ICS03.080.30DB44Ratingcriteriaforcareneedsoftheelderly廣東省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布IDB44/T2231—2020前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14總則 25評(píng)估主體及要求 26評(píng)估指標(biāo) 37評(píng)估實(shí)施 58評(píng)定等級(jí)確定 69評(píng)定等級(jí)結(jié)果應(yīng)用 610評(píng)定報(bào)告和爭議處理 611評(píng)估質(zhì)量監(jiān)督和改進(jìn) 7附錄A（資料性附錄）老年人能力評(píng)估工具箱工具清單 8附錄B（規(guī)范性附錄）老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定材料 9附錄C（規(guī)范性附錄）老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定流程圖 附錄D（資料性附錄）服務(wù)內(nèi)容建議對(duì)查表 參考文獻(xiàn) DB44/T2231—2020本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由廣東省民政廳提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：廣州市老人院、廣東省民政廳社會(huì)福利和慈善事業(yè)處、廣州市民政局、廣州市華南醫(yī)養(yǎng)融合研究院、廣州市社會(huì)福利與養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會(huì)。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：閆生宏、于秀田、官潔君、劉聯(lián)琦、常廣財(cái)、李海員、張燕坤、謝嘉裕、鄧永萍、唐穎思、易華珍、梁銘殷、沙吉祥。1DB44/T2231—2020老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定規(guī)范本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定的術(shù)語和定義、總則、評(píng)估主體及要求、評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施、評(píng)定等級(jí)確定、評(píng)定等級(jí)結(jié)果應(yīng)用、評(píng)定報(bào)告和爭議處理、評(píng)估質(zhì)量監(jiān)督和改進(jìn)等內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)適用于在廣東省內(nèi)開展的老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定工作。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T35796養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范MZ008－2001老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范MZ/T039老年人能力評(píng)估3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1老年人TheElderly60周歲及以上的人口。注MZ008－2001，定義2.1］3.2老年人照顧需求careneedsoftheelderly老年人對(duì)其在生活、健康及精神等方面照顧意愿及能力的期待。3.3首次評(píng)估initialassessment對(duì)提出申請(qǐng)的老年人進(jìn)行的首次照顧需求等級(jí)評(píng)估。3.4動(dòng)態(tài)評(píng)估ongoingassessment對(duì)在服務(wù)過程中，身體狀況或精神狀況發(fā)生變化的老年人進(jìn)行的照顧需求等級(jí)評(píng)估。3.5復(fù)核評(píng)估re-assessment2DB44/T2231—2020對(duì)首次評(píng)估或動(dòng)態(tài)評(píng)估的結(jié)論有異議時(shí)，依申請(qǐng)?jiān)俅芜M(jìn)行的照顧需求等級(jí)評(píng)估。3.6醫(yī)療照護(hù)medicalcare由醫(yī)護(hù)人員為老年病人提供的基礎(chǔ)護(hù)理、治療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及健康宣教等服務(wù)。3.7社會(huì)支持socialsupport個(gè)體從其所擁有的社會(huì)關(guān)系中獲得的精神上和物質(zhì)上的支持。3.8直接生活照顧directintervention直接與身體有關(guān)的照顧，如進(jìn)餐、入浴、排泄等。3.9間接生活照顧indirectintervention間接與身體有關(guān)的照顧，如洗衣服、整理日用品等。4總則4.1中立公正評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)保持中立公正態(tài)度開展評(píng)估工作，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。4.2客觀真實(shí)評(píng)估對(duì)象應(yīng)真實(shí)反映相關(guān)信息，評(píng)估人員應(yīng)客觀評(píng)估老年人照顧需求。