最新：中國(guó)腫瘤藥物相關(guān)血小板減少診療專家共識(shí)(2023版)

腫瘤藥物相關(guān)血小板減少(cancertreatment-induced

thrombocytopenia,CTIT)是抗腫瘤藥物常見的不良反應(yīng)之一，在抗腫

瘤治療患者中的發(fā)生率高達(dá)21.8%。CTIT不僅會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住

院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者死亡；也可導(dǎo)致治療劑量強(qiáng)度降低、

推遲治療時(shí)間，甚至被迫中止治療，以致影響抗腫瘤療效，對(duì)患者長(zhǎng)期生

存產(chǎn)生不利影響。

2019年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)和腫瘤支持治療專業(yè)委員

會(huì)首次聯(lián)合發(fā)布了《中國(guó)腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥專家診療共識(shí)

(2019版)》(2019版共識(shí)\時(shí)隔3年余，隨著抗腫瘤和升血小板治療

新藥的不斷涌現(xiàn)，藥物可及性的逐步提高，該共識(shí)已不能完全滿足我國(guó)現(xiàn)

階段CTIT防治的需求。因此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)和

腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)權(quán)威專家對(duì)2019版共識(shí)進(jìn)行了更新，

并納入了免疫治療相關(guān)血小板減少癥(immunecheckpoint

inhibitors-inducedthrombocytopenia#ICIIT)和靶向治療藥物相關(guān)血

小板減少(targetedtherapy-inducedthrombocytopenia,TTIT)等

臨床迫切需要的診療共識(shí)，以期為臨床醫(yī)生繼續(xù)提供更符合當(dāng)前中國(guó)國(guó)情、

科學(xué)、規(guī)范的CTIT防治的指導(dǎo)意見,更好地規(guī)范臨床實(shí)踐,滿足臨床需

求。

一、本共識(shí)制訂方法學(xué)

本共識(shí)以2019版共識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國(guó)內(nèi)布床

實(shí)踐，由專家組成員經(jīng)過數(shù)輪會(huì)議討論和共同修改，最終確定了共識(shí)推薦

內(nèi)容。通過PubMed數(shù)據(jù)庫、WebofScience.中國(guó)知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)

庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索關(guān)鍵詞包括：

thrombocytopeniaximmune

checkpointinhibitors,chemotherapy-inducedthrombocytopenia,

targetedtherapy.免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immunecheckpointinhibitors,

ICIs)導(dǎo)致血小板減少、腫瘤化療導(dǎo)致血小板減少、靶向藥物導(dǎo)致血小板

減少、重組人白細(xì)胞介素11(recombinanthumaninterleukin11,

rhIL-11、重組人血小板生成氨recombinanthumanthrombopoietin,

rhTPO\血小板生成素受體激動(dòng)劑(thrombopoietinreceptoragonists,

TPO-RAsX檢索時(shí)間自數(shù)據(jù)建庫至2022年12月。檢索文章類型：1~

m期臨床試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、薈萃分析、系統(tǒng)綜述等。共檢索到文獻(xiàn)108

篇，共識(shí)專家組成員審核所有數(shù)據(jù)，最終確定符合條件的文獻(xiàn)67篇,基

于證據(jù)級(jí)別和專家意見形成以下共識(shí)，并對(duì)推薦級(jí)別根據(jù)循證醫(yī)學(xué)級(jí)別和

專家意見進(jìn)行了分類推薦。

二、CTIT的定義

CTIT是指抗腫瘤治療藥物導(dǎo)致的外周血中血小板計(jì)數(shù)低于100乂109人，

包括化療藥物相關(guān)血小板減少(chemotherapy-induced

thrombocytopenia,CIT\IQIT以及TTIT。

三、CTIT的流行病學(xué)

CTIT發(fā)生率由于其定義及納入標(biāo)準(zhǔn)不同，并且和治療藥物種類、聯(lián)合治療

及腫瘤類型有關(guān)，導(dǎo)致各文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。既往文獻(xiàn)報(bào)道CIT的比例約

為21%,3/4級(jí)以上發(fā)生率約3%。一項(xiàng)15521例實(shí)體瘤化療患者的回

顧性分析顯示，CIT發(fā)生率為12.8%,3級(jí)為4.2%,4級(jí)為1.9%。血液

系統(tǒng)腫瘤患者CIT發(fā)生率更高（28%）,3級(jí)16.3%,4級(jí)12.4%。另一

項(xiàng)包含43995例患者的回顧性研究顯示，3級(jí)和4級(jí)CIT的發(fā)生率分別

為4.3%和3.4%,在接受含吉西他濱和柏類方案的患者中，3級(jí)和4級(jí)

