肩開放性傷口查房一、前言肩開放性傷口是一種較為嚴重的創(chuàng)傷，不僅會對肩部的骨骼、肌肉、血管和神經(jīng)等組織造成直接損傷，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，影響患者的康復和生活質(zhì)量。因此，對于此類患者的護理查房至關重要。通過全面、系統(tǒng)地評估患者的病情，制定個性化的護理計劃，并及時觀察和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，能夠有效提高護理質(zhì)量，促進患者早日康復。本次查房旨在總結(jié)肩開放性傷口患者的護理經(jīng)驗，進一步提升護理團隊對該類患者的護理水平。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因肩部被利器刺傷后疼痛、出血1小時入院。入院時可見右肩部有一約5cm長的開放性傷口，傷口深達肌肉層，有明顯的出血及組織外露?；颊咦允鍪軅蠹绮刻弁磩×?，活動受限。既往體健，無藥物過敏史。入院后完善相關檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、胸部X線等，排除其他部位合并損傷。在急診手術室進行了清創(chuàng)縫合手術，術后給予抗感染、止血、止痛等治療。三、護理評估（一）傷口評估1.傷口外觀：觀察傷口的大小、形狀、深度、邊緣情況及有無異物殘留。目前患者右肩部傷口約5cm長，呈不規(guī)則形，深達肌肉層，邊緣不整齊，無明顯異物殘留。2.傷口滲血情況：術后傷口有少量滲血，敷料外層可見少許血性滲出物，需密切觀察滲血的量、顏色及性質(zhì)。3.傷口周圍皮膚狀況：傷口周圍皮膚無明顯紅腫、壓痛，皮溫正常，提示目前傷口周圍無明顯感染跡象。（二）生命體征評估1.體溫：術后第1天體溫波動在37.5℃-38℃之間，考慮為手術創(chuàng)傷后的吸收熱，一般不超過38.5℃，無需特殊處理，密切觀察即可。2.脈搏：脈搏80-90次/分，節(jié)律規(guī)整，提示心臟功能及外周循環(huán)狀況良好。3.呼吸：呼吸18-20次/分，呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸困難等異常情況。4.血壓：血壓120/80mmHg左右，血壓穩(wěn)定，說明患者的循環(huán)系統(tǒng)功能正常。（三）肩部功能評估1.主動活動：患者因傷口疼痛，主動活動肩部時受限明顯，僅能進行輕微的肩部外展動作，角度約為10°-15°。2.被動活動：在協(xié)助下進行肩部被動活動時，患者可感覺到明顯疼痛，活動范圍較主動活動稍大，但仍受到一定限制。外展可達30°左右，前屈約20°，后伸及內(nèi)收動作因疼痛難以完成。（四）心理狀態(tài)評估患者因受傷后肩部疼痛及對傷口愈合情況的擔憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。擔心傷口感染影響肩部功能恢復，從而影響今后的工作和生活。護士通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，并給予心理支持和安慰。四、護理診斷1.疼痛：與肩部開放性傷口及手術創(chuàng)傷有關。2.焦慮：與擔心傷口愈合及肩部功能恢復有關。3.有感染的危險：與開放性傷口暴露有關。4.軀體活動障礙：與肩部疼痛及傷口限制有關。5.知識缺乏：缺乏肩開放性傷口護理及康復相關知識。五、護理目標與措施（一）疼痛護理1.護理目標：減輕患者疼痛，使其疼痛程度控制在可耐受范圍內(nèi)。2.護理措施-評估疼痛：定時評估患者的疼痛程度、性質(zhì)及部位，采用數(shù)字評分法（NRS）進行量化評估，以便及時調(diào)整護理措施。-體位護理：指導患者采取舒適的體位，避免傷口受壓，減輕疼痛。如可采取半臥位或健側(cè)臥位，患側(cè)肩部稍墊高，以利于傷口引流。-藥物止痛：根據(jù)患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。如疼痛較輕時，可先采用非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊；若疼痛較劇烈，可使用阿片類止痛藥物，如嗎啡注射液，但需注意觀察藥物不良反應。