假體取出免責協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本協(xié)議旨在明確假體取出手術過程中，雙方的權利義務，以及手術過程中可能出現(xiàn)的風險和責任。協(xié)議雙方應充分了解并同意以下條款。

二、協(xié)議主體

1.甲方（以下簡稱“患者”）：同意進行假體取出手術的個人。

2.乙方（以下簡稱“醫(yī)療機構”）：提供假體取出手術服務的醫(yī)療機構。

三、手術信息

1.手術類型：假體取出手術。

2.手術時間：____年____月____日____時。

3.手術地點：____市____區(qū)____路____號____樓____層____室。

四、術前告知

1.乙方應向甲方充分說明手術的目的、方法、風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.甲方應充分了解手術的相關信息，并簽署知情同意書。

五、手術風險及免責

1.手術風險：假體取出手術存在一定的風險，包括但不限于感染、出血、神經(jīng)損傷、假體殘留等。

2.免責條款：以下情況甲方同意免責：

a.因甲方自身疾病、體質(zhì)原因?qū)е碌氖中g風險。

b.因手術過程中甲方未遵守醫(yī)囑導致的手術風險。

c.因手術器械、設備故障導致的手術風險。

d.因不可抗力因素（如自然災害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導致的手術風險。

六、術后責任

1.術后護理：甲方應按照醫(yī)囑進行術后護理，包括休息、飲食、用藥等。

2.隨訪復查：甲方應在術后定期進行隨訪復查，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理手術并發(fā)癥。

七、費用及支付方式

1.手術費用：假體取出手術費用共計人民幣____元。

2.支付方式：甲方可選擇以下任一支付方式：

a.一次性支付；

b.分期支付；

c.使用醫(yī)療保險支付。

八、爭議解決

1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)療機構所在地的人民法院提起訴訟。

九、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。

甲方（患者）簽名：____________________

日期：____________________

乙方（醫(yī)療機構）簽名：____________________

日期：____________________

附件：

1.知情同意書

2.手術風險評估表

3.術后護理指南

十、保密條款

1.甲方同意，在手術過程中，乙方及其醫(yī)務人員將對甲方個人信息、病歷資料等保密，不得向任何第三方泄露。

2.乙方承諾，未經(jīng)甲方書面同意，不向任何第三方透露甲方的手術過程、診斷結果等信息。

十一、終止條款

1.如出現(xiàn)以下情況，本協(xié)議可終止：

a.手術未按預定時間進行；

b.甲方因個人原因要求終止手術；

c.乙方因故無法繼續(xù)履行手術服務；

d.雙方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議。

十二、通知

1.任何一方變更聯(lián)系方式，應在變更后三個工作日內(nèi)書面通知對方。

2.通知應以書面形式發(fā)送，通過郵寄、電子郵件或直接交付對方的方式進行。

十三、協(xié)議的修改和補充

1.本協(xié)議的修改和補充，應當采用書面形式，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。

2.未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得對本協(xié)議進行修改和補充。

十四、法律適用和爭議解決

1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)療機構所在地的人民法院提起訴訟。

十五、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

甲方（患者）簽名：____________________

日期：____________________

乙方（醫(yī)療機構）簽名：____________________

日期：____________________

附件：

1.知情同意書

2.手術風險評估表

3.術后護理指南

4.手術費用明細表

十六、術前準備

1.甲方應在手術前按照乙方的要求進行相關檢查，確保身體狀況符合手術條件。

2.乙方應在手術前向甲方提供詳細的術前指導，包括但不限于飲食、休息、用藥等注意事項。

3.甲方應按照醫(yī)囑配合術前準備工作，包括但不限于禁食禁飲、簽署知情同意書等。

十七、術后恢復

1.術后恢復期間，甲方應遵循醫(yī)囑，注意休息，避免劇烈運動，防止手術部位受到撞擊或擠壓。

2.乙方應提供必要的術后康復指導，包括但不限于物理治療、藥物治療等。

3.甲方應在術后定期進行復查，以便乙方了解恢復情況，及時調(diào)整治療方案。

十八、醫(yī)療責任

1.乙方應對手術過程中的醫(yī)療行為承擔相應的醫(yī)療責任，包括但不限于手術操作、術后護理等。

2.甲方在手術過程中如出現(xiàn)任何醫(yī)療事故，乙方應按照國家相關法律法規(guī)承擔相應的法律責任。

3.甲方在術后出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應積極治療，并根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案。

