0引言2017年國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)［2017］67號）中提出要加強資產(chǎn)與費用的管理，健全財務(wù)資產(chǎn)管理制度，強化成本核算與控制，醫(yī)院要逐步實行全成本管理。2021年，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)［2021］18號）中提出公立醫(yī)院發(fā)展方式應(yīng)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理。《自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處關(guān)于修訂2019年三級公立綜合、?？漆t(yī)院部分績效考核指標的函》（桂衛(wèi)辦醫(yī)便函［2020］44號）要求從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個維度對所轄三級公立醫(yī)院進行績效考核，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委在2020年對三級公立醫(yī)院績效考核指標的修訂，成本精細化管理是其重要考核內(nèi)容之一。以上政策和文件的發(fā)布與出臺，對公立醫(yī)院當前的發(fā)展模式和運營管理帶來新的挑戰(zhàn)，追求提高收入而忽略成本和經(jīng)濟效益的粗放式管理成為過去式。在高質(zhì)量發(fā)展背景下，醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動愈加復(fù)雜，經(jīng)濟運行壓力逐漸加大，亟須加快補齊內(nèi)部運營管理短板及弱項，向精細化運營管理要效益，以全成本管理和績效管理為工具，降低運營成本，提質(zhì)增效，加快醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展步伐。1文獻綜述2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》頒布后，國內(nèi)學者對醫(yī)院全成本管理的研究逐漸增加。張文東和戴文娟認為醫(yī)院成本管理信息化已成為提升醫(yī)院運營能力的重要手段。肖穎2通過對公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀的分析，提出目前大多數(shù)公立醫(yī)院成本核算結(jié)果質(zhì)量水平有限，未能為醫(yī)院運營管理提供指導依據(jù)。岳文[3對公立醫(yī)院成本精細化管理現(xiàn)狀進行研究，并提出優(yōu)化資源配置，探索構(gòu)建合理的成本管理模型。通過對公立醫(yī)院成本管理的研究整理，發(fā)現(xiàn)主要集中在對公立醫(yī)院成本管理的共性研究，對專科醫(yī)院的成本管理探索較少。文章以心理?？漆t(yī)院的成本管理為切入點，剖析其實施的現(xiàn)狀與問題，總結(jié)歸納實施效果，并有針對性地提出成本管理優(yōu)化建議。2成本精細化管理的實施現(xiàn)狀2.1搭建成本管理框架，建立成本精細化管理體系W醫(yī)院的全成本控制管理框架涵蓋了事前的成本預(yù)算、計劃；事中的成本核算、決策；事后的成本分析、考核的全過程成本控制管理和全員成本控制管理，從事前、事中、事后的全過程對全員的成本進行精細化管理[4]。全成本控制管理明確了成本精細化管理體系內(nèi)容，即主要包含成本管理制度、崗位職責、核算流程、管理工具、成本表單和分析考核等6方面。由醫(yī)院領(lǐng)導牽頭，成立成本核算小組，明確成本核算小組、成本核算員、科室兼職成本核算員的崗位職責，制定醫(yī)院科室成本管理制度、項目成本管理制度、病種成本管理制度、診療與床日成本管理制度和相關(guān)成本核算流程，將全成本管理內(nèi)容以制度形式確定并下發(fā)科室。2.2明確成本核算方法，完善成本信息系統(tǒng)W醫(yī)院根據(jù)財務(wù)管理需要，2013年實現(xiàn)借助辦公軟件，以手工核算方式進行全成本核算。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，明確要逐步實行醫(yī)院全成本核算，本市級公立醫(yī)院才逐步開展全成本核算，W醫(yī)院的步伐走在本市級公立醫(yī)院前列。W醫(yī)院的成本核算流程主要是對各核算科室的人員經(jīng)費等7類業(yè)務(wù)支出費用進行歸集，直接成本直接計入科室成本，間接成本按照三級四類分攤方法，依次對行政后勤類、醫(yī)療輔助類、醫(yī)療技術(shù)類成本進行分攤結(jié)轉(zhuǎn)形成臨床服務(wù)醫(yī)療成本[5]，同時對財政補助支出以及科教項目支出形成的資產(chǎn)折舊和攤銷進行歸集分攤，分別形成臨床服務(wù)全成本和臨床服務(wù)醫(yī)院全成本，以此為基礎(chǔ)，通過歸集和分攤計算出項目成本、病種成本、診次和床日成本。通過更新完善成本信息系統(tǒng)模塊，已實現(xiàn)科室全成本核算自動化，同時病種成本和項目成本模塊正在升級完善。