-物理止痛：采用冷敷或熱敷的方法緩解疼痛。術后24小時內(nèi)可給予冷敷，以減輕局部充血和疼痛；24小時后根據(jù)傷口情況可給予熱敷，促進血液循環(huán)，緩解疼痛。同時，也可采用紅外線照射傷口周圍，每次15-20分鐘，每日2次，以促進傷口愈合，減輕疼痛。（二）焦慮護理1.護理目標：緩解患者焦慮情緒，使其能夠積極配合治療和護理。2.護理措施-心理支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和心理需求。給予患者關心和安慰，向其解釋傷口的治療過程及預后情況，增強其對治療的信心。-健康教育：向患者介紹肩開放性傷口的相關知識，包括傷口愈合過程、康復訓練方法及注意事項等，使患者對自身病情有更全面的了解，減少因知識缺乏而產(chǎn)生的焦慮。-放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等。通過這些訓練方法，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。例如，讓患者坐在舒適的椅子上，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復幾次，每次呼吸盡量保持均勻、緩慢、深沉。（三）預防感染護理1.護理目標：預防傷口感染，促進傷口愈合。2.護理措施-傷口護理：嚴格遵守無菌操作原則，定期更換傷口敷料。換藥時動作輕柔，避免損傷傷口組織。觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生處理。-保持傷口清潔干燥：告知患者注意保持傷口周圍皮膚清潔，避免沾水。如傷口不慎被污染，應及時告知醫(yī)護人員進行處理。-加強營養(yǎng)支持：鼓勵患者攝入高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以增強機體抵抗力，促進傷口愈合。必要時可給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或靜脈營養(yǎng)補充。-遵醫(yī)囑使用抗生素：根據(jù)傷口情況及細菌培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染。密切觀察患者用藥后的反應，如有無過敏、胃腸道不適等不良反應。（四）軀體活動障礙護理1.護理目標：逐步增加患者肩部的活動范圍，促進肩部功能恢復。2.護理措施-早期康復指導：在患者傷口疼痛緩解后，盡早指導其進行肩部的康復訓練。如術后第1天可開始進行握拳、屈伸手指等簡單的手部活動，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。-被動活動：在患者能夠耐受的情況下，協(xié)助其進行肩部的被動活動?；顒訒r要注意動作輕柔，避免引起患者疼痛?；顒禹樞驗橛尚〉酱?、由簡到繁，活動范圍逐漸增加。如外展、前屈、后伸、內(nèi)收等動作，每個動作重復5-10次，每日2-3次。-主動活動：隨著傷口的愈合和患者疼痛的減輕，逐漸鼓勵患者進行主動活動。可先從肩部的小范圍活動開始，如肩部的鐘擺運動，患者站立位，彎腰90°，患側(cè)上肢自然下垂，以肩部為中心，做前后、左右方向的擺動，幅度逐漸增大。然后逐漸增加肩部的主動外展、前屈、后伸等動作的活動范圍。-康復訓練的監(jiān)督與指導：在患者進行康復訓練過程中，密切觀察其動作的準確性和活動范圍，及時給予糾正和指導。鼓勵患者堅持康復訓練，告知其康復訓練的重要性和循序漸進的原則，避免因急于求成而導致訓練過度。（五）知識缺乏護理1.護理目標：患者及家屬能夠掌握肩開放性傷口護理及康復相關知識。2.護理措施-健康教育：采用多種形式向患者及家屬進行健康教育，如發(fā)放宣傳資料、舉辦講座、床邊指導等。向他們講解肩開放性傷口的護理要點，包括傷口換藥的方法、注意事項、飲食護理、康復訓練的方法及時間等。-操作示范：在進行傷口護理、康復訓練等操作時，向患者及家屬進行示范，讓他們直觀地了解操作過程和方法。同時，鼓勵他們參與部分簡單的護理操作，如協(xié)助更換傷口敷料等，提高其自我護理能力。-定期隨訪：在患者出院后，定期進行隨訪，了解其在家中的康復情況和對知識的掌握程度。