十九、費用變更

1.如因醫(yī)療費用調(diào)整、醫(yī)療技術更新等因素導致手術費用發(fā)生變化，乙方應提前告知甲方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后進行調(diào)整。

2.費用調(diào)整后，本協(xié)議中約定的手術費用相應變更。

二十、協(xié)議解除

1.出現(xiàn)以下情況之一，本協(xié)議可解除：

a.雙方協(xié)商一致解除；

b.一方嚴重違反本協(xié)議約定，另一方有權解除；

c.不可抗力因素導致本協(xié)議無法履行。

2.協(xié)議解除后，雙方應按照協(xié)議約定處理剩余事宜。

二十一、協(xié)議的生效與終止

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.協(xié)議有效期內(nèi)，如雙方無異議，本協(xié)議自動續(xù)期，每次續(xù)期期限為一年。

3.協(xié)議期滿前一個月，如一方提出終止協(xié)議，另一方應在一個月內(nèi)給予答復。如雙方均同意終止，則本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起終止。

二十二、附則

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議的修改、補充和解釋，以書面形式為準。

甲方（患者）簽名：____________________

日期：____________________

乙方（醫(yī)療機構）簽名：____________________

日期：____________________

附件：

1.知情同意書

2.手術風險評估表

3.術后護理指南

4.手術費用明細表

5.術前、術后注意事項清單

二十三、隱私保護

1.乙方承諾對甲方的個人信息和醫(yī)療信息進行嚴格保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露。

2.乙方應采取必要的技術和管理措施，確?；颊唠[私不被非法泄露或篡改。

二十四、知識產(chǎn)權

1.本協(xié)議中涉及的任何專利、商標、版權等知識產(chǎn)權，歸各自權利人所有。

2.未經(jīng)權利人同意，任何一方不得擅自使用、復制、傳播或以其他方式侵犯對方的知識產(chǎn)權。

二十五、不可抗力

1.不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等。

2.發(fā)生不可抗力事件，致使本協(xié)議無法履行時，雙方應相互理解，并可根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責任。

二十六、通知的送達

1.除非另有約定，任何一方按照本協(xié)議發(fā)送的通知應以書面形式，通過掛號郵寄、電子郵件或直接交付對方的方式進行。

2.通知自送達對方或?qū)Ψ街付ǖ慕邮杖藭r起生效。

二十七、協(xié)議的翻譯

1.本協(xié)議的任何翻譯版本均為參考性質(zhì)，如有爭議，以中文原文本為準。

二十八、協(xié)議的完整性

1.本協(xié)議構成甲乙雙方就假體取出手術服務達成的全部協(xié)議，取代了以前所有口頭或書面協(xié)議。

甲方（患者）簽名：____________________

日期：____________________

乙方（醫(yī)療機構）簽名：____________________

日期：____________________

附件：

1.知情同意書

2.手術風險評估表

3.術后護理指南

4.手術費用明細表

5.術前、術后注意事項清單

6.知識產(chǎn)權聲明

7.不可抗力事件清單

8.通知送達方式說明

9.協(xié)議翻譯說明

10.協(xié)議完整性聲明

二十九、協(xié)議的執(zhí)行

1.雙方應嚴格遵守本協(xié)議的約定，全面履行各自的權利和義務。

2.任何一方違反本協(xié)議的，應承擔相應的違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。

三十、協(xié)議的轉(zhuǎn)讓

1.未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得將本協(xié)議的權利和義務全部或部分轉(zhuǎn)讓給第三方。

2.在特定情況下，如一方因合并、分立等原因需要轉(zhuǎn)讓本協(xié)議，應提前通知對方，并取得對方的書面同意。

三十一、協(xié)議的補充

1.本協(xié)議如有未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.補充協(xié)議的簽訂、生效和解釋均適用本協(xié)議的相關條款。

三十二、協(xié)議的爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應本著友好協(xié)商的原則解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

三十三、協(xié)議的存續(xù)

1.本協(xié)議的任何部分無效，不影響其他部分的效力。

2.本協(xié)議的無效部分，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可以重新訂立，以確保本協(xié)議的整體效力。

三十四、協(xié)議的執(zhí)行地點

1.本協(xié)議的履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.本協(xié)議的執(zhí)行地點為乙方所在地的有管轄權的人民法院。

三十五、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議由甲乙雙方代表簽字（或蓋章）后生效。

2.本協(xié)議自簽字（或蓋章）之日起，對甲乙雙方具有法律約束力。

甲方（患者）簽名：____________________

日期：_____________