CIT的發(fā)生率更高。血小板計(jì)數(shù)首次下降的中位時(shí)間為化療后1~2周，部

分藥物引起的CIT也可發(fā)生在化療后2周。大多數(shù)QT患者同時(shí)會(huì)合并出

現(xiàn)其他血細(xì)胞減少，單純血小板減少發(fā)生率在血小板減少癥實(shí)體瘤患者中

約為17.7%。

ICIs及細(xì)胞免疫治療所導(dǎo)致的ICIIT已有不少報(bào)道。IQIT的發(fā)生率雖然顯

著低于CTIT,但嚴(yán)重時(shí)仍可導(dǎo)致出血，甚至危及生命，部分患者可出現(xiàn)持

久反復(fù)的嚴(yán)重血小板減少。在一項(xiàng)涉及125項(xiàng)臨床試驗(yàn)和20128例患者

的薈萃分析中，1。口的發(fā)生率為1.16%,其中有82例患者出現(xiàn)ICIIT相

關(guān)性死亡（0.45%）,因此應(yīng)該引起重視。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，單獨(dú)使用

程序性細(xì)胞死亡受體1及其配體1（PD-1/PD-L1）抑制劑，血小板減少

的發(fā)生率為0.2%,當(dāng)與其他治療聯(lián)合時(shí),ICIIT血小板減少的發(fā)生率顯著

升高至6%?6.8%。其發(fā)生時(shí)間多在用藥后12周之內(nèi)，中位發(fā)生時(shí)間約

41d，但也可能發(fā)生在任何時(shí)間，甚至在停止治療后。

最常引起血小板減少的靶向藥物有聚腺昔二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑

鉗累積劑量＞850mg/m2后發(fā)生。(3)血小板分布異常：部分化療藥物

可導(dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷并脫落，從而阻塞肝竇并引起門脈高壓和脾功能

亢進(jìn)，使血小板在脾內(nèi)滯留和破壞增加，導(dǎo)致外周血血小板計(jì)數(shù)下降.此

類情況多表現(xiàn)為血4版計(jì)數(shù)持續(xù)下降，合并脾腫大和門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。

絲裂霉素-C和吉西他濱偶見誘發(fā)內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血栓性微血管病，主要表

現(xiàn)為腎衰竭和血小板減少癥，也被稱為化療相關(guān)性溶血性尿毒綜合征。

ICIs可引起免疫性血小板減少(idiopathicthrombocytopenicpurpura,

ITP)和血栓性血小板減少性紫瘢(thromboticthrombocytopenic

purpuraJTP\其潛在機(jī)制目前仍不十分清楚，可能存在以下機(jī)制：(1)

造血干細(xì)胞受損：田妾受細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)或

PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者中憑疫治療可使耗竭CD4+輔助T細(xì)胞、

CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞再次激活，導(dǎo)致造血干細(xì)胞受損。(2)特異性抗體

的產(chǎn)生：納武利尤單抗誘導(dǎo)或增加血小板特異性IgG自身抗體的產(chǎn)生，促

進(jìn)巨核細(xì)胞破壞血4誠(chéng)，而骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。(3)異常細(xì)胞因子

分泌：活化的T細(xì)胞可分泌各種細(xì)胞因子，導(dǎo)致血小板死亡增加。(4)血

小板表面表達(dá)PD-L1受體，是ICIs的直接靶細(xì)胞。有研究報(bào)道接受阿特

珠單抗治療的肺癌患者外周血中表達(dá)PD-L1的血小板數(shù)目明顯下降。發(fā)生

I級(jí)血小板下降患者的生存更好，而n級(jí)及以上的患者未見生存的優(yōu)勢(shì)，

提示免疫介導(dǎo)的血/」版減少可能是ICIs反應(yīng)的結(jié)果，同時(shí)也是其反應(yīng)的生

物標(biāo)志物。

不同靶向藥物引起的血小板減少的機(jī)制不同。一般認(rèn)為ADC類藥物導(dǎo)致

血小板減少的主要機(jī)制與細(xì)胞毒化療藥物相似。如恩美曲妥珠單抗通過Fc

受體介導(dǎo)的內(nèi)化作用進(jìn)入巨核細(xì)胞前體細(xì)胞內(nèi)，釋放細(xì)胞毒成分DM1,

影響巨核細(xì)胞的分化成熟，從而抑制血小板的分化，但不影響成熟血小板

的功能。PARP1在巨核細(xì)胞譜系中表達(dá)，并參與血小板形成過程，因此

PARP抑制劑可通過抑制PARP1減少血小板形成。

五、容易導(dǎo)致CTIT的藥物

容易導(dǎo)致CTIT的化療藥物包括吉西他濱、拓?fù)涮婵?、替莫理胺等。?lián)合

化療方案較單藥化療更易出現(xiàn)CTIT。在多藥聯(lián)合方案中，GP（吉西他濱、

順柏/卡鉗1EP（依托泊昔、順粕\CODOX-M/IVAC.GEMOX、ICE、

MAID等方案發(fā)生CTIT的風(fēng)險(xiǎn)較高。血小板減少通常從化療后5d左右

開始,第7~14天達(dá)到最低值，之后逐漸上升,第28~35天血小板計(jì)數(shù)

