困難氣道的評(píng)估1可編輯課件一、困難氣道的危害性麻醉有關(guān)死亡病例的研究發(fā)現(xiàn)：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道問題所致重要原因：呼吸道梗阻困難插管插管誤入食管。困難氣道的發(fā)生率在1%-5%之間。

2可編輯課件二、困難氣道的定義1993年ASA困難氣道的定義：①困難氣道：指在通過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：指在面罩予以純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣局限性，致使麻醉前SpO2>90%的患者無法維持SpO290%以上③喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分。④困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間不小于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。3可編輯課件按困難氣道的發(fā)生類型來分可以分為：①通氣困難：一般指面罩加壓給氧時(shí)通氣困難，以至于病人氧和局限性或缺氧窒息②插管困難：一般指暴露聲門困難或氣道有病理變化以至于不能順利地插入氣管導(dǎo)管按術(shù)前估計(jì)分為：①確定的或預(yù)料的困難氣道②未能預(yù)料的困難氣道4可編輯課件

三、困難氣道的原因

困難氣道的發(fā)生有多方面的原因5可編輯課件㈠按病因分類⒈氣道解剖生理變異重要指先天性或出生后發(fā)育過程中出現(xiàn)的解剖異常體現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯(cuò)位咬頜、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過長或過大。⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖構(gòu)造畸形許多疾患如頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會(huì)厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病、上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均也許導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)背面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。6可編輯課件下頜退縮與困難插管有關(guān)下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時(shí)阻礙舌體移位7可編輯課件3.內(nèi)分泌疾病、特殊部位的占位或肥大肢端肥大癥甲狀腺腫大扁桃體肥大8可編輯課件4.創(chuàng)傷后致解剖構(gòu)造畸形口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。

9可編輯課件㈡按途徑分類有人認(rèn)為需從影響氣道的途徑上來重新認(rèn)識(shí)困難氣道認(rèn)為任何也許的病因，都是通過一種或多種特定原因（最終為同一途徑）來影響氣道凡在途徑上阻礙完畢插管操作的原因均有也許導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。美國Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則提議采納這種新的直觀、全面的分類措施。10可編輯課件⒈口腔或鼻腔口腔：有門齒前突或松動(dòng)、張口受限、大舌、舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。這些原因限制了導(dǎo)管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時(shí)置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴(kuò)大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織構(gòu)造。11可編輯課件⒉咽腔和喉腔重要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會(huì)厭和聲帶固定、會(huì)厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤)、疤痕等導(dǎo)致聲門移位等。一般，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可導(dǎo)致氣道阻塞，嚴(yán)重病例也許會(huì)發(fā)生完全性阻塞。

12可編輯課件腫瘤和囊腫-頭與頸喉息肉&喉乳頭狀瘤13可編輯課件感染會(huì)厭炎&會(huì)厭膿腫14可編輯課件⒊氣管①氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫：甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會(huì)導(dǎo)致氣管塌陷。④頸部多次手術(shù)史的患者往往會(huì)出現(xiàn)氣管移位，導(dǎo)致解剖變異，插管困難。此類原因可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過程中受到限制。15可編輯課件四、困難氣道的特殊檢查⒈上下切牙間距張口度：指最大張口時(shí)上下切牙間的距離。正常值應(yīng)≥3.5cm(兩橫指）；?3cm，有困難氣管插管的也許。16可編輯課件⒉下頜骨長度重要為下頜體的長度。正常值應(yīng)≥9cm，下頜骨長度不不小于9cm，易有插管困難。⒊甲頦間距

指頭部后仰至最大程度時(shí)，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。正常值應(yīng)≥6.5cm甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管不不小于6cm（3指），則無法用喉鏡進(jìn)行插管假如甲頦距很短，喉軸和咽軸的銳角加大，阻礙其直線排列

17可編輯課件⒋胸頦間距

指頭部后仰至最大程度時(shí)，下頜骨頦突--胸骨上緣切跡間的距離。此距離不不小于12.5cm，插管有困難。⒌頸部的活動(dòng)度指頭頸做最大程度屈曲到伸展的活動(dòng)范圍正常值不小于90度不不小于80度，插管有困難。18可編輯課件6.口咽構(gòu)造的暴露度(MALLAMPATI評(píng)分)：病人端坐位，舌竭力前伸，根據(jù)檢查者所見軟腭、懸雍垂、腭咽弓、舌根的可見度分為4個(gè)等級(jí)病人端坐位咽側(cè)壁的可見度分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估時(shí)病人處在坐位將口盡量張到最大，伸出舌頭不能發(fā)聲!!19可編輯課件I級(jí):可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂

Ii級(jí):可見咽腭弓、軟腭，但懸雍垂被舌體擋住

Iii級(jí):可見軟腭和硬腭Iv級(jí):只可見硬腭

20可編輯課件MALLAMPATI評(píng)分簡(jiǎn)樸易行很普及但只能預(yù)測(cè)50%的困難插管假陽性高假陰性高患者在作試驗(yàn)中發(fā)音舌背上抬

