛腺是手術(shù)的關(guān)鍵。嬰幼兒年齡尚小，發(fā)病病程較成人短，多數(shù)患兒為低位簡單型，故推薦使用以清除感染肛腺為關(guān)鍵步驟的根治術(shù)。指出年齡在

0～6

個(gè)月的肛周感染患兒首選保守治療，必要時(shí)切開排膿；6

個(gè)月至

3

歲的患兒應(yīng)盡早采用根治術(shù)治療。鐘教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)

6

個(gè)月后的患兒其逐漸完善的生理機(jī)能已經(jīng)符合手術(shù)條件，且趁其病情尚輕，病程尚短，膿腫、瘺管較為表淺、簡單，此時(shí)應(yīng)盡早開展根治手術(shù)治療，以免感染病灶長期刺激肛門，損傷肛門功能而貽誤病情。2.

2

手術(shù)操作方法

0～6

個(gè)月患兒因有自愈的可能性且身體各機(jī)能發(fā)育尚不完善，易并發(fā)多種疾患，故先采取保守治療，必要時(shí)切開排膿處理；6個(gè)月至

3

歲的患兒選擇根治術(shù)是最佳方法。因肛周膿腫和肛瘺同屬于一個(gè)病的兩個(gè)不同階段，肛周膿腫失治誤治可導(dǎo)致肛瘺的發(fā)生，原發(fā)病灶肛腺的反復(fù)感染會(huì)促使嬰幼兒肛門部形成膿腫和肛瘺的惡性循環(huán)，低位單純性肛瘺也會(huì)泛發(fā)為高位復(fù)雜性肛瘺，可造成巨大的手術(shù)創(chuàng)面，給患兒及其家屬造成不可估量的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

簽名：年月日

指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）對(duì)于半歲以內(nèi)患兒，若是急性肛周膿腫者，應(yīng)行肛周膿腫局部切開排膿處理，若肛門局部反復(fù)紅腫，可待病情穩(wěn)定、患兒具有一定抵抗力可耐受手術(shù)者，再行根治手術(shù)。患兒年齡大于半歲者，可根據(jù)情況行根治手術(shù)治療，但一旦瘺管形成，應(yīng)盡早行根治術(shù)?；純阂坏┋浌苄纬桑洳∏榘l(fā)展就會(huì)趨向于位置變深、瘺管增多，病情復(fù)雜，甚至需要根治聯(lián)合掛線療法治療，從而延誤了最佳治療時(shí)間。因此，半歲后患兒應(yīng)盡早行根治手術(shù)，以減少肛瘺的形成。目前，嬰幼兒肛周膿腫、肛瘺的診治仍是臨床重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，據(jù)相關(guān)報(bào)道嬰幼兒肛周膿腫的不及時(shí)正確處理可導(dǎo)致約54%的患兒伴有肛瘺，新生兒和嬰幼兒的肛周膿腫復(fù)發(fā)率為

6%～85%，并反復(fù)感染，嚴(yán)重影響肛門功能。

簽名：年月日

老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）10起止時(shí)間：2019年10月26日至2019年11月25日繼承人姓名**指導(dǎo)老師姓名**本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字。可附頁）高位后馬蹄形肛瘺因病變位置高、管道曲折，多環(huán)繞肛門后側(cè)形成馬蹄形，屬于高位復(fù)雜性肛瘺，臨床上手術(shù)治療是唯一治愈的手段，其中切開掛線法因其療效明確，仍是當(dāng)前的主流術(shù)式，也是鐘教授常用的治療高位后馬蹄形肛瘺（不包括非腺源性肛瘺）的方法，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)略作總結(jié)分析如下。1?

完善輔助檢查，明確病因術(shù)前需要通過仔細(xì)詢問患者的既往病史，進(jìn)行詳細(xì)的?？撇轶w及完善實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，以明確病因。臨床上大部分肛瘺雖然多為肛腺感染引起，但還需注意鑒別診斷，排除相關(guān)疾病，包括：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎、肺外結(jié)核、血液病、惡性腫瘤、性病等，這些患者僅通過肛瘺手術(shù)不能解決其主要問題，甚至可能加重病情，造成不可預(yù)估的后果。對(duì)于肛腺感染引起的肛瘺，為了明確瘺管走形及其與括約肌之間的關(guān)系，以及顯示復(fù)發(fā)肛瘺的膿腫位置，需完善相關(guān)影像學(xué)檢查，包括

CT

檢查、盆腔磁共振成像、彩色三維腔內(nèi)

B

超、瘺管造影。2?