4.3科學(xué)規(guī)范評(píng)估員應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的評(píng)估參數(shù)和程序進(jìn)行專業(yè)評(píng)判。4.4嚴(yán)格保密評(píng)估機(jī)構(gòu)及評(píng)估人員應(yīng)嚴(yán)格保密、保護(hù)評(píng)估對(duì)象的個(gè)人隱私，未經(jīng)評(píng)估對(duì)象或其法定監(jiān)護(hù)人書面許可，不得對(duì)外披露評(píng)估對(duì)象個(gè)人及評(píng)估的相關(guān)信息。5評(píng)估主體及要求5.1評(píng)估主體5.1.1評(píng)估機(jī)構(gòu)5.1.1.1評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)為依法設(shè)立，且有評(píng)估力量的專業(yè)機(jī)構(gòu)。3DB44/T2231—20205.1.1.2評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、康復(fù)治療師、助理社會(huì)工作師、技師級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員及以上職稱的人員組成，且人數(shù)不少于5名的評(píng)估力量。其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師應(yīng)不少于1名、執(zhí)業(yè)護(hù)士應(yīng)不少于1名、助理社會(huì)工作師應(yīng)不少于1名。5.1.1.3評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)具有開展評(píng)估工作所需的場(chǎng)所和設(shè)施設(shè)備。5.1.1.4評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理評(píng)估員，在保證評(píng)估質(zhì)量的前提下，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估工作。5.1.2評(píng)估員5.1.2.1評(píng)估員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、康復(fù)治療師、助理社會(huì)工作師、技師級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格或職業(yè)水平評(píng)價(jià)證書。5.1.2.2評(píng)估員應(yīng)誠信記錄良好，且具有兩年以上養(yǎng)老行業(yè)相關(guān)工作經(jīng)歷。5.1.2.3評(píng)估員上崗前應(yīng)參加專業(yè)培訓(xùn)，并持證上崗。5.2評(píng)估要求5.2.1評(píng)估員要求5.2.1.1每次評(píng)估應(yīng)至少由2名評(píng)估員同時(shí)進(jìn)行，其中至少有1名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或中級(jí)職稱以上護(hù)士。5.2.1.2評(píng)估員應(yīng)規(guī)范著裝，佩戴有自己身份標(biāo)識(shí)的證件；態(tài)度和藹，使用禮貌用語。5.2.2評(píng)估場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備要求5.2.2.1評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)有專門的評(píng)估室，評(píng)估室應(yīng)至少有3把椅子、1張?jiān)\桌、1張?jiān)\療床、測(cè)試用的臺(tái)階和坐便器、洗浴設(shè)備。臺(tái)階的級(jí)數(shù)為4~5級(jí)，臺(tái)階的踏步寬度不小于0.30m，踏步高度為0.13m~0.15m，臺(tái)階有效寬度不應(yīng)小于0.90m。5.2.2.2評(píng)估時(shí)應(yīng)使用統(tǒng)一的評(píng)估工具箱，箱內(nèi)應(yīng)配有評(píng)估老年人日常生活能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與等方面的工具，工具箱工具清單參見附錄A。6評(píng)估指標(biāo)6.1指標(biāo)構(gòu)成6.1.1評(píng)估指標(biāo)分為主要參數(shù)和背景參數(shù)。6.1.2主要參數(shù)共有3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，包括老年人能力、醫(yī)療照護(hù)和疾病狀況情況：——老年人能力包括日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與4個(gè)二級(jí)指標(biāo)；——醫(yī)療照護(hù)情況包括基礎(chǔ)護(hù)理、常規(guī)治療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、特殊治療/護(hù)理4個(gè)二級(jí)指標(biāo)；——疾病狀況包括一類疾病、二類疾病2個(gè)二級(jí)指標(biāo)。6.1.3背景參數(shù)共有2個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別為社會(huì)支持和養(yǎng)老意愿。