恢復(fù)至基線值。其最低點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間和降低的幅度與化療藥物、劑量、是

否聯(lián)合用藥以及患者的個(gè)體差異和化療次數(shù)有關(guān)。CTIT發(fā)生率和嚴(yán)重程度

通常隨著累積治療劑量和療程數(shù)的增加而逐漸增加。

靶向治療藥物中容易引起CTIT的藥物有替伊莫單抗、恩美曲妥珠單抗、

硼替佐米、培嚶帕尼、舒尼替尼、尼拉帕利等。IQs可導(dǎo)致少見但較嚴(yán)重

的ICIITOCTLA4單克隆抗體導(dǎo)致ICIIT的報(bào)道多于PD-1/PDL-1單抗。

此外，CAR-T治療引起的血小板減少也引起廣泛的關(guān)注。

目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來定義輕、中、重度血小板減少藥物，表2中列出的是

部分出現(xiàn)3~4級(jí)血小板減少發(fā)生率＞10%的藥物和方案。

六、CTIT的診斷及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.CTIT的診斷：CTIT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包含下述要點(diǎn):(1)外周血血小板

計(jì)數(shù)＜100x109/L;(2)有應(yīng)用某種可能引起血小板減少的化療藥物、靶

向或免疫藥物治療史；(3)排除了其他可導(dǎo)致血小板減少的原因，特別是

患者本身基礎(chǔ)疾病及合并癥，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、

免疫性血小板減少癥、腫瘤侵犯骨髓和脾功能亢進(jìn)等；(4)未使用可能引

起血小板減少的其他藥物，如磺胺類藥物等；(5)排除由于檢測(cè)樣本抗凝

劑乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraaceticacid,EDTA)所致的假

性血小板減少；(6)患者伴或不伴出血傾向，如皮膚瘀點(diǎn)、紅斑或鼻岫,

甚至內(nèi)臟出血；(7)再次使用該藥物后血小板減少癥再現(xiàn)。

若接受化療聯(lián)合免疫治療的患者出現(xiàn)血小板減少癥，對(duì)常規(guī)治療效果不佳

時(shí)應(yīng)進(jìn)一步鑒別ICIIT還是CTIT導(dǎo)致的血小板減少。檢測(cè)血小板相關(guān)IgG

抗體滴度有助于鑒別診斷。

CTIT的鑒別診斷包括：彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascular

coagulation,DIC\脾功能亢進(jìn)、原發(fā)免疫性血小板減少癥、TTP、放

療導(dǎo)致的骨髓抑制，EDTA相關(guān)假性血小板減少癥,腫瘤的骨髓侵犯，血

液系統(tǒng)疾病，溶血，失血，其他藥物所致等。除了血常規(guī)、外周血涂片、

凝血常規(guī)、生化常規(guī)等常規(guī)檢查外，必要時(shí)還需要根據(jù)患者具體情況選擇

進(jìn)行骨髓穿刺、自身抗體、血小板抗體等進(jìn)行鑒別。若懷疑TTP應(yīng)立即請(qǐng)

血液科會(huì)診協(xié)助治療。

2.CTIT的分級(jí)：CTIT分級(jí)參照常見不艮反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(Common

TerminologyCriteriaforAdverseEvent,CTCAE)5.0版(2017年11

月)中血小板計(jì)數(shù)減少的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3.CTIT的危險(xiǎn)因素：CTIT發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括以下方面:(1)

患者自身因素：體力狀態(tài)差、重度營(yíng)養(yǎng)不良、合并疾病(肝硬化、脾功能

亢進(jìn)、自身免疫性疾病等1既往有出血病史、基線血小板水平較低等(2)

腫瘤因素：血液系統(tǒng)腫瘤、實(shí)體腫瘤骨髓浸潤(rùn)、腫瘤相關(guān)性脾功能亢進(jìn)、

腫瘤誘導(dǎo)的DIC、副腫瘤綜合征等；由于TPO主要在肝臟合成，肝轉(zhuǎn)移

或淋巴造血系統(tǒng)的肝臟侵犯可以導(dǎo)致TPO合成相對(duì)不足，導(dǎo)致更容易發(fā)