外科治療2.1

充分剖析解剖結(jié)構(gòu)高位后馬蹄形肛瘺多圍繞肛管后側(cè)形成半馬蹄形，兩側(cè)的感染可由坐骨直腸間隙向上蔓延穿過肛提肌至骨盆直腸間隙，后側(cè)可由肛管后間隙深入至直腸后深間隙，故成功治療高位后馬蹄形肛瘺的關(guān)鍵是明確肛管直腸的解剖，尤其是肛管直腸間隙的解剖。肛周間隙位于肛門邊緣周圍，其向肛管的下方延伸至兩側(cè)坐骨直腸窩，并和括約肌間隙相通。坐骨直腸間隙從肛提肌延伸到會(huì)陰，內(nèi)側(cè)緣是外括約肌和肛提肌，閉孔內(nèi)筋膜形成其外側(cè)緣。括約肌間隙位于內(nèi)外括約肌間，下方和肛周間隙相連，上方是直腸壁。骨盆直腸間隙上邊界是腹膜，側(cè)壁是骨盆壁，內(nèi)側(cè)是直腸壁，下邊界是肛提肌。肛管后深間隙位于肛提肌和肛尾韌帶之間，處于尾骨尖的前側(cè)。在深入了解肛周解剖的基礎(chǔ)上，才能設(shè)計(jì)出巧妙的切口及創(chuàng)面，使術(shù)后創(chuàng)面得以引流通暢、肉芽生長新鮮及術(shù)后肛門形態(tài)能得到維護(hù)。2.2

設(shè)計(jì)切口及創(chuàng)面根據(jù)明確的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于高位后馬蹄形肛瘺的手術(shù)切口設(shè)計(jì)，多選擇從肛管后三角區(qū)，自括約肌外入路，是由于此處肌肉組織相對(duì)較少，切開的絕大部分是脂肪組織，因此，可以在保證肛門功能的同時(shí)最大限度地維護(hù)肛門形態(tài)。王教授強(qiáng)調(diào)，術(shù)中切口多不選擇在后正中，主要是為了維護(hù)肛尾韌帶而避免肛門變形。此外，由于

6

點(diǎn)和

12

點(diǎn)的膀胱截石位不僅在排便時(shí)所受壓力最大，而且血供較差，所以術(shù)中損傷該部位的組織對(duì)術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)影響較差。2.3

準(zhǔn)確定位并有效處理內(nèi)口大多數(shù)高位后馬蹄形肛瘺的患者，不僅病變范圍廣而深，還存在有反復(fù)手術(shù)的特點(diǎn)，人為的干預(yù)使病情更為復(fù)雜，增加手術(shù)難度，因此找準(zhǔn)并且正確有效地處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵。鐘教授指出初始的原發(fā)內(nèi)口位置的確定，可歸納為“一摸、二看、三探查”，其指出對(duì)于高位后馬蹄形肛瘺，大多數(shù)只是瘺管位置高，而原發(fā)性內(nèi)口位置并不高，極個(gè)別直腸壁可觸及破潰口，但那多為瘺管內(nèi)壓力過高向直腸內(nèi)突破形成的繼發(fā)性內(nèi)口，原發(fā)性內(nèi)口的位置大部分在齒線附近，并且多位于肛管后側(cè)

6

點(diǎn)位附近的肛竇，所以觸摸指診時(shí)往往可以感覺到相應(yīng)位置有凹陷或突起的硬結(jié)；其次，在指診了解肛管、直腸通過無困難后，用肛門鏡觀察可以看到齒線附近有發(fā)炎的肛隱窩或是突起的乳頭，伴有充血、水腫，此時(shí)若擠壓壁管，有時(shí)可見瘺口內(nèi)有膿液溢入腸腔；最后，可從外口用探針探入以探查瘺管的走向，多數(shù)情況下可從內(nèi)口處探出，高位后馬蹄形肛瘺的瘺管多彎曲復(fù)雜，探查時(shí)動(dòng)作宜輕柔，用另一手指在肛內(nèi)感受內(nèi)口的位置，并且應(yīng)該在多個(gè)方向上進(jìn)行試探，不可使用蠻力，否則易穿破瘺管形成造成假道或假內(nèi)口，而遺漏真正的內(nèi)口。

簽名：年月日指導(dǎo)老師批閱意見（不少于100字）高位后馬蹄形肛瘺的診治仍是臨床肛腸科醫(yī)生的難題，每個(gè)環(huán)節(jié)都有不同的難點(diǎn)，在術(shù)前只有在鑒別相關(guān)疾病，明確病因，通過輔助檢查了解瘺管走形后方可考慮手術(shù)。而手術(shù)中仍存在不少難題，如清創(chuàng)徹底與保護(hù)肛門功能的難題，內(nèi)口位置如何準(zhǔn)確定位并有效處理的難題，對(duì)內(nèi)口位置的定