6.2指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)6.2.1主要參數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)6.2.1.1老年人能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)6.2.1.1.1老年人能力評(píng)估指標(biāo)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)應(yīng)的評(píng)估表等均應(yīng)符合MZ/T039的規(guī)定,并按附錄B的規(guī)定執(zhí)行。6.2.1.1.2日常生活活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：4DB44/T2231—2020——0級(jí)（能力完好）：總分為100分；——1級(jí)（輕度受損）：總分為65分～95分；——2級(jí)（中度受損）：總分為45分～60分；——3級(jí)（重度受損）：總分為≤40分。6.2.1.1.3精神狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：——0級(jí)（能力完好）：總分為0分；——1級(jí)（輕度受損）：總分為1分；——2級(jí)（中度受損）：總分為2分～3分；——3級(jí)（重度受損）：總分為4分～6分。6.2.1.1.4感知覺與溝通評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：——0級(jí)（能力完好）：意識(shí)為清醒，視力和聽力評(píng)定為0分或1分，溝通評(píng)定為0分；——1級(jí)（輕度受損）：意識(shí)為清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)定為2分，或溝通評(píng)定為1分；——2級(jí)（中度受損）：意識(shí)為清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)定為3分，或溝通評(píng)定為2分；或意識(shí)為嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3分及以下，溝通評(píng)定為2分及以下；——3級(jí)（重度受損）：意識(shí)為清醒或嗜睡，視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)定為4分，或溝通評(píng)定為3分；或意識(shí)為昏睡或昏迷。6.2.1.1.5社會(huì)參與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：——0級(jí)（能力完好）：總分為0分～2分；——1級(jí)（輕度受損）：總分為3分～7分；——2級(jí)（中度受損）：總分為8分～13分；——3級(jí)（重度受損）：總分為14分～20分。6.2.1.1.6老年人能力總體結(jié)果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：——0級(jí)（能力完好）：日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通的分級(jí)均為0，社會(huì)參與的分級(jí)——1級(jí)（輕度失能）：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)的分級(jí)為1及以上，或社會(huì)參與的分級(jí)為2；或日常生活活動(dòng)的分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1；——2級(jí)（中度失能）：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與的分級(jí)均為2，或有一項(xiàng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)的分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1項(xiàng)～2項(xiàng)的分級(jí)為1或2；——3級(jí)（重度失能）：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與的分級(jí)均為2；或日常生活活動(dòng)的分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為3。6.2.1.2醫(yī)療照護(hù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療照護(hù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：——0級(jí)（不依賴）：基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴或輕度依賴，常規(guī)治療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理為不依賴；——1級(jí)（輕度依賴基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴或輕、中度依賴，常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為輕度依賴；5DB44/T2231—2020——2級(jí)（中度依賴）：基礎(chǔ)護(hù)理為中、重度依賴，常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為中度依賴；——3級(jí)（重度依賴）：常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為重度依賴；——4級(jí)（極重度依賴）：接受特殊治療/護(hù)理。