針對患者及家屬提出的問題，及時給予解答和指導，確?；颊吣軌蛘_進行傷口護理和康復訓練。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）出血1.觀察要點：密切觀察傷口敷料的滲血情況，若發(fā)現(xiàn)敷料外層滲血較多，或傷口有持續(xù)性出血，應及時報告醫(yī)生處理。同時，觀察患者的生命體征，如血壓、脈搏等，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速等休克表現(xiàn)，提示可能有大量出血，需立即進行搶救。2.護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)傷口出血，立即用無菌紗布按壓傷口止血，并通知醫(yī)生。若出血較多，需配合醫(yī)生進行傷口探查，尋找出血點，進行止血處理。在止血過程中，要注意保持呼吸道通暢，給予患者吸氧，建立靜脈通路，快速補充血容量，糾正休克。（二）感染1.觀察要點：觀察傷口有無紅腫、疼痛加劇、滲液增多及異味等感染跡象。監(jiān)測患者的體溫變化，若體溫持續(xù)升高，超過38.5℃，且伴有寒戰(zhàn)等癥狀，應警惕傷口感染的可能。同時，觀察血常規(guī)中白細胞計數(shù)等指標的變化，若白細胞計數(shù)升高，也提示可能存在感染。2.護理措施：如發(fā)現(xiàn)傷口有感染跡象，及時更換傷口敷料，保持傷口清潔。遵醫(yī)囑加強抗感染治療，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。加強營養(yǎng)支持，提高患者機體抵抗力。若傷口感染嚴重，出現(xiàn)膿腫形成等情況，需配合醫(yī)生進行切開引流等處理。（三）肩部功能障礙1.觀察要點：定期評估患者肩部的功能恢復情況，包括主動活動和被動活動的范圍、力量等。觀察患者在康復訓練過程中是否出現(xiàn)疼痛加劇、肌肉拉傷等情況，以及肩部功能恢復是否達到預期目標。2.護理措施：根據(jù)患者肩部功能恢復情況，及時調(diào)整康復訓練計劃。對于出現(xiàn)疼痛加劇或肌肉拉傷等情況的患者，暫停相關訓練，給予適當?shù)男菹⒑椭委?。如疼痛明顯，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物；肌肉拉傷較輕時，可采用冷敷、理療等方法促進恢復。同時，鼓勵患者堅持康復訓練，增強其信心，必要時可請康復治療師進行專業(yè)指導。七、健康教育1.傷口護理指導：告知患者及家屬保持傷口清潔干燥的重要性，避免傷口沾水。指導他們正確的傷口換藥方法，如換藥前洗凈雙手，換藥時觀察傷口情況，按照無菌操作原則更換敷料等。2.康復訓練指導：向患者詳細介紹康復訓練的方法、時間和注意事項。強調(diào)康復訓練要循序漸進，不可過度勞累。鼓勵患者在日常生活中積極進行康復訓練，如穿衣、梳頭、洗臉等動作，以促進肩部功能的恢復。3.飲食指導：指導患者合理飲食，增加營養(yǎng)攝入。多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進傷口愈合和身體恢復。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.休息與活動指導：告知患者保證充足的休息，避免過度勞累。在傷口愈合初期，避免劇烈運動和重體力勞動。隨著傷口的愈合，逐漸增加活動量，但要注意保護傷口，避免再次受傷。5.復診指導：囑咐患者按照醫(yī)生的囑咐定期復診，一般術后1周、2周、1個月等時間節(jié)點進行復診。復診時攜帶相關病歷資料，以便醫(yī)生了解傷口愈合情況和肩部功能恢復情況。如在復診期間出現(xiàn)傷口異常、肩部疼痛加重等情況，應及時就醫(yī)。八、總結(jié)通過本次對肩開放性傷口患者的護理查房，我們對該類患者的護理有了更全面、深入的認識。從入院時的評估到護理診斷的確定，再到護理目標與措施的制定以及并發(fā)癥的觀察及護理，每一個環(huán)節(jié)都至關重要。在護理過程中，我們注重患者的身心整體護理，不僅關注傷口的愈合和肩部功能的恢復，還重視患者的心理狀態(tài)和健康教育。通過采取一系列有效的護理措施，患者的疼痛得到了緩解，焦慮情緒有所減輕，傷口未發(fā)生感染，肩部功能也在逐步恢復。在今后的工作中，