生CTIT;(3)治療相關(guān)因素：化療(聯(lián)合化療、累積化療周期數(shù)\分子

靶向治療、免疫治療、合并放療等。

七、CTIT的治療

(-)治療目標(biāo)

CTIT的治療目標(biāo)為:(1)降低血小板減少所導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)；(2)提高

血小板最低值，縮短血小板減少的持續(xù)時(shí)間；（3）減少CTIT導(dǎo)致的劑量

強(qiáng)度降低和因此對(duì)遠(yuǎn)期生存的不良影響。

（二）治療前評(píng)估

1.病因評(píng)估：血小板減少的病因評(píng)估是治療的第一步。如前所述，導(dǎo)致血

小板減少的原因有很多，包括生成減少、破次增加及分布異常。部分患者

血小板減少癥可能由多個(gè)因素導(dǎo)致。如在接受免疫聯(lián)合化療的患者治療中，

CTIT既有可能是化療引起也有可能是ICIs導(dǎo)致。血液系統(tǒng)腫瘤或?qū)嶓w瘤

骨髓侵犯的患者骨髓造血功能較差導(dǎo)致治療耐受性差，實(shí)施有效的抗腫瘤

治療才有可能從根本祛除病因。

2.出血風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估：在CTIT治療決策中，判斷患者的出血風(fēng)險(xiǎn)及程度是

選擇治療措施的基礎(chǔ)。

推薦意見1:抗腫瘤藥物治療后發(fā)生血小板減少癥患者在接受血小板減少

癥相關(guān)干預(yù)前需進(jìn)行病因及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以便科學(xué)選擇干預(yù)措施，避免

不合理用藥（推薦級(jí)SU：1類工

（三）治療措施

首先，應(yīng)根據(jù)血小板減少程度考慮是否停止抗腫瘤治療。3?4級(jí)的血小板

減少應(yīng)考慮立即停藥，而對(duì)于部分長(zhǎng)期使用抗腫瘤藥物的患者，1~2級(jí)的

血小板減少同時(shí)無出血傾向的患者可在密切觀察的基礎(chǔ)上繼續(xù)原方案治

療。當(dāng)因腫瘤侵犯骨髓導(dǎo)致的嚴(yán)重血小板減少時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者可能從抗

腫瘤治療中獲益，可在嚴(yán)密觀察血小板水平和血小板輸注支持下進(jìn)行個(gè)性

化的抗腫瘤治療。

其次，糾正其他可能導(dǎo)致血小板減少的因素，如改善營(yíng)養(yǎng)不良及體能狀況,

停止可能導(dǎo)致血小板減少的藥物，積極治療并發(fā)癥，糾正出凝血功能異常，

預(yù)防及控制感染等。CTIT的主要治療措施包括輸注血小板和促血小板生長(zhǎng)

因子治療。

1.輸注血小板：輸注血小板是糾正重度血小板減少癥的最快、最有效的治

療方法，能有效降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。當(dāng)血小板S10X109/L時(shí)，

特別是合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)體瘤（如惡性黑色素瘤、膀胱癌、婦科腫瘤和

結(jié)直腸腫瘤等）或血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需預(yù)防性輸注血小板以預(yù)防致

命性出血。CTIT合并WHO2級(jí)及以上出血癥狀者推薦立即輸注血小板。

WHO1級(jí)活動(dòng)性出血的患者，尤其是腫瘤存在壞死成分時(shí)，即使血小板

計(jì)數(shù)超過10x109/L,也可給予血小板輸注。

需要注意的是，輸注的異體血小板消耗迅速，維持期僅3~5d，因此，CTIT

患者常需要多次輸注血小板。輸注血制品可能增加血液傳播的感染性疾病

風(fēng)險(xiǎn)，如艾滋病、乙型及丙型肝炎等。輸注血小板還可能產(chǎn)生血小板抗體，

造成無效輸注或輸注后免疫反應(yīng)。如發(fā)生無效輸注，需進(jìn)一步排除感染、

DIC等非同種免疫因素，并檢測(cè)血小板抗體。若出現(xiàn)ICIs導(dǎo)致的TTP,血

小板輸注可能加重血栓形成，應(yīng)特別慎重。

推薦意見2:血小板計(jì)數(shù)410x109/L、CTIT合并發(fā)生WHO2級(jí)及以上

出血，或WHO1級(jí)出血但有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦輸注血小板(推薦級(jí)