6.2.1.3疾病狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)疾病狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：——0級(jí)：無第一、第二類疾病；——1級(jí)：患有1種～2種第一類疾??；——2級(jí)：患有3種以上第一類疾??；——3級(jí)：患有第二類疾病。6.2.2背景參數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)6.2.2.1社會(huì)支持6.2.2.1.1計(jì)分原則社會(huì)支持的評(píng)分按照附錄B中的《社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS背景參數(shù)）》的規(guī)定執(zhí)行。計(jì)分原則如下：——第1～4，8～10題，選擇1，2，3，4項(xiàng)分別計(jì)1，2，3，4分；——第5題分A，B，C，D，E五項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從“無”到“全力支持”分別計(jì)1分～4分；——第6、7題分別如回答“無任何來源”則計(jì)0分，回答“下列來源”者，一項(xiàng)來源計(jì)1分。6.2.2.1.2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分總分即為十個(gè)條目計(jì)分之和。按照總分高低分成三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下所示：——1級(jí)（低水平）：評(píng)分≤22分；——2級(jí)（中等水平）：評(píng)分23分～44分；——3級(jí)（高水平）：評(píng)分≥45分。6.2.2.2養(yǎng)老意愿養(yǎng)老意愿的評(píng)分按照附錄B中的《養(yǎng)老意愿評(píng)估表》的規(guī)定執(zhí)行，主要以評(píng)估對(duì)象個(gè)人養(yǎng)老意愿為準(zhǔn)，當(dāng)評(píng)估對(duì)象為無民事行為能力人或限制行為能力人時(shí)，以法定監(jiān)護(hù)人的意愿為準(zhǔn)。7評(píng)估實(shí)施7.1受理7.1.1評(píng)估機(jī)構(gòu)受理評(píng)估后，按照附錄C的流程對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行首次評(píng)估。7.1.2接受服務(wù)后出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。7.1.3老年人接受服務(wù)后，若未出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力發(fā)生變化時(shí)，也宜進(jìn)行定期評(píng)估。7.2預(yù)約評(píng)估機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估對(duì)象實(shí)際情況采取預(yù)約上門評(píng)估和到評(píng)估點(diǎn)評(píng)估兩種方式。7.3評(píng)估6DB44/T2231—20207.3.1評(píng)估人員應(yīng)按附錄B老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定表逐項(xiàng)評(píng)估。7.3.2評(píng)估過程結(jié)束后，評(píng)估對(duì)象或其法定監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)估過程真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，簽署確認(rèn)聲明。8評(píng)定等級(jí)確定8.1綜合老年人能力、醫(yī)療照護(hù)、疾病狀況3個(gè)主要參數(shù)指標(biāo)確定老年人照顧需求等級(jí)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合背景參數(shù)中社會(huì)支持的影響對(duì)照顧需求等級(jí)進(jìn)行修正。8.2老年人照顧需求劃分為7個(gè)等級(jí)：——照顧0級(jí)：能力完好（0級(jí)），醫(yī)療照護(hù)0級(jí)，疾病狀況0級(jí)～2級(jí)；——照顧1級(jí)：能力完好（0級(jí)），醫(yī)療照護(hù)1級(jí)，疾病狀況1級(jí)～2級(jí)；或輕度失能（1級(jí)），醫(yī)療照護(hù)0級(jí)，疾病狀況0級(jí)；——照顧2級(jí)：輕度失能（1級(jí)），醫(yī)療照護(hù)0級(jí)～1級(jí)，疾病狀況1級(jí)；——照顧3級(jí)：輕度失能（1級(jí)），醫(yī)療照護(hù)0級(jí)～2級(jí)，疾病狀況2級(jí)；或中度失能（2級(jí)），醫(yī)療照護(hù)0級(jí)～1級(jí)，疾病狀況0～1級(jí)；——照顧4級(jí)：中度失能（2級(jí)），醫(yī)療照護(hù)2級(jí)，疾病狀況1級(jí)～2級(jí)；——照顧5級(jí)：中度失能（2級(jí)），醫(yī)療照護(hù)3級(jí)，疾病狀況1級(jí)～2級(jí)；或重度失能（3級(jí)），醫(yī)療照護(hù)1級(jí)～3級(jí)，疾病狀況1級(jí)～2級(jí)；——照顧6級(jí)：醫(yī)療照護(hù)4級(jí)或疾病狀況3級(jí)。