冠心病〔穩(wěn)定型心絞痛〕益陽市人民醫(yī)院心血管內科蔣澤華第一頁，共六十六頁。概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病〔coronaryatheroscleroticheartdisease)簡稱冠心病〔coronaryheartdisease，CHD)，系冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟疾病，因其與冠狀動脈功能性改變〔冠狀動脈痙攣〕常常合并存在，又稱為缺血性心臟病。冠心病是我國最常見的心臟疾病。第二頁，共六十六頁。冠心病的危險因素冠心病的發(fā)病原因如同原發(fā)性高血壓，迄今仍不詳知，但對與之相關的發(fā)病危險因素卻已大體達成共識。所謂危險因素系指在群體中由于該因素的存在，使相關的發(fā)病率增高；而當其被消除后，又可使發(fā)病率下降，這種與疾病發(fā)病率的上下有關的因素稱為危險因素。對于冠心病和EH這類慢性原因不明的疾病來說，危險因素即可視為病因。第三頁，共六十六頁。冠心病的危險因素目前能看出的冠心病危險因素可能多達百余種，但比較公認而重要的是以下幾種血脂異常吸煙肥胖高血壓其他因素：年齡、性別、家族史、促血凝危險因素正在研究中的危險因素：炎癥因子，病毒或細菌感染的標記，肺炎衣原體、巨噬細胞病毒等第四頁，共六十六頁。冠心病等危癥冠心病的等危癥是指無冠心病者在10年內發(fā)生主要心血管事件與已有冠心病患者等同的狀態(tài)。新發(fā)和復發(fā)缺血性心血管病事件的危險＞15%有三種情況屬冠心病等危癥：有其他臨床表現的動脈粥樣硬化:這包括周圍動脈疾病、腹主動脈瘤、缺血性腦卒中和病癥性頸動脈病等。糖尿病。存在多項危險因素且預計10年冠心病危險性＞20%。第五頁，共六十六頁。冠心病等危癥1999年美國心臟學會〔AHA〕提出“糖尿病是一種心血管疾病〞。AHA已正式將糖尿病列為冠心病的主要危險因素，與血脂異常、高血壓、吸煙等并列。2001年ATPⅢ明確將無冠心病的糖尿病從冠心病的危險因素提升為糖尿病是冠心病的等危癥，是指無冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿病患者有同樣的冠心病危險性，即10年內糖尿病患者和冠心病患者發(fā)生新的心血管事件〔如心肌梗死或冠心病死亡〕的危險性相同。第六頁，共六十六頁。冠心病等危癥將糖尿病作為冠心病等危癥是因為：在10年內發(fā)生新冠脈事件的危險性高；常與多項危險因素相伴隨；這類病人發(fā)生心肌梗死后近期和遠期的死亡率非常高。第七頁，共六十六頁。冠心病的發(fā)病機制冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的病理根底，粥樣斑塊的穩(wěn)定性是決定冠心病嚴重程度和臨床特征的根本病理狀態(tài)。斑塊不穩(wěn)定以致破裂和相繼的出血、血栓形成與心肌壞死是危急重癥的冠心病即ACS的根本發(fā)病機制。對于正常心臟，心肌的需氧與冠狀動脈的供氧保持動態(tài)平衡。在冠狀動脈病變的根底上，上述平衡被打破，致使心肌缺血缺氧，導致心絞痛發(fā)作。第八頁，共六十六頁。冠心病的分型1979年WHO將冠心病分為以下五型無病癥性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌?。罕憩F為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血或壞死導致心肌纖維化而引起。臨床表現與DCM類似。猝死第九頁，共六十六頁。穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛或稱穩(wěn)定性勞力型心絞痛，指勞力性心絞痛有固定的誘發(fā)因素，發(fā)作持續(xù)時間較短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解，其病程穩(wěn)定在1個月以上。心絞痛這一術語已不限于僅代表由心肌缺血所引起的疼痛表現，而是包括心肌缺血引起的諸多其他不適病癥，如極度疲乏和呼吸困難等被視為心絞痛的等同病癥。第十頁，共六十六頁。穩(wěn)定性心絞痛

