開放性三踝骨折查房一、前言開放性三踝骨折是一種較為嚴重的踝關(guān)節(jié)損傷，不僅會導(dǎo)致局部骨骼結(jié)構(gòu)的破壞，還因傷口開放增加了感染等并發(fā)癥的風險。及時、有效的護理對于促進骨折愈合、減少并發(fā)癥、提高患者的康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。本次查房旨在對一位開放性三踝骨折患者的護理過程進行全面梳理和總結(jié)，以進一步提升護理質(zhì)量，為同類患者的護理提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致右踝關(guān)節(jié)開放性骨折入院。入院時可見右踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，外側(cè)及后踝處有開放性傷口，伴有活動性出血，傷口內(nèi)可見泥沙等污染物。X光片顯示為三踝骨折，骨折塊移位明顯?；颊呤軅罅⒓幢凰屯以杭痹\，經(jīng)過緊急止血、清創(chuàng)等處理后收入我科?；颊呒韧w健，無其他慢性疾病史。三、護理評估1.一般情況評估-患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，但因疼痛和對病情的擔憂略顯焦慮。2.傷口評估-右踝關(guān)節(jié)外側(cè)傷口長約3cm，后踝傷口長約2cm，傷口邊緣不整齊，有較多滲血和泥沙附著。-傷口周圍皮膚輕度紅腫，觸痛明顯。3.肢體評估-右踝關(guān)節(jié)腫脹嚴重，周徑較左側(cè)增加約5cm。-踝關(guān)節(jié)活動受限，骨折部位壓痛明顯，可觸及骨擦感。-足背動脈搏動良好，皮膚感覺正常。4.心理社會評估-患者對骨折的恢復(fù)情況較為擔憂，擔心會影響今后的工作和生活。-患者家屬對病情也非常關(guān)注，積極配合治療和護理工作。四、護理診斷1.疼痛與骨折創(chuàng)傷及傷口刺激有關(guān)。2.皮膚完整性受損與開放性傷口有關(guān)。3.焦慮與擔心骨折預(yù)后有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎五、護理目標與措施1.疼痛護理-目標：患者疼痛程度減輕，能夠耐受。-措施：-給予患者合適的體位，抬高患肢略高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-與患者溝通，分散其注意力，如通過聊天、聽音樂等方式緩解疼痛。-協(xié)助患者進行一些簡單的非負重關(guān)節(jié)活動，如足趾屈伸運動，以促進血液循環(huán)，減輕疼痛。2.皮膚完整性受損護理-目標：傷口逐漸愈合，無感染發(fā)生。-措施：-嚴格按照無菌操作原則進行傷口換藥，每日2次，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等。-清除傷口內(nèi)的異物和壞死組織，保持傷口清潔。-傷口周圍皮膚用碘伏消毒，范圍直徑約15cm，避免交叉感染。-妥善固定傷口敷料，防止脫落和污染。3.焦慮護理-目標：患者焦慮情緒緩解，對治療和康復(fù)充滿信心。-措施：-主動與患者溝通，了解其內(nèi)心想法和擔憂，給予心理支持和安慰。-向患者介紹骨折的治療方法、愈合過程及預(yù)后情況，讓患者對病情有清晰的認識。-邀請康復(fù)良好的同類患者分享經(jīng)驗，增強患者的康復(fù)信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。4.潛在并發(fā)癥護理-感染-目標：預(yù)防傷口感染及骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生。-措施：-密切觀察傷口情況，如出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、滲液增多等異常情況及時報告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強機體抵抗力。-深靜脈血栓形成-目標：預(yù)防深靜脈血栓形成。-措施：-指導(dǎo)患者進行下肢肌肉收縮和舒張運動，如股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸運動，每小時10-15分鐘。-避免在下肢輸液，減少血管損傷。-觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，如有異常及時報告醫(yī)生。-必要時遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，并觀察用藥效果及有無出血傾向。-創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎-目標：預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。-措施：-在骨折復(fù)位固定后，早期進行踝關(guān)節(jié)的被動活動，如屈伸、旋轉(zhuǎn)等，活動范圍由小到大，循序漸進。-定期復(fù)查X光片，了解骨折愈合情況，根據(jù)骨折愈合進程調(diào)整康復(fù)方案。-待骨折愈合后，指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，如站立、行走、上下樓梯等，逐漸增加活動量。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.傷口感染術(shù)后第3天，發(fā)現(xiàn)患者傷口有少量膿性分泌物，周圍皮膚紅腫范圍擴大。立即報告醫(yī)生，拆除部分縫線，充分引流傷口內(nèi)的膿性分泌物，取分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，加強傷口換藥頻率至每日3次。經(jīng)過積極處理，傷口感染得到控制，逐漸愈合。2.深靜脈血栓形成術(shù)后第5天，患者訴右下肢小腿疼痛，腫脹明顯，皮膚溫度略升高。經(jīng)超聲檢查確診為右下肢深靜脈血栓形成。立即遵醫(yī)囑給予抗凝治療，同時囑咐患者絕對臥床休息，避免按摩患肢，防止血栓脫落。密切觀察患者生命體征及下肢癥狀變化，經(jīng)過2周的抗凝治療，下肢腫脹及疼痛逐漸減輕，復(fù)查超聲顯示血栓部分溶解。3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在骨折愈合后，患者進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉時，訴關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動受限。通過X光片及關(guān)節(jié)造影檢查，發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)面不平整等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。指導(dǎo)患者繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，同時給予物理治療，如熱敷、中藥熏蒸等，以緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。經(jīng)過一段時間的康復(fù)治療，患者關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增大。七、健康教育1.飲食指導(dǎo)告知患者及家屬骨折愈合需要充足的營養(yǎng)，鼓勵患者多攝入富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，保持飲食均衡。2.功能鍛煉指導(dǎo)向患者詳細講解功能鍛煉的重要性和方法，包括早期的肌肉收縮鍛煉、中期的關(guān)節(jié)被動活動及后期的主動功能鍛煉。強調(diào)功能鍛煉要循序漸進，持之以恒，避免過度活動和過早負重。3.傷口護理指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬保持傷口清潔干燥，避免沾水，如發(fā)現(xiàn)傷口有滲血、滲液、紅腫等異常情況及時就醫(yī)。4.康復(fù)注意事項告知患者骨折完全愈合需要一定時間，在此期間要注意休息，避免劇烈運動和再次受傷。定期復(fù)查X光片，根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整康復(fù)方案。5.心理調(diào)適指導(dǎo)鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，面對骨折康復(fù)過程中的困難和挫折。如有焦慮、抑郁等情緒，及時與家人、朋友溝通或?qū)で髮I(yè)心理醫(yī)生的幫助。八、總結(jié)通過對這位開放性三踝骨折患者的護理查房，我們?nèi)婊仡櫫嘶颊邚娜朐旱娇祻?fù)過程中的護理要點。在護理過程中，我們針對患者的不同護理診斷采取了相應(yīng)的護理措施，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理，同時給予患者全面的健康教育。目前患者傷口已愈合，骨折逐漸愈合，踝關(guān)節(jié)功能也在逐步恢復(fù)。開放性三踝骨折的護理是一個系統(tǒng)而復(fù)雜的過程，需要我們醫(yī)護人員具備扎實的專業(yè)知識和高度的責任心。在今后的工作中，我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，不斷優(yōu)化護理流程，提高護理質(zhì)量，為更多開放性骨折患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，幫助他們早日康復(fù)，回歸正常生活。同時，我們也將加強對患者的健康教育，提高患者的自我護理能力和康復(fù)意識，促進患者的全面康復(fù)。此次查房讓我們深