8.3當(dāng)社會(huì)支持評(píng)定為1級(jí)時(shí)，在相應(yīng)的老年人照顧需求等級(jí)上上浮一級(jí)；當(dāng)老年人照顧需求等級(jí)為6級(jí)時(shí)，等級(jí)不變。當(dāng)社會(huì)支持評(píng)定為2級(jí)和3級(jí)時(shí)，老年人照顧需求等級(jí)不變。9評(píng)定等級(jí)結(jié)果應(yīng)用9.1根據(jù)老年人照顧需求等級(jí)提出養(yǎng)老類型建議。其中：老年人照顧需求等級(jí)為0級(jí)～2級(jí)宜安排為社區(qū)居家養(yǎng)老，3級(jí)宜安排為社區(qū)居家養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，4級(jí)～6級(jí)宜安排為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。9.2根據(jù)老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定結(jié)果，結(jié)合評(píng)估過程，在附錄D《照顧等級(jí)和服務(wù)內(nèi)容建議對(duì)查表》中選擇服務(wù)建議項(xiàng)目。9.3評(píng)估對(duì)象患有急性期傳染病或嚴(yán)重精神障礙的，應(yīng)由相應(yīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。10評(píng)定報(bào)告和爭議處理10.1評(píng)定報(bào)告的填寫評(píng)估員填寫老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定報(bào)告并依據(jù)評(píng)估結(jié)果給出服務(wù)建議，經(jīng)評(píng)估機(jī)構(gòu)確認(rèn)后出具給評(píng)估對(duì)象或其法定監(jiān)護(hù)人。10.2評(píng)估爭議的處理10.2.1評(píng)估對(duì)象及其法定監(jiān)護(hù)人收到《老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定報(bào)告》后，如對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，可申請(qǐng)復(fù)核評(píng)估。10.2.2復(fù)核評(píng)估由第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行，參與首次評(píng)估的評(píng)估員不得參與復(fù)核評(píng)估。復(fù)核評(píng)估要求如——復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論一致時(shí)，維持原評(píng)估結(jié)論；——復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論不一致時(shí)，告知新結(jié)論。7DB44/T2231—202010.2.3復(fù)核評(píng)估結(jié)論為本次評(píng)估的最終結(jié)論。11評(píng)估質(zhì)量監(jiān)督和改進(jìn)11.1建立養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估檔案，妥善保管評(píng)估表、評(píng)估報(bào)告等文檔，逐步提高評(píng)估工作信息化水平。11.2評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)須知、宣傳手冊(cè)等載體，主動(dòng)公開評(píng)估指標(biāo)、流程，自覺接受社會(huì)監(jiān)11.3評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部質(zhì)量管理制度，評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)監(jiān)督抽查和調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)分析原因，采取糾正措施或預(yù)防措施，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。8DB44/T2231—2020（資料性附錄）老年人能力評(píng)估工具箱工具清單老年人能力評(píng)估工具箱工具清單見表A.1。表A.1老年人能力評(píng)估工具箱工具清單9DB44/T2231—2020（規(guī)范性附錄）老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定材料圖B.1至B.4給出了評(píng)定材料中封面、使用說明、誠信聲明、確認(rèn)聲明的內(nèi)容和格式。表B.1至B.11給出了評(píng)定表中的評(píng)定量表。評(píng)估對(duì)象姓名：區(qū)／街鎮(zhèn)：1.首次評(píng)估□2.復(fù)核評(píng)估□評(píng)估類別：3.動(dòng)態(tài)評(píng)估□評(píng)估次數(shù)：第次上次評(píng)估日期：年月日本次評(píng)估日期：年月日評(píng)估員姓名：評(píng)估機(jī)構(gòu)：圖B.1封面DB44/T2231—2020《老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定表》用于評(píng)估老年人自理能力、醫(yī)療照護(hù)需求、疾病狀況以及制定服務(wù)方案等工作。