別：1類)

2.促血小板生長(zhǎng)因子的應(yīng)用：rhIL?11、rhIL-11衍生物［rhIL-11(I)］和

rhTPO為目前國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)的促血小板細(xì)胞因子藥

物，臨床應(yīng)用此類藥物應(yīng)進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理不良反應(yīng)，以保證用藥

的安全性。當(dāng)血小板已經(jīng)恢復(fù)至2100x109/L或血小板較用藥前升高50

X109/L時(shí),建議及時(shí)停藥。當(dāng)化療過程中同時(shí)發(fā)生白細(xì)胞嚴(yán)重減少或出

現(xiàn)貧血時(shí)，促血小板生長(zhǎng)因子可與重組人粒組胞集落刺激因子或重組人紅

細(xì)胞生成素聯(lián)合應(yīng)用。

(1)rhTPO:rhTPO是目前國(guó)內(nèi)外最常用的一類促血小板生長(zhǎng)因子，在

一項(xiàng)納入了311例受試者的多中心m期臨床試驗(yàn)中，92例接受化療后血

小板治療的實(shí)體腫瘤患者采用隨機(jī)交叉自身對(duì)照方法，治療周期于化療結(jié)

束后6~24h皮下注射rhTPO300U/kg，每日1次，療程7~14d,又寸

照周期化療不注射rhTPO作為自身對(duì)照。治療周期與對(duì)照周期化療后血

小板下降的最彳氐值分另U為(66±41)x109/L和(55±27)x109/L

（P<0.001），化療后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)后的最高值分別為（266±126）X

109/L和146±56）x109/UP<0.001）化療后血小板恢復(fù)至275x109/L

的中位時(shí)間分別為11d和16d（P<0.001l因此,rhTPO可以減輕化

療后血小板計(jì)數(shù)下降的程度,縮短血小板減少的持續(xù)時(shí)間,減少血小板輸

注次數(shù)。rhTPO對(duì)化療后血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的恢復(fù)無影

響，并且對(duì)血小板功能和肝腎功能均無顯著影響。

rhTPO的用藥方法：推薦在血小板計(jì)數(shù)<75x109/L時(shí)應(yīng)用。用藥劑量為

300U/kg，每日1次，連續(xù)用藥。使用過程中監(jiān)測(cè)血常規(guī)，一般2次凋，

特殊患者可根據(jù)情況隔日1次直至達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)。

rhTPO的不良反應(yīng)少而輕微，常見不良反應(yīng)包括：全身不適、乏力、膝關(guān)

節(jié)痛、頭痛、頭暈、血壓升高等。少數(shù)患者可以出現(xiàn)一過性用藥后發(fā)熱或

者出現(xiàn)低滴度（1：5）抗體，但是未顯示其對(duì)rhTPO升高血小板作用造

成明顯影響。過量使用本品可使血小板計(jì)數(shù)過度增加并誘發(fā)血栓形成。此

種情況下，應(yīng)停藥并檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。在兒童、老年和妊娠人群中未發(fā)現(xiàn)

預(yù)期外的不良反應(yīng)，但是在<14歲兒童中的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于

15~64歲患者（3.4%比1.16%zP<0.05師N65歲患者（3.4%比1.24%,

P<0.05X

（2）rhIL-11:IL-11由人類骨髓基質(zhì)細(xì)胞（成纖維細(xì)胞）及間質(zhì)細(xì)胞分

泌產(chǎn)生，可直接刺激造血干細(xì)胞和巨核系祖細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞分

化成熟，促進(jìn)高倍性巨核細(xì)胞生成，增加單個(gè)巨核細(xì)胞血小板的產(chǎn)量，從

而增加血小板的生成。1991年，IL-11基因被克隆，轉(zhuǎn)入大腸桿菌表達(dá)成

功，rhIL-11被成功合成并且進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。1997年，美國(guó)食品藥品

監(jiān)督管理局(FDA)正式批準(zhǔn)rhIL-11上市?用于CTIT的治療和預(yù)歷。

2003年，中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA才比準(zhǔn)了國(guó)產(chǎn)rhIL-11上市，

用于實(shí)體瘤、非髓性白血病化療后CTIT的二級(jí)預(yù)防和治療。2008年中國(guó)

首個(gè)rhIL-11類似藥上市。

rhIL-11以及rhIL-11(I)可降低CTIT的嚴(yán)重程度,縮短CTIT的病程,

減少血小板的輸注。在劑量密集的乳腺癌化療AC方案中,rhIL-11顯著

降低在意向性分析(ITT)人群中血小板輸注需求(從59%降至32%)