臨床表現第十一頁，共六十六頁。穩(wěn)定勞力型心絞痛的發(fā)作特點仔細地詢問病史是正確診斷的關鍵，特別在當前只注重各種輔助檢查的醫(yī)學時代。病癥典型者，根據臨床病史即可診斷，可防止浪費不必要的檢查費用。穩(wěn)定勞力型心絞痛的典型描述為“走路快或上樓時出現胸骨后壓榨樣疼痛，需停止活動，休息或含化硝酸甘油數分鐘或很快緩解〞。第十二頁，共六十六頁。穩(wěn)定勞力型心絞痛的發(fā)作特點誘因性質部位持續(xù)時間緩解方式第十三頁，共六十六頁。穩(wěn)定型心絞痛——誘因勞力最為常見，如走路快、上樓、爬坡、迎風騎車等。亦可為情緒沖動或精神打擊所誘發(fā)。第十四頁，共六十六頁。穩(wěn)定型心絞痛——性質鉗夾樣、收縮樣、擠榨樣、燒灼感、喝辣椒水樣、沉重感、擠壓、令人窒息樣、憋氣樣或壓石樣等等。有些患者的感覺很難用言語說清楚：如輕度壓迫樣不適，或不舒服的麻木樣感覺。等同病癥有呼吸困難、全身軟弱、疲乏、噯氣〔打嗝〕。老年患者尤其多見。不正常的勞力性呼吸苦難可能是冠心病的一種早期病癥，即使在還沒有心絞痛病癥或顯現心肌缺血證據的時侯。第十五頁，共六十六頁。穩(wěn)定型心絞痛——部位通常位于胸骨后，范圍常為手掌或拳頭大小。也可僅限于牙床、下頜骨或喉嚨。疼痛放射較常見：可放射至左臂內側，右臂，雙臂的外側面，腕部或手指。放射至下頜以上及上腹部以下者較少見。第十六頁，共六十六頁。穩(wěn)定型心絞痛——持續(xù)時間多為3~5min。短者亦可為30s，長者可達20min。心絞痛的病癥是逐漸加重的，需數分鐘達頂峰。心絞痛很少在數秒鐘其程度即達頂峰。第十七頁，共六十六頁。穩(wěn)定型心絞痛——緩解方式休息〔靜止〕或含化硝酸甘油。后者常為有用的診斷工具，對勞力型或自發(fā)型心絞痛均有良好的療效，特點為：作用迅速，一般在3~5min之內或更短；緩解心絞痛的作用是完全的，而不是局部的；可預防發(fā)作，并能增加運動耐量對于一些冠狀動脈固定性狹窄＞90%的患者，假設自發(fā)型心絞痛發(fā)作時伴有血壓明顯升高，這種心絞痛的持續(xù)時間往往較長，硝酸甘油的緩解作用較差，常需含硝苯地平粉使其血壓迅速下降才能心絞痛得以緩解。第十八頁，共六十六頁。非心絞痛的胸痛特點短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個小時甚至幾天的隱痛、悶痛；胸痛的部位不是一片，而是一點，可用一、二個手指指出疼痛的位置；疼痛多于勞力后出現，而不是勞力當時；疼痛與呼吸或其他影響胸廓的運動有關；病癥可被其他因素所轉移，如與患者交談反而使其胸痛病癥好轉；口含硝酸甘油在10min以后才見緩解的發(fā)作。第十九頁，共六十六頁。胸痛的鑒別診斷〔一〕食管疾?。河型葱允彻芗膊?，常見者為食管返流及食管動力異?！舶◤浡辕d攣等〕，這些疾病可刺激心絞痛發(fā)生，亦可與心絞痛并存。經典的食管痛的特點是“燒心〞，與體位改變及用餐有關。食管痙攣可引起胸骨后持續(xù)疼痛。第二十頁，共六十六頁。胸痛的鑒別診斷〔二〕膽絞痛：慢性膽囊炎或膽石癥患者可由于膽囊或膽管的阻塞致膽囊壓力增高而產生膽絞痛，疼痛多表現在右上腹，局部可有壓痛，但亦可表現在上腹部或心前區(qū)。疼痛持續(xù)時間多在2~4h之間，常伴有惡心、嘔吐，嚴重者可伴有鞏膜黃染，發(fā)熱，白細胞增高。既往病史中常有消化不良，脹氣和厭油的情況。腹部B超可以明確診斷。第二十一頁，共六十六頁。胸痛的鑒別診斷〔三〕頸、胸脊神經根病變：所有累及頸、胸神經根的疾病均可引起胸痛，其部位和放射范圍與心絞痛相似，疼痛的發(fā)生常與頸部和脊椎的動作，平臥或提重物有關，有時可伴有感覺缺失。此類疾病有椎間盤病變，頸椎病和胸廓出口綜合征等。第二十二頁，共六十六頁。胸痛的鑒別診斷〔四〕胸壁神經、軟組織來源的疾?。喊ㄅ唛g神經炎和肋軟骨炎等。其胸痛的共同特點是：1、疼痛固定于病變局部，并有明顯的壓痛；2、胸廓運動，如深呼吸，咳嗽和舉臂，可使疼痛加重。