由誠信聲明、評(píng)估對(duì)象基本信息表、老年人能力評(píng)估表、醫(yī)療照護(hù)評(píng)估表、疾病狀況評(píng)估表、社會(huì)支持評(píng)定量表、養(yǎng)老意愿評(píng)估表以及確認(rèn)聲明組成，填寫說明如下：1、該表由評(píng)估人員現(xiàn)場(chǎng)填寫（或錄入電子設(shè)備并經(jīng)老年人或其協(xié)助評(píng)估人確認(rèn)。2、帶*號(hào)選項(xiàng)，如癡呆和精神疾病選項(xiàng)，應(yīng)以病歷或其他證據(jù)為依據(jù)。4、聯(lián)系電話可在固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼中選填一個(gè)。5、凡需以文字描述的信息，請(qǐng)?zhí)顚懺谥付ǖ目瞻滋幓驒M線上。以可選方式提交的信息，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)旁的空白框內(nèi)打“√”或在空白框內(nèi)填寫所選項(xiàng)編號(hào)。圖B.2使用說明DB44/T2231—2020評(píng)估對(duì)象聲明：以下評(píng)估中，我所提供的信息均真實(shí)、合法、有效，提供和回答的關(guān)于我的身體狀況等信息均為我平?；蚪诘囊回灡憩F(xiàn)情形。如有提供虛假材料的行為或做虛假陳述，愿意承擔(dān)由此帶來的相應(yīng)后果。協(xié)助評(píng)估人聲明：我所提供的信息均為我平時(shí)所觀察和了解的關(guān)于評(píng)估對(duì)象的一貫表現(xiàn)情形，無任何虛假申報(bào)的情況，若有虛假陳述，愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。評(píng)估對(duì)象（簽字或按手印協(xié)助評(píng)估人（簽字協(xié)助評(píng)估人與評(píng)估對(duì)象的關(guān)系：□配偶□子女□親屬□其他：協(xié)助評(píng)估人身份證號(hào)碼：協(xié)助評(píng)估人聯(lián)系電話:信息采集渠道：簽字日期：年月日?qǐng)DB.3誠信聲明DB44/T2231—2020表B.1評(píng)估對(duì)象基本信息表息________________________________DB44/T2231—2020表B.2老年人能力評(píng)估表--日常生活活動(dòng)評(píng)估表指用餐具將食物由容器送到DB44/T2231—2020表B.2老年人能力評(píng)估表--日常生活活動(dòng)評(píng)估表（續(xù)）DB44/T2231—2020表B.3老年人能力評(píng)估表--精神狀態(tài)評(píng)估表(1)畫鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)您在這兒畫一個(gè)圓形的時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)4），0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔DB44/T2231—2020表B.4老年人能力評(píng)估表--感知覺與溝通評(píng)估表器的情況下評(píng)估DB44/T2231—2020表B.5老年人能力評(píng)估表--社會(huì)參與評(píng)估表），DB44/T2231—2020表B.5老年人能力評(píng)估表--社會(huì)參與評(píng)估表（續(xù)）表B.6老年人能力分級(jí)4若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不DB44/T2231—2020表B.7醫(yī)療照護(hù)需求評(píng)估表排泄護(hù)理、壓瘡預(yù)防等頻繁傷口換藥（大換藥/特大換藥靜脈營養(yǎng)；0級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴或輕度依賴且常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為不依賴1級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴或輕、中度依賴且常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為DB44/T2231—2020表B.8疾病狀況評(píng)估表慢性風(fēng)濕性心臟?。骸躏L(fēng)濕性二尖瓣疾病/主動(dòng)脈瓣疾病/三尖瓣疾病□多個(gè)瓣其他類型的心臟?。骸醴秋L(fēng)濕性二尖瓣疾患/主動(dòng)脈瓣膜疾患/三尖瓣疾患□肺動(dòng)脈瓣疾患□心肌病□室傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)阻滯□心臟停搏□陣發(fā)性心病DB44/T2231—2020表B.8疾病狀況評(píng)估表（續(xù)）DB44/T2231—2020表B.9社會(huì)支持評(píng)定量表 B．父母C．兒女D．兄弟姐妹E．其他成員（如）：DB44/T2231—2020表B.9社會(huì)支持評(píng)定量表（續(xù)））：9．您遇到煩惱時(shí)的求助方式（只選一第6、7題分別如回答“無任何來源”則計(jì)0分，回答“下列來分）：）：DB44/T2231—2020表B.10養(yǎng)老意愿評(píng)估表DB44/T2231—2020我確認(rèn)，上述評(píng)估表中所填寫的內(nèi)容，均是評(píng)估員根據(jù)