觀測(cè)者視線角度差異Mallampati試驗(yàn)的影響原因21可編輯課件7.喉頭顯露分級(jí)Ⅰ級(jí)：可顯露會(huì)厭和聲門Ⅱ級(jí)：可顯露會(huì)厭和部分聲門Ⅲ級(jí)：僅能看見會(huì)厭Ⅳ級(jí)：看不到會(huì)厭Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)一般無插管困難Ⅲ級(jí)：也許存在插管困難Ⅳ級(jí)：非常困難22可編輯課件多因子措施預(yù)測(cè)較精確必須懂得這只是提醒氣道是困難或輕易的也許性–不是保證Rose等人研究發(fā)現(xiàn)：以張口度、頸部活動(dòng)度、Mallampati試驗(yàn)和甲頦間距作預(yù)測(cè)

最佳指標(biāo)為

張口度下降

甲頦間距減小

具有三項(xiàng)以上指標(biāo)異常23可編輯課件通氣困難的也許性可從病人的病史中找到線索:插管困難經(jīng)歷氣道手術(shù)史頭頸部放射治療史過敏或感染史張口呼吸、聲音變化、打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史24可編輯課件睡眠異常體現(xiàn)如睡眠不安寧、翻來覆去、劇烈踢腿等，小兒可出現(xiàn)頸伸長、頭后仰的睡姿，也許尚有夢(mèng)游或與阻塞有關(guān)的遺尿癥狀小兒進(jìn)食時(shí)間延長、吞咽時(shí)伴嗆咳或作嘔呼吸困難或不能耐受運(yùn)動(dòng)病史慢性疾病狀況及有關(guān)治療措施25可編輯課件體格檢查檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動(dòng)、檢查有無口腔、頜面及頸部病變檢查兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)狀況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置與否居中26可編輯課件解剖部位測(cè)量重要為外部骨性標(biāo)志的測(cè)量下頜骨長度頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度27可編輯課件影像學(xué)檢查頭頸部X線正側(cè)位片：頭頸部正位片、頭頸部側(cè)位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）CT檢查、MRI檢查：著重于測(cè)量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的軟組織原因28可編輯課件估計(jì)氣管插管困難患者怎樣選擇氣管插管措施？對(duì)術(shù)前估計(jì)插管困難，或無插管成功把握的病例，應(yīng)分下列狀況進(jìn)行考慮：（1）患者有無面罩通氣困難也許：鼾癥，口腔、咽部氣管內(nèi)外有腫塊或活躍性出血，使用鎮(zhèn)靜劑要千萬小心。平時(shí)睡覺時(shí)有無呼吸困難，有無忽然憋醒等。對(duì)明顯存在通氣困難的患者最佳選用清醒插管。對(duì)懷疑也許會(huì)出現(xiàn)通氣困難的患者，可用七氟醚誘導(dǎo)，觀測(cè)通氣困難程度隨意識(shí)水平變化狀況，若意識(shí)完全消失均無明顯通氣困難，可考慮靜脈輔助異丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛劑輔助下氣管插管。29可編輯課件（2）沒有通氣困難，僅是插管困難的患者，根據(jù)估計(jì)困難的程度采用不一樣的插管技術(shù)。估計(jì)困難程度不大者，可先用短效靜脈麻醉藥＋七氟醚＋琥珀酰膽堿試暴露聲門。完全不見聲門，但會(huì)厭顯示完整者：可盲插但可靠的措施是借助于插管探條（bougie）。將探條沿會(huì)厭腹面探入氣管后再將氣管導(dǎo)管套入。僅顯露會(huì)厭尖部甚至?xí)捑床磺鍟r(shí)：應(yīng)立即恢復(fù)面罩通氣或置入喉罩保證通氣再選擇插管方式

反復(fù)盲探插管是導(dǎo)致最終不能通氣不能插管危急狀況的常見原因。30可編輯課件誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難氣道應(yīng)當(dāng)怎么處理？立即放入口咽通氣道，保持呼吸道暢通，面罩維持正常的通氣，保障正常的氧合水平，排除CO2。操作者應(yīng)根據(jù)放置喉鏡暴露聲門的狀況估計(jì)插管難度。尋求協(xié)助。在有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在場(chǎng)以及肌松條件很好的狀況下，使用一般喉鏡插管失敗，不過仍可以正常通氣時(shí)，可采用兩種措施處理：①假如沒有其他的插管措施，最理想的狀況是輔助呼吸至誘導(dǎo)用藥的作用消失，病人恢復(fù)自主呼吸，再考慮改日行清醒插管。②改換纖支鏡，異型喉鏡，喉罩或者導(dǎo)管引導(dǎo)器等進(jìn)行插管。氣管內(nèi)的組織十分脆弱，反復(fù)插管會(huì)導(dǎo)致喉部水腫，出血，甚至引起面罩通氣困難，因此，在試插的同步應(yīng)做好：