第二十三頁，共六十六頁。胸痛的鑒別診斷〔五〕肺動脈高壓性疼痛：疼痛可發(fā)生在所有能引起肺動脈高壓疾病的情況下，如二尖瓣狹窄，存在左向右分流的艾森曼格綜合征，原發(fā)性肺動脈高壓，肺動脈栓塞和由于慢性肺部疾病所致的肺源性心臟病。胸痛的產生與肺動脈壓的上下無關，也不是由于肺動脈擴張所致，主要是與右室肥厚使心肌需氧量增加而產生心肌相對供血缺乏有關。這種胸痛也多發(fā)生在活動時，常伴有氣短，頭暈和暈厥病癥。物理檢查可發(fā)現胸骨旁抬舉性搏動，第二心音亢進以及心電圖顯示右心室肥厚的特點。第二十四頁，共六十六頁。胸痛的鑒別診斷〔六〕急性心肌梗死：胸痛時間常＞30min，心電圖及心肌酶學檢查有利于鑒別診斷第二十五頁，共六十六頁。心絞痛與急性心梗的鑒別〔一〕鑒別診斷項目心絞痛急性心梗疼痛部位胸骨中上段之后相同，較低或上腹性質壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈誘因勞力情緒受寒飽食不常有時限短1～5，15分內長數小時或1～2天頻率頻繁發(fā)作不頻繁硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少可有第二十六頁，共六十六頁。心絞痛與急性心梗的鑒別〔二〕鑒別診斷項目心絞痛急性心梗血壓升高或無改變降低，甚至休克心包摩擦音無可有發(fā)熱無常有血白細胞增加無常有血沉增加無常有心肌壞死標志無有心電圖變化無變化或一過性特征性和動態(tài)變化第二十七頁，共六十六頁。胸痛的鑒別診斷〔七〕肺栓塞：主要病癥為呼吸困難，但也可伴有胸痛。胸膜痛可能提示肺堵塞。吸氣時胸痛加重、可聞及胸膜摩擦音等特點可與心絞痛鑒別。第二十八頁，共六十六頁。胸痛的鑒別診斷〔八〕急性心包炎：很多情況下很難與心絞痛鑒別。然而，心包炎多發(fā)生于年輕的患者，可聞及心包摩擦音，胸痛常突然發(fā)生，程度較重，持續(xù)時間較長，咳嗽、吞咽及吸氣可加重胸痛可與心絞痛鑒別。坐位及往前靠可減輕胸痛，心電圖上ST段改變較廣泛。有些心包疾病的患者僅主訴一種說不清的不適，而無其他胸膜、心包炎癥的特異病癥，且與勞力無關。肝充血可能使臨床病史復雜化。第二十九頁，共六十六頁。慢性穩(wěn)定勞力型心絞痛的分級1972年，加拿大心血管病學會對勞力型心絞痛制定了分級標準。類似于紐約心功能分級：Ⅰ級：一般日?；顒硬灰鹦慕g痛；Ⅱ級：日常體力活動稍受限制；Ⅲ級：日常體力活動明顯受限；Ⅳ級：輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時亦有。第三十頁，共六十六頁。CCS的心絞痛分級Ⅰ級：一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。Ⅱ級：日常體力活動稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒沖動可致心絞痛或僅在睡醒后數小時內發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m或登一層以上樓梯受限。第三十一頁，共六十六頁。CCS的心絞痛分級Ⅲ級：日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛。Ⅳ級：輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時亦有。第三十二頁，共六十六頁。穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層組別心絞痛分級運動實驗指標發(fā)作時心電圖低危組Ⅰ、ⅡⅢ級或6METS以上ST段壓低≤1mm中危組Ⅱ、Ⅲ低于Ⅲ級或6METS心率＞130ST段壓低＞1mm高危組Ⅲ、Ⅳ低于Ⅱ級或4METS心率＜130ST段壓低＞1mm第三十三頁，共六十六頁。穩(wěn)定性心絞痛