(P=0.04\rhIL-11(I)治療CTIT的H期研究中，采用自身對(duì)照交叉設(shè)

計(jì)的方法，91例患者接受2周期化療，第一個(gè)周期(對(duì)照周期)患者僅

接受化療，第二個(gè)周期(治療周期)患者化療后每天皮下注射1次rhIL-11

(H40pgkg-ld-1)連續(xù)10d或以上直至血小板計(jì)數(shù)2300x109/L。

結(jié)果顯示治療組血4版計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間為中位5.5d，較對(duì)照組中位9d

顯著縮短(P=0.001總血小板輸注次數(shù)在治療周期為1次，而對(duì)照周期

為10次(P=0.01\也有研究顯示低劑量rhIL-11(7.5pg-kg-1d-1)

與常規(guī)劑量rhIL-11(25pgkg-ld-1)的升血小板作用相似，但是不良

反應(yīng)明顯降低(32.9%比51.3%\

rhIL-11的常規(guī)推薦劑量為25-50pg/kg，皮下注射，1次/d，連用7-10

d直至達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，rhIL-11(I)的推薦劑量和用法同rhIL-11orhIL-11

以及rhIL-11(I)的大部分不良反應(yīng)均為輕至中度，且停藥后能迅速消退。

主要包括水腫、頭痛、發(fā)熱、心悸、心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、惡心嘔吐、眩

暈、失眠、呼吸困難、皮疹、結(jié)膜充血，偶見用藥后一過性視力模糊c罕

見的嚴(yán)重不艮反應(yīng)有過敏反應(yīng)、毛細(xì)血管滲漏綜合征、急性心力衰竭等。

因此合并器質(zhì)性心臟基礎(chǔ)疾病尤其是心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、充血性心力衰

竭患者應(yīng)慎用。使用本品期間應(yīng)嚴(yán)密觀察毛組血管滲漏綜合征相關(guān)癥狀和

體征，如出現(xiàn)尿量減少、體重快速增加、水腫、呼吸困難、血壓降低、頸

靜脈充盈、肺水腫、胸腹腔積液等情況，應(yīng)停藥并采取適當(dāng)?shù)奶幹么胧?/p>

每日監(jiān)測(cè)患者體重和液體出入量，不建議常規(guī)使用利尿劑。如在開始治療

3d內(nèi)體重增加之2kg,提示已存在水鈉潴留,即隱性水腫，可給予保鉀

排鈉利尿劑進(jìn)行治療，并且監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡。

rhIL-11主要通過腎臟排泄。嚴(yán)重腎功能受損患者和肌酊清除率(Clcr)

<30ml/min者，需減少劑量至25pg/kgo發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)需要及時(shí)尋

找和糾正誘因及病因、控制心室率、恢復(fù)竇性心律及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

(3)TPO-RAs:目前國(guó)內(nèi)上市的TPO-RAs類藥物包括海曲泊帕、艾曲

泊帕、阿伐曲泊帕、羅米司亭等。Soff等報(bào)道了一項(xiàng)n期隨機(jī)對(duì)照前瞻性

試驗(yàn)，比較羅米司亭和觀察組在實(shí)體瘤CTIT患者中的療效,因羅米司亭

較觀察組顯著提高治療3周內(nèi)血小板恢復(fù)比例(93%比12.5%),導(dǎo)致其

方案修正，所有觀察組均交叉入羅米司亭治療組，并在后續(xù)化療中繼續(xù)接

受羅米司亭預(yù)防CTIT發(fā)生。在28例接受相同化療的患者中，有19例患

者在入組前化療減量，但是在之后羅米司亭的治療周期中，11（58%）例

患者接受了原方案全劑量或者增加劑量的化療。該研究顯示羅米司亭可治

療及預(yù)防CTIT并降低因CTIT導(dǎo)致的劑量強(qiáng)度降低。艾曲泊帕的一項(xiàng)I期

臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)接受吉西他濱治療的實(shí)體腫瘤患者，艾曲泊帕對(duì)比

安慰劑對(duì)照組，可減少出現(xiàn)化療延遲和化療劑量減少者的比例。阿伐曲泊

帕的m期前瞻性研究探索了其在非血液系統(tǒng)惡性W瘤CTIT患者的療效和

安全性，結(jié)果顯示其未能達(dá)到主要終點(diǎn)，但其他多中心、單臂研究顯示阿

伐曲泊帕可使CTIT患者的血小板計(jì)數(shù)較基線顯著增加，加速實(shí)體瘤患者

化療后血小板減少的恢復(fù)，且安全性和耐受性良好。2022年美國(guó)血液學(xué)