2.3開展成本核算分析，建立運營考核機制通過對醫(yī)院各科室直接成本表和全成本表、臨床服務(wù)類科室全成本表和成本構(gòu)成分析表等醫(yī)院成本業(yè)務(wù)表單的成本分析，針對不同科室之間、科室內(nèi)部之間全成本變動情況進行縱向及橫向環(huán)比，從而分析得出醫(yī)院及科室的成本精細化管理水平，反饋給醫(yī)院運營部，運營部結(jié)合醫(yī)院各科室收人、支出以及預(yù)算等完成情況進行醫(yī)院總體運營分析和科室運營情況分析，設(shè)立下一年度成本管控目標和明確成本控制內(nèi)容，列出科室經(jīng)濟運行“紅黑榜”，發(fā)揮績效考核的激勵作用，對科室進行考核評價和運營指導。成本核算小組定期組織召開成本管理會議，根據(jù)各科室成本管理情況，具體分析成本管理和業(yè)務(wù)流程施行過程中存在的問題，提出解決方案，并及時跟進落實改進情況，從而更好地保障下一年度成本管控方案的有效施行。3成本精細化管理的實施效果3.1規(guī)范科室成本管理，調(diào)整科室成本結(jié)構(gòu)W醫(yī)院屬于心理?？漆t(yī)院，相較于綜合醫(yī)院和其他專科醫(yī)院，就診患者數(shù)量受季節(jié)性影響，春季和夏季的心理疾病發(fā)病率遠高于其他季節(jié)，對各科室的患者群體數(shù)量影響程度不一，如兒童青少年心理科就診患者春節(jié)和學期開學周期內(nèi)發(fā)病率較高，夏冬兩季屬于假期，科室就診人數(shù)下降幅度較大，成本波動情況受季節(jié)等因素影響。因此醫(yī)院根據(jù)科室實際情況，綜合考慮季節(jié)、政策、環(huán)境等因素的影響，每季度、半年度、年度對全院各科室運營情況進行具體分析，并每月針對運營情況較差的科室進行下科室聯(lián)合指導，借助成本管理工具剖析科室運營虧損的原因，并提出扭虧為盈的具體措施。業(yè)務(wù)科室及時對醫(yī)療服務(wù)收入占比、檢查、化驗、藥品、耗材等成本占比結(jié)構(gòu)進行動態(tài)調(diào)整優(yōu)化，合理調(diào)整人員配置，科室人員在注重收人增長的同時，提高了科室成本管理意識。3.2優(yōu)化醫(yī)院資源配置，助力醫(yī)院運營管理通過實施成本精細化管理，較為全面地展示了W醫(yī)院的成本產(chǎn)出全過程，清晰反映各業(yè)務(wù)單元的成本構(gòu)成和來源，為醫(yī)院資源配置和優(yōu)化提供了客觀、可量化的數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)院設(shè)置科室藥品耗材等二級庫管理，由醫(yī)學裝備科、藥劑科等一級庫管理部門統(tǒng)一采購，根據(jù)歷史使用情況編制各科室藥品耗材庫存量表并設(shè)置合理庫存額度，科室根據(jù)本科室消耗情況申領(lǐng)，藥品耗材由一級庫內(nèi)部調(diào)撥至科室二級庫，每月財務(wù)科配合一級庫管理部門對各科室的藥品耗材二級庫進行盤點，盤點情況納入科室成本核算與考核。同時出臺了《日常辦公設(shè)施配置標準管理辦法》，以規(guī)范醫(yī)院辦公設(shè)備的配置行為，優(yōu)化醫(yī)院資產(chǎn)配置，實現(xiàn)資產(chǎn)管理與全面預(yù)算管理的有機結(jié)合，提高全員資產(chǎn)的成本管理意識，降低醫(yī)院運行成本[6]醫(yī)院通過設(shè)置二級庫管理制度和辦公設(shè)施配置標準管理辦法等成本管控措施，有效避免資源浪費，提高資源利用率，促使科室進行成本控制，很好的將各科室的收入與成本關(guān)系緊密結(jié)合，同時有效解決了科室之間存在的爭設(shè)備、爭人員、爭場地等資源的現(xiàn)象，改變了醫(yī)院職工的運營觀念，從而助力醫(yī)院運營管理。3.3改善醫(yī)院經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為適應(yīng)新政府會計制度和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，W醫(yī)院從2019年開始更新完善成本信息系統(tǒng)，根據(jù)成本核算需求增加成本管理模塊，并與財務(wù)管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)等實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，開始系統(tǒng)性地對醫(yī)院成本及運營進行精細化管理。從2020—2023年W醫(yī)院財務(wù)指標增幅變動情況表（表1）可以看出，2020—2023年診療人次、醫(yī)療收入以及業(yè)務(wù)收入等同比均正增長，增幅明顯；同時醫(yī)療成本占業(yè)務(wù)收入比例同比均負增長，醫(yī)療盈余率連續(xù)4年正增長，醫(yī)院各項經(jīng)濟指標持續(xù)向好。醫(yī)院實施和持續(xù)完善成本精細化管理以來，趨于合理的收支水平和不斷改善的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，助推醫(yī)院向精細化和高質(zhì)量發(fā)展。表12020—2023年W醫(yī)院財務(wù)指標增幅變動情況表4醫(yī)院在成本精細化管理實施過程中面臨的問題4.1成本管理制度不完善，科室人員成本意識淡薄W醫(yī)院由于其心理專科醫(yī)院的特殊性，成本結(jié)構(gòu)區(qū)別于綜合醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院，大型設(shè)備折舊、高值耗材等成本占比低，人員成本、藥品成本等占比高；除心理類、精神類等診療科室外，內(nèi)科、老年醫(yī)學養(yǎng)護中心、司法鑒定所等不同類別和業(yè)務(wù)性質(zhì)的科室之間的收人成本結(jié)構(gòu)差異明顯。