輔助檢查第三十四頁，共六十六頁。

無創(chuàng)檢查心電圖：靜態(tài)心電圖，運動心電圖〔心電圖運動試驗〕核素檢查：運動心肌灌注顯像，藥物同位素負荷試驗超聲心動圖：運動超聲心動圖，藥物負荷超聲心動圖有創(chuàng)檢查冠狀動脈造影冠脈內超聲左心室造影第三十五頁，共六十六頁。穩(wěn)定性心絞痛

治療第三十六頁，共六十六頁。治療原那么確定并治療誘發(fā)因素開始治療危險因素，適當的運動及改善生活方式開始阿司匹林治療單藥治療聯用兩種藥物多藥合用血運重建第三十七頁，共六十六頁。一般處理戒煙，不提倡過量飲酒控制伴隨的危險因素，如高血壓病、DM合理膳食，控制過于油膩食物的攝入緩解生活及工作中的壓力適當運動，不宜過勞幫助患者認清病情，提高患者改變生活方式及服藥的順應性第三十八頁，共六十六頁。ABCDE方案Aaspirin抗血小板聚集〔阿司匹林或氯比格雷〕anti-anginals抗心絞痛，硝酸酯Bbeta-blocker預防心律失常，減輕心臟負荷等bloodpressurecontrol控制好血壓Ccholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒煙Ddietcontrol控制飲食diabetestreatment治療糖尿病Eeducation普及有關冠心病的教育，包括患者及家屬exercise鼓勵有方案的、適當的運動鍛煉第三十九頁，共六十六頁。改善預后的藥物阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑他汀ACEI第四十頁，共六十六頁。減輕病癥、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物CCB其他治療藥物：代謝性藥物：曲美他嗪尼可地爾第四十一頁，共六十六頁。

-受體阻滯劑第一代非選擇性代表藥物：普萘洛爾〔心得安10mg〕第二代1-受體阻滯劑美托洛爾〔倍他樂克25mg〕阿替洛爾比索洛爾〔康可5mg〕第三代1-受體、α-受體阻滯劑卡維地洛〔金絡5mg〕第四十二頁，共六十六頁。

-受體阻滯劑適應癥高血壓勞力性心絞痛心肌梗死慢性心力衰竭心律失常第四十三頁，共六十六頁。

-受體阻滯劑禁忌癥支氣管哮喘高度房室傳導阻滯，無起搏器保護心率低于50bpm第四十四頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑丙丁酚第四十五頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物——他汀類洛伐他汀：美降之10mg、血脂康300mg辛伐他?。菏娼抵?0/40mg、辛可20mg普伐他汀：普拉固10/20mg、美百樂鎮(zhèn)20mg氟伐他?。簛磉m可40mg阿托伐他汀：立普妥10/20mg、阿樂10mg瑞舒伐他汀：可定10mg第四十六頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物——他汀類機理抑制肝臟膽固醇合成的限速酶〔HMG—CoA〕，降低總膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇保護內皮、降低血小板粘滯度、抗氧化適應癥高膽固醇血癥冠心病的二級預防第四十七頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物——他汀類副作用肝臟轉氨酶升高1/100肌肉：肌酶升高1/1000

橫紋肌溶解1/1000000第四十八頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物——貝特類吉非貝齊300mgBid/Tid非諾貝特0.2Qd苯扎貝特250mgBid/Tid第四十九頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物——貝特類機理激活過氧化酶體激活型增殖體受體〔PPAR〕增強脂蛋白酶的作用，使血中富含TG的乳麋微?！睠M〕、VLDL加速降解，降低血中TG水平適應癥高甘油三酯血癥代謝綜合征第五十頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物——貝特類常見副作用肝臟：轉氨酶升高肌肉：肌酶升高第五十一頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物——煙酸類普通煙酸片緩釋煙酸片本悅500mgBid

益平0.25Bid第五十二頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物——煙酸類機理抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸；減少肝臟中VLDL合成合分泌；增加肝糖原合成，具有降糖作用；升高HDL；抗氧化適應癥高甘油三酯血癥HDL水平地下常見副作用消化道反響、肝臟損害第五十三頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物膽汁酸螯合劑消膽胺、依折麥布8—16降低膽固醇的腸肝循環(huán)第五十四頁，共六十六頁。調節(jié)血脂的藥物——丙丁酚丙丁酚〔暢泰〕250—500mgBid機理降低總膽固醇明顯降低HDL-C，顆粒變小、活性增加、有利于膽固醇的逆轉運抗氧化、抗泡沫細胞保護肝酶第五十五頁，共六十六頁。血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕巰基類：卡托普利〔開搏通25mg〕磷酸基類：福辛普利〔蒙諾10mg〕羧基類：依那普利〔依蘇10mg〕培朵普利〔雅施達4mg〕貝那普利〔洛丁新10mg〕雷米普利〔瑞泰5mg〕米達普利〔達爽10mg〕咳嗽副作用最小第五十六頁，共六十六頁。血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕適應癥高血壓冠心病慢性心力衰竭慢性腎臟疾病第五十七頁，共六十