年會(huì)（ASH）大會(huì)上公布的一項(xiàng)海曲泊帕治療CTIT的回顧性研究顯示，

與單用rhTPO相比,海曲泊帕聯(lián)合rhTPO可更快且更有效地提升血小板

水平。雖然國(guó)內(nèi)外均有研究顯示TPO-RAs在CTIT中有一定療效，臨床上

可以考慮使用，但TPO-RAs的療效和治療潛力還需要更多大樣本隨機(jī)對(duì)

照臨床研究證據(jù)。TPO-RAs的常見不良反應(yīng)包括深靜脈血栓、肝功能異

常、頭痛、關(guān)節(jié)痛、頭暈、疲勞、惡心、腹瀉、上呼吸道感染、貧血等。

推薦意見3血小板輸注是嚴(yán)重CTIT合并或不合并出血患者最有效直接的

治療（推薦級(jí)別：1級(jí)工實(shí)體瘤CTIT患者推薦在血小板計(jì)數(shù)＜75x109/L

時(shí)應(yīng)用rhTPO或rhIL-11;對(duì)rhTPO或rhIL-11療效不佳或不耐受的患

者,可考慮使用TPO-RAs（推薦級(jí)別：2A\

推薦意見4:CTIT患者接受促血小板生長(zhǎng)因子治療后，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，一

般2次/周，特殊患者可根據(jù)情況隔日1次，當(dāng)血小板2100x109/L或血

小板較用藥前升高50x109/L時(shí)，建議及時(shí)停藥（推薦級(jí)別：2AX

3.IQIT的治療：主要干預(yù)方法為停藥和使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于IQs導(dǎo)致的

繼發(fā)性ITP,建議參考成人原發(fā)性ITP指南給予相應(yīng)處理。如果血小板快

速反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素可以在足量應(yīng)用2~4周后逐漸減量停藥。如一線治療

失敗,可以考慮使用TPO-RAs.利妥昔單抗、脾切除術(shù)或二線免疫抑制

藥物如環(huán)抱素和硫嚶瞟吟等。經(jīng)治療后，ITP緩解至2級(jí)及以上血小板減

少的中位時(shí)間為4周。

若出現(xiàn)ICIs繼發(fā)性TTP時(shí)，首選血漿置換進(jìn)行治療。由于TTP病情兇險(xiǎn)，

診斷明確或高度懷疑本病時(shí)，應(yīng)即刻開始治療。其他療法如糖皮質(zhì)激素、

大劑量靜脈注射免朝蛋白、長(zhǎng)春新堿、環(huán)抱素A、環(huán)磷酰胺、利妥昔單

抗等對(duì)獲得性TTP可能有效。而血小板輸注可能加重血栓形成，使用應(yīng)慎

重考慮。

推薦意見5:ICIs繼發(fā)ITP建議參考《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷

與治療中國(guó)指南（2020年版）》給予相應(yīng)處理。

4.中醫(yī)中藥治療血小板減少：腫瘤藥物損傷人體正氣，臨床觀察研究和基

礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均提示使用中藥復(fù)方可有效治療化療后血小板減少癥，總有效

率（顯效+有效）達(dá)70.9%,明顯高于空白對(duì)照組（37.5%）（P<0.05%

目前常用于治療血小板減少的中藥有黨參、黃茂、阿膠、雞血藤、藕節(jié)、

仙鶴草、骨碎補(bǔ)、花生衣、制何首烏、熟地、當(dāng)歸、枸杞子、女貞子、旱

蓮草等。

CTIT屬中醫(yī)的〃脾腎虧虛〃"氣血不足"〃氣虛血瘀”等范疇，治療應(yīng)以辨證施

治為原則：(1)氣血兩虛證：面色萎黃或蒼白，心悸氣短，乏力自汗，頭

暈耳鳴，唇甲色淡，食少納差，少寐多夢(mèng)。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。治宜

補(bǔ)養(yǎng)氣血，以八珍湯隨癥加減。

(2)脾胃虛弱證：面色萎黃或無華，體倦乏力，口淡不渴，納呆食少，

院腹痞悶,大便;唐薄。舌質(zhì)淡，苔白膩,脈細(xì)弱。治宜健脾和胃，以陳夏

六君子湯或歸脾湯隨癥加減。

(3)肝腎陰虛證：頭暈耳鳴，口干咽燥，腰膝酸軟，夜寐不安，時(shí)有齒

fflo舌紅少津，脈細(xì)澀。治宜滋補(bǔ)肝腎，以左歸丸隨癥加減。

(4)氣虛血瘀證：神疲乏力，痛有定處，饑不欲食，口干而不欲飲，面

色晦暗，大便乏力，周身瘀斑、瘀點(diǎn)。舌青紫或有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀。

