全腦血管造影術(shù)

李連進(jìn)概念

全腦血管造影術(shù)（DSA）：是經(jīng)股動(dòng)脈插管，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽插、捻轉(zhuǎn)等手法送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射藥物造影，能顯示動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、數(shù)目，囊內(nèi)有無(wú)血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍、程度，有無(wú)顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。此外，還可以了解血管的正常與變異，側(cè)支循環(huán)等。特點(diǎn)

DSA特點(diǎn)是：危險(xiǎn)性小，術(shù)后恢復(fù)快，病人容易接受。同時(shí)對(duì)CT與MRI有補(bǔ)充作用，可以顯現(xiàn)出顱內(nèi)病變的位置及其血液供應(yīng)情況，而且對(duì)診斷動(dòng)脈的狹窄或閉塞，先天性血管缺失，動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈畸形等，在臨床仍屬“金標(biāo)準(zhǔn)”。適應(yīng)癥1.顱內(nèi)外血管性病變；如出血性或閉塞性腦血管病變：動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦血管狹窄等2.自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病因檢查3.觀(guān)察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性4.頭面部及顱內(nèi)血管性病變治療后復(fù)查禁忌癥1.對(duì)碘過(guò)敏者（需經(jīng)過(guò)脫敏治療后進(jìn)行，或使用不含碘的造影劑）2.有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者3.有嚴(yán)重心，腎，肝功能不全者4.腦疝晚期，腦干功能衰竭者5.生命體征難以維持的6.未能控制的高血壓。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染術(shù)前準(zhǔn)備（一）包括：了解病情、完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、簽署手術(shù)同意書(shū)、術(shù)前術(shù)中藥物準(zhǔn)備、造影劑準(zhǔn)備、建立靜脈通路、術(shù)中監(jiān)測(cè)以及其他改善操作效率的措施。補(bǔ)充：1.一般認(rèn)為血肌酐≤250umol/L的患者腦血管造影是安全的，但要控制造影劑量。

2.PLT≤80×10^9/L的患者，即使凝血指標(biāo)正常，也不建議行腦血管造影。

3.服華法林的患者，造影數(shù)天前應(yīng)停用，改用肝素抗凝。術(shù)前準(zhǔn)備（二）常規(guī)術(shù)前檢查：包括血，尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能心電圖及胸部x線(xiàn)片術(shù)前8h禁食，水，如有特殊情況，可經(jīng)麻醉師酌情適當(dāng)縮短碘過(guò)敏試驗(yàn)雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮酌情術(shù)前24h靜脈持續(xù)給予鈣離子拮抗劑并發(fā)癥（一）1.穿刺部位血腫：直徑小于10CM的不處理；大于10CM的24小時(shí)后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開(kāi)清除2.血管痙攣：可動(dòng)脈內(nèi)緩慢推罌粟堿（15mg+10ml鹽水）3.血管夾層：股動(dòng)脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴(yán)重者需放支架或抗凝。主動(dòng)脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會(huì)診4.血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子，行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落則無(wú)有效處理并發(fā)癥（二）5.血管穿孔或血管壁撕裂：及時(shí)中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵，不能閉塞的手術(shù)修補(bǔ)6.血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛。嚴(yán)格抗凝來(lái)預(yù)防7.穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù)8.后腹膜血腫：原因①穿刺點(diǎn)過(guò)高。②導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷髂動(dòng)脈所致。極為兇險(xiǎn)。造影劑相關(guān)并發(fā)癥（一）1.心血管反應(yīng)：血壓下降，肺水腫，椎動(dòng)脈缺血等。2.電生理反應(yīng)：頸動(dòng)脈壺腹部注射較大劑量造影劑，可引起血壓下降和心率減慢。（迷走神經(jīng)張力反射引起）3.腎功能異常：造影劑在體內(nèi)的半衰期約25分鐘，排除唯一途徑是腎臟，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因。發(fā)生造影劑相關(guān)的腎功能損害的危險(xiǎn)因素還有低血容量、糖尿病、心衰、年齡超過(guò)70歲等。介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機(jī)制是腎動(dòng)脈血栓形成。造影劑相關(guān)并發(fā)癥（二）4.過(guò)敏樣反應(yīng)：輕度如顏面潮紅、多汗、瘙癢等可觀(guān)察，一般無(wú)需特殊處理。中度包括惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管痙攣、呼吸困難和心悸等。處理時(shí)一般要皮下或靜脈注射腎上腺素，靜脈注射苯海拉明，吸支氣管擴(kuò)張劑、吸氧等。重度包括心律失常、低血壓、嚴(yán)重支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、癲癇發(fā)作、甚至休克、死亡。處理除上述搶救外，往往需快速補(bǔ)液，必要時(shí)氣管切開(kāi)。5.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。6.血液系統(tǒng)反應(yīng)：凝血功能改變。術(shù)后護(hù)理（一）術(shù)后穿刺部位壓沙袋6~12h,同時(shí)要觀(guān)察有無(wú)出血，滲血情況，注意穿刺處包扎的松緊，防止穿刺點(diǎn)局部皮下血腫。（發(fā)現(xiàn)皮下血腫應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，以防皮下血腫體積太大，壓迫股動(dòng)脈造成下肢缺血）患肢制動(dòng)24h,（穿刺側(cè)），嚴(yán)密觀(guān)察肢體的血運(yùn)情況，注意觀(guān)察穿刺肢體的皮膚溫度，顏色和功能情況，（24h后，如無(wú)特殊情況，可去除加壓后包扎，下床適當(dāng)活動(dòng)）觀(guān)察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況術(shù)后微泵輸注尼莫地平可以預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生術(shù)后護(hù)理（二）預(yù)防下肢血栓形成（臥床期間應(yīng)每2h給予按摩一次穿刺側(cè)肢體或予以氣壓治療）嚴(yán)格執(zhí)行“三不準(zhǔn)”（不準(zhǔn)翻身、做起、抬腿）嚴(yán)密觀(guān)察生命體征和語(yǔ)言，運(yùn)動(dòng)功能的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腦血管痙攣，動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)靜脈畸形破裂出