雖較早開展全成本管理體系建設(shè)，但與心理?？漆t(yī)院特性相匹配的成本管理制度仍不夠完善，同時部分職工成本控制理念淡薄，仍存在成本管理屬于財務(wù)等職能部門職責的理念，未能從本科室乃至全院的成本管理角度出發(fā)，醫(yī)院未能真正實現(xiàn)“全員參與”成本管理。4.2成本核算難度大，影響數(shù)據(jù)真實和完整性成本核算涉及多種醫(yī)療服務(wù)項目、多病種、各項費用支出的數(shù)據(jù)歸集，由于缺乏較統(tǒng)一的項目成本、病種成本等具體操作指引，對項目成本、病種成本等成本核算難度較大。此外，在全成本核算中，核算數(shù)據(jù)的完整性和真實性受臨床業(yè)務(wù)科室原始成本數(shù)據(jù)收集分攤標準差異、成本核算員專業(yè)素養(yǎng)等綜合因素影響，容易造成數(shù)據(jù)的偏差和缺失。4.3信息化水平不夠完善目前醫(yī)院的全成本管理系統(tǒng)已投入使用運行，受醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力影響，對信息系統(tǒng)的成本模塊投入力度不夠，信息化建設(shè)水平有所滯后，部分模塊仍在逐步完善，其中項目成本核算模塊、病種成本核算模塊還在建設(shè)中。同時與醫(yī)院其他的信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和系統(tǒng)兼容等仍未實現(xiàn)高度融合[7]，數(shù)據(jù)提取的準確率、及時性、完整性等方面仍存在不足，制約了全成本管理工具對醫(yī)院運營和高質(zhì)量發(fā)展的推動作用。5改進措施5.1建設(shè)心理?？漆t(yī)院成本管理動態(tài)機制W醫(yī)院根據(jù)《政府會計準則》和《醫(yī)院執(zhí)行l(wèi)t;政府會計準則gt;補充規(guī)定》，結(jié)合自身心理?？漆t(yī)院的實際情況和特點，量身構(gòu)建一套行之有效的心理?？漆t(yī)院成本管理動態(tài)機制。修訂《醫(yī)院全成本管理制度》和《醫(yī)院內(nèi)部控制管理手冊》，新增《成本管理崗位職責》《兼職成本核算員管理辦法》《收支管理業(yè)務(wù)流程》等制度流程，并根據(jù)診療對象和醫(yī)療服務(wù)項目的特殊性，以心理專科醫(yī)院特有的具體病種和醫(yī)療服務(wù)項目成本為依據(jù)，從科室人員構(gòu)成、設(shè)備、業(yè)務(wù)能力、社會屬性等因素，具體科室具體分析，因科制宜，優(yōu)化資源配置，動態(tài)調(diào)整科室成本管理與績效考核評價目標[8]5.2加強成本管理培訓，提高成本核算質(zhì)量成本核算準確與否，與成本管理人員的職業(yè)素質(zhì)和水平息息相關(guān)。W醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要，向其他醫(yī)院借鑒學習先進管理經(jīng)驗，成立了醫(yī)院運營部。運營部由院長垂直領(lǐng)導，從全面預(yù)算管理入手，以全成本管理和績效管理作為運營管理工具，定期召開醫(yī)院運營會議，通報醫(yī)院成本管理情況和分析科室運營情況，提高全院人員成本管理意識。運營部組織相關(guān)職能科室下到業(yè)務(wù)科室進行科室成本分析和運營指導，加強了業(yè)務(wù)部門與職能部門的交流，提升了業(yè)務(wù)科室的成本管理能力，同時也組織參與成本管理的人員加強培訓，提高專業(yè)水平。通過諸多措施對業(yè)務(wù)科室和成本管理人員的成本管理意識與能力的培養(yǎng)，從而有效提高成本核算質(zhì)量。5.3持續(xù)推進成本系統(tǒng)信息化建設(shè)成本管理離不開有效的信息系統(tǒng)支撐。醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有的成本系統(tǒng)，制定了信息化建設(shè)計劃和方案，有計劃地逐步完善成本系統(tǒng)的事前、事中、事后的成本控制模塊?，F(xiàn)階段做好與醫(yī)院管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提高數(shù)據(jù)同步性和實用性，實現(xiàn)數(shù)據(jù)本系統(tǒng)自動化生成，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享。將病種成本和項自成本核算模塊建設(shè)納人醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃，持續(xù)推進成本系統(tǒng)的信息化建設(shè)，以確保成本核算的準確性、完整性和成本的精細化管理。6結(jié)語在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)保DRG支付改革不斷深化的大背景下，公立醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)，開展成本精細化管理是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展的必由之路。心理?？漆t(yī)院相較于其他綜合醫(yī)院，因行業(yè)特殊性，需要建立一套適合心理?？铺厣l(fā)展的成本管理體系和動