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WRITING

STANDARD

演講人：XXX時(shí)間：202XLOGO目錄01020304病例書(shū)寫(xiě)總要求病例首頁(yè)主訴

現(xiàn)病史既往史

家族史

全身情況0506體檢診斷

處置與簽名LOGO病例書(shū)寫(xiě)總要求第一章Generalrequirementsforcasewriting第一章病例書(shū)寫(xiě)總要求在病歷印刷邊框線(xiàn)內(nèi)、使用藍(lán)黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)；字體工整、能夠辨認(rèn)，無(wú)自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn)；審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，記錄詳細(xì)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，依據(jù)充分，繪圖標(biāo)記正確。增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼。主訴牙（主訴病）首診按初診書(shū)寫(xiě)病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào)。LOGO病例首頁(yè)第二章Casesofthehomepage藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”郵編及X線(xiàn)片號(hào)第二章記載病例首頁(yè)存檔病例應(yīng)記載姓名性別年齡電話(huà)初診科別日期

病理號(hào)通信地址藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”存檔病例首頁(yè)應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：部位診斷名稱(chēng)診斷或初步診斷：+主訴牙（主訴病）每次診治后需在病例首頁(yè)填明：日期科別診斷處置醫(yī)師簽名LOGO主訴

現(xiàn)病史第三章Thechiefcomplaintisthehistoryofpresentdisease這類(lèi)疾病病因明確，高血壓只是這種疾病的一種表現(xiàn)，血壓可暫時(shí)升高或者持續(xù)升高。如腎病引起的腎性高血壓。是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)但病因不明確的獨(dú)立性疾病，占總共高血壓的90%，由于動(dòng)脈血管硬化，血管調(diào)節(jié)中樞異常所造成的動(dòng)脈壓持續(xù)升高。藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”第三章主訴主訴

現(xiàn)病史1、部位，癥狀+發(fā)病時(shí)間2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）3、復(fù)診：同一患牙或疾病寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生發(fā)展曾經(jīng)治療目前治療LOGO既往史

家族史

全身情況

第四章Familyhistoryofgeneralcondition無(wú)陳訴時(shí)記明情況第四章

既往史

家族史

全身情況正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）LOGO體檢第五章Amedical藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”1檢查檢查

（一般檢查

口腔專(zhuān)科檢查）一般檢查皮膚淋巴結(jié)頭部1、檢查內(nèi)容：頜面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、

涎腺、頜下及頸部和牙體、牙周組織。2、檢查原則：應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先

口外后口內(nèi)逐項(xiàng)檢查記錄，以免遺漏，盡量做

到全面細(xì)致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項(xiàng)目亦

應(yīng)記錄。眼耳鼻咽喉檢查口腔專(zhuān)科檢查藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、

齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。拍X線(xiàn)片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、

恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其

它異常情況。必要的牙髓活力檢測(cè)。正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。2檢查檢查

（牙體牙髓專(zhuān)業(yè)

口腔兒科專(zhuān)業(yè)）齲齒、牙髓及根尖病檢查復(fù)診詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查

中所見(jiàn)。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”3檢查（牙周專(zhuān)業(yè)）正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)牙周專(zhuān)科檢查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。正確記錄X線(xiàn)片及其他輔助檢查所見(jiàn)正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”1.正確記錄：粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面

及基

底情況。與粘膜專(zhuān)業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及

活體

組織病理

檢查。3、詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所

見(jiàn)。4檢查檢查（黏膜專(zhuān)業(yè)）黏膜專(zhuān)業(yè)藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”03口腔頜面外傷傷位、傷情、失血量及全身情況緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）5檢查檢查（口腔專(zhuān)業(yè)）專(zhuān)業(yè)01詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見(jiàn)。02正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見(jiàn)。

04關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表

現(xiàn)及全身一般情況。開(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合

功能等。05正確記錄X線(xiàn)片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。

06正確記錄X線(xiàn)片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。

07復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”完成病歷首頁(yè)的正常程序書(shū)寫(xiě)。檢查欄內(nèi)必須填寫(xiě)“詳見(jiàn)正畸病歷”。6檢查檢查（正畸專(zhuān)業(yè)）正畸專(zhuān)業(yè)病歷首頁(yè)詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見(jiàn)。復(fù)診姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線(xiàn)號(hào)、醫(yī)師、開(kāi)始治療日期。按要求填寫(xiě)口腔一般情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。正確描述正畸專(zhuān)業(yè)所見(jiàn)：合類(lèi)型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開(kāi)合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)時(shí)記錄。正確描述和記錄X線(xiàn)片所見(jiàn)。詳細(xì)記錄口腔正畸專(zhuān)科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。7檢查檢查（修復(fù)專(zhuān)業(yè)）修復(fù)專(zhuān)業(yè)正確記錄牙體缺損所見(jiàn)缺損部位、數(shù)目、缺失位置的牙槽脊情況、咬合關(guān)系、余牙健康情況，特別是鄰近牙。正確記錄牙列缺損所見(jiàn)牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突及面型。咬合正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜、唾液分泌情況。正確記錄牙列缺失所見(jiàn)藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”8檢查檢查（修復(fù)專(zhuān)業(yè)）修復(fù)專(zhuān)業(yè)齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前訴情況的記

載。治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀(guān)及修復(fù)效果。01X線(xiàn)片所見(jiàn)03記錄02記錄04復(fù)診正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽(yáng)性所見(jiàn)。LOGO診斷

處置與簽名第六章Diagnosticdispositionandsignature藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”診斷依據(jù)充分、診斷名稱(chēng)正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。1診斷01診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。02牙三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。正確記錄牙列缺失所見(jiàn)診

斷這類(lèi)疾病病因明確，高血壓只是這種疾病的一種表現(xiàn)，血壓可暫時(shí)升高或者持續(xù)升高。如腎病引起的腎性高血壓。是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)但病因不明確的獨(dú)立性疾病，占總共高血壓的90%，由于動(dòng)脈血管硬化，血管調(diào)節(jié)中樞異常所造成的動(dòng)脈壓持續(xù)升高。藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”2處置1、治療設(shè)計(jì)簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。前提是取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖標(biāo)、日期、簽名。專(zhuān)科病例中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。2、臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療過(guò)程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)日、部位、長(zhǎng)度、牙畸狀態(tài)及冠畸情況）。按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過(guò)程。疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)及時(shí)