治宜補(bǔ)氣活血，以補(bǔ)中益氣湯合桃紅四物湯履癥加減。

推薦意見6:CTIT患者可在輸血及促血小板生長(zhǎng)因子治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合中

醫(yī)藥辨證施治(推薦級(jí)別：2B\

5.特殊人群血小板減少癥的治療:(1)ICIIT以外的ITP可參照ITP的治療

原則，主要為減少血小板破壞與促進(jìn)血小板生成。常規(guī)一線治療方案包括

糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白；二線治療方案包括促血小板生成藥物

(包括rhTPO和TPO-RAs\利妥昔單抗、脾切除術(shù)及其他免疫抑制藥

物。停止治療后血小板計(jì)數(shù)可改善，但急性期可能需要輸血。需要注意的

是，確診奧沙利粕相關(guān)性ITP的患者不應(yīng)繼續(xù)使用奧沙利粕。

(2)血小板分布異常引起的血小板減少癥：奧沙利柏等化療藥物可引起

肝竇損傷，導(dǎo)致門脈高壓和脾功能亢進(jìn)。此類血小板下降恢復(fù)緩慢，通常

在治療停止后2?3年后才可能恢復(fù)。當(dāng)需要快速恢復(fù)血小板時(shí)，可以嘗試

脾栓塞治療。

(3)化療聯(lián)合放療(包括同步放化療)實(shí)體瘤患者同步放化療后，血小

板開始下降時(shí)間通常較單純化療早，且血小板下降程度更嚴(yán)重。血小板恢

復(fù)所需時(shí)間較單純化療更長(zhǎng)，應(yīng)盡早使用升血小板藥物，避免嚴(yán)重的CTIT

發(fā)生?？蓞⒄毡竟沧R(shí)CIT使用rhTPO或rhIL-11的原則進(jìn)行治療。

(4)接受有心臟毒性化療藥物的患者：rhTPO和rhIL-11的比較分析顯

示，rhTPO的不良反應(yīng)更少，癥狀T殳較輕微，且不易誘發(fā)心臟問題。因

此，此類患者使用rhTPO可能具有更好的安全性。

推薦意見7:ITP可參照ITP的治療原則，主要為減少血小板破壞與促進(jìn)

血小板生成。常規(guī)一線治療方案包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白;

二線治療方案包括促血小板生成藥物（包括rhTPO和TPO-RAs\利妥

昔單抗、脾切除術(shù)及其他免疫抑制藥物。合并心血管基礎(chǔ)疾病患者，使用

rhTPO可能比IL-11有更好的安全性（推薦級(jí)別：2B1

八、CTIT的預(yù)防

由于血小板計(jì)數(shù)通常在化療1周后才開始下降，內(nèi)源性TPO水平通過自

然反饋上升緩慢，并且通常還需要5~7d才能觀察到血小板升高，起效較

慢，在此之前可能已經(jīng)出現(xiàn)不可控制的血小板降低以及出血風(fēng)險(xiǎn)增加和嚴(yán)

重并發(fā)癥產(chǎn)生。因此，許多專家建議對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)過嚴(yán)重CTIT的患者或者

高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行預(yù)防。

CTIT的一級(jí)預(yù)防是指對(duì)于容易出現(xiàn)CTIT的藥物,在首次進(jìn)行抗腫瘤藥物

治療后即予以升血4誠(chéng)藥物進(jìn)行預(yù)防。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示預(yù)期在第1次化

療結(jié)束后有較大可能出現(xiàn)之3度血小板減低的患者，應(yīng)用rhTPO等藥物，

可提高最低血小板數(shù)值幅度，縮短4度血小板持續(xù)時(shí)間。但一級(jí)預(yù)防尚缺

乏明確的證據(jù)，適用人群、時(shí)機(jī)及最佳給藥方式尚未明確。

CTIT的二級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)上一個(gè)化療周期發(fā)生過23度的嚴(yán)重血小板減

少的患者以及發(fā)生2度血小板減少但同時(shí)伴有以下一項(xiàng)出血高風(fēng)險(xiǎn)因素的

患者,為保證后續(xù)化療順利進(jìn)行，推薦在本周期化療后1~2d開始預(yù)防性

應(yīng)用促血小板生成藥物。其目標(biāo)是保證化療按時(shí)足量進(jìn)行，避免化療減量

或延遲。已知血小板最低值出現(xiàn)時(shí)間的患者，可在血小板最低值出現(xiàn)的前

10?14d內(nèi)皮下注射升血小板藥物