慢性病管理工作要點匯報人：高血壓患者管理章節(jié)副標題01（一）明確管理任務：1.任務數(shù)：≥常住居民×70%×23.3%×38%。2.管理內容：1）1年1次年檢；2）1年4-6次的隨訪管理。（二）重點注意的問題1.高血壓病人的發(fā)現(xiàn)：居民建檔門診35歲以上病人首診測血壓65歲以上老年人健康管理其他醫(yī)療機構轉診2.高血壓病人診斷：

對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。隨訪管理方式①門診隨訪管理：門診醫(yī)生利用患者就診時開展高血壓患者隨訪管理工作，并按照要求填寫高血壓患者隨訪管理表，可以通過團隊服務、簽約服務等方式來推動醫(yī)防結合，解決高血壓患者隨訪管理中存在的患者對臨床醫(yī)療服務需求高，而公共衛(wèi)生醫(yī)生缺乏臨床知識與技能的主要問題。②社區(qū)個體隨訪管理：社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者隨訪管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪表。③社區(qū)群組隨訪管理：社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)開展高血壓自我管理、高血壓患者俱樂部、健康講座等多種活動方式開展患者群組管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪表。（三）需要的資料：1.已管理人員花名冊；（可以電子檔）2.1人1年1張體檢表；（可以不做*號項目和輔助檢查）；3.1人1年4-6次的隨訪記錄表。（四）臺帳清晰：1.轄區(qū)內高血壓病人估算數(shù)？[=轄區(qū)常住居民×70%×23.3%]2.已管理高血壓病人數(shù)？管理率？3.規(guī)范管理高血壓病人數(shù)？規(guī)范管理率？4.最近一次隨訪血壓達標人數(shù)？血壓控制率？做真做實高血壓患者管理工作糖尿病患者管理章節(jié)副標題02（一）明確管理任務：1.任務數(shù)：≥常住居民×70%×9.9%×30%。2.管理內容：1）1年1次年檢；2）1年4-6次的隨訪管理。（二）重點注意問題1.篩查、發(fā)現(xiàn)病人：對高危人群每半年至少測量1次空腹和餐后2小時血糖，如果空腹血糖在5.6mmol/L以上，還應做口服葡萄糖耐量試驗，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。最大限度發(fā)現(xiàn)糖尿病患者?。。。?！2.糖尿病診斷：我國人群采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準：（1）糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖（FPG）（至少8小時沒有進食食物熱量）水平≥7.0mmol/L或OGTT試驗中，2小時血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L。（2）糖尿病癥狀不典型者，一次血糖值達到糖尿病診斷標準，必須在另一日核實。注意：糖尿病診斷應依據(jù)靜脈血漿葡萄糖，而不是毛細血管的血糖檢測結果。糖尿病分型：1型糖尿?。阂葝uβ細胞破壞導致胰島素絕對缺乏，具有免疫介導和特發(fā)性特征；2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌不足；其它特殊類型糖尿?。阂蛱谴x相關基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病導致的繼發(fā)性糖尿??；妊娠糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內。隨訪管理：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪，一次健康體檢，隨訪要求是每季度一次，二次隨訪間隔應在60-120天。對血糖控制不理想的患者，每年增加2次隨訪。隨訪管理方式①門診隨訪管理：門診醫(yī)生利用患者就診時開展高血壓患者隨訪管理工作，并按照要求填寫高血壓患者隨訪管理表，可以通過團隊服務、簽約服務等方式來推動醫(yī)防結合，解決高血壓患者隨訪管理中存在的患者對臨床醫(yī)療服務需求高，而公共衛(wèi)生醫(yī)生缺乏臨床知識與技能的主要問題。②社區(qū)個體隨訪管理：社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者隨訪管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪表。③社區(qū)群組隨訪管理：社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)開展高血壓自我管理、高血壓患者俱樂部、健康講座等多種活動方式開展患者群組管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪表。（三）需要的資料：1.已管理人員花名冊；（可以電子檔）2.1人1年1張體檢表；（可以不做*號項目和輔助檢查）；3.1人1年4-6次的隨訪記錄表。（四）臺帳清晰：1.轄區(qū)內糖尿病病人估算數(shù)？[=轄區(qū)常住居民×70%×9.9%]2.已管理糖尿病病人數(shù)？管理率？3.規(guī)范管理糖尿病病人數(shù)？規(guī)范管理率？4.最近一次隨訪血糖達標人數(shù)？血糖控制率？做真做實糖尿病患者管理工作隨訪管理方式門診隨訪管理：門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者隨訪管理工作，并按照要求填寫患者隨訪管理表。社區(qū)群組隨訪管理：社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)開展高血壓、糖尿病自我管理、高血壓患者俱樂部、健康講座等多種活動