顱腦外科麻醉管理的某些思索麻醉與腦灌注的維護術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略減少術(shù)中腦代謝措施藥物腦保護的再認識術(shù)中監(jiān)測措施的實行麻醉清醒期的管理要點顱腦外科麻醉管理的某些思索腦組織低灌注的危害：缺血缺氧

組織酸中毒引起腦水腫神經(jīng)元調(diào)亡神經(jīng)元壞死麻醉與腦灌注的維護術(shù)中腦組織低灌注的重要原因：CPP(腦灌注壓）=MAP-ICP(顱內(nèi)壓）低血壓麻醉誘導期低血壓麻醉插管后低血壓高顱內(nèi)壓術(shù)中腦組織牽拉腦血管痙攣或堵塞麻醉與腦灌注的維護麻醉與腦灌注的維護腦組織灌注的維護◆維持合理的CPP≥60mmHg◆控制ICP尤其在切開硬腦膜前◆減少過度牽拉拉力≤30mmHg，持續(xù)時間≤15min◆防止血管痙攣Ca2+通道阻滯劑，尼莫地平◆改善血液流變學輕度ANH（急性等容性血液稀釋）顱內(nèi)壓（ICP）顱內(nèi)高壓：ICP＞15mmHg任何致顱內(nèi)容量增長的原因均可使ICP增長:1血容量增長2腦組織水腫細胞毒性血管源性術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略方略：1.麻醉誘導時注意控制插管反應利多卡因1-2mg/kg2.麻醉維持防止吸入高濃度麻醉藥（<1MAC）?

術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略使腦自我調(diào)整功能減低引起腦血流對CO2的反應性減少腦血流調(diào)整血流-代謝偶聯(lián)機制調(diào)整原因：☆PaCO2☆PaO2☆自身調(diào)整☆神經(jīng)源性調(diào)整術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略吸入麻醉藥濃度對腦血流的影響3.脫水治療：◆滲透性利尿劑—甘露醇劑量?1.0-2.0g/kg增大劑量可延長作用時間，但不會更有效減低顱內(nèi)壓。速度?>10min迅速輸注引起血管擴張，增長腦血流和升高顱內(nèi)壓，并減少血壓。所有病均合用?血-腦屏障完整效果佳，心功能差者慎用

術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略◆袢利尿劑—呋塞米單獨:0.5-1mg/kg聯(lián)合：0.2~0.3mg/kg術(shù)中注意監(jiān)測電解質(zhì)的狀況！4.皮質(zhì)類固醇的應用◆機制：血-腦屏障修復、腦組織脫水、克制溶酶體活性、改善腦代謝等?！舯M早應用，術(shù)前用◆注意并發(fā)癥的控制術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略5.過度通氣◆是緊急處理顱內(nèi)高壓的重要措施◆控制在25~30mmHg范圍過低腦血管收縮，可致腦組織灌注局限性◆最佳能監(jiān)測SjVO2（頸內(nèi)靜脈血氧飽和度）進行評價SjvO2<50%，提醒低灌注，有腦缺血的也許◆對CO2張力反應受損時效果差術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略6.液體管理◆維持正常血管容量，保持合適高滲狀態(tài)?！糁鲝埵褂媚z體液+LR液，高張鹽液?！舴乐沟湍z體滲透壓◆不主張使用含糖液體◆輕度急性等容量血液稀釋（ANH），Hct30%◆液體治療要延續(xù)到術(shù)后術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略7.消除靜脈回流阻塞原因◆注意手術(shù)體位的影響頭高位（15-30°）◆手術(shù)體位與否有壓迫頸靜脈◆盡量選鎖骨下靜脈穿刺，防止逆行到頸內(nèi)靜脈術(shù)中顱內(nèi)壓控制方略減少術(shù)中腦代謝措施腦代謝腦組織的能量供應的重要物質(zhì)是葡萄糖：葡萄糖丙酮酸三羧酸循環(huán)ATP

乳酸大量H+，少許ATP有氧無氧◆神經(jīng)電生理活動消耗大量能量--離子的跨膜轉(zhuǎn)運◆神經(jīng)元維持其構(gòu)造與功能需要大量能量◆成年人的腦代謝率（CMR）：3.5mlO2/(100g.min)；47ml/min；占20%◆頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2)減少術(shù)中腦代謝措施CMR的影響原因：1腦功能狀態(tài)：睡眠↓；昏迷↓↓；癲癇↑↑2麻醉藥：氯氨酮、N2O↑EEG等電位時，麻醉藥↑，CMR不深入減少3溫度下降1℃，CMR下降6%EEG等電位時，溫度↓，CMR深入減少減少術(shù)中腦代謝措施措施：◆控制合適的麻醉深度減少腦電生理活動，BIS◆選用合適的麻醉藥物巴比妥類，丙泊酚，依托咪酯◆亞低溫麻醉全身亞低溫：中心溫34-35℃局部亞低溫：低溫水沖洗減少術(shù)中腦代謝措施吸入麻醉藥的腦保護作用？七氟醚、異氟醚、地氟醚◆來源于動物試驗研究◆預處理、后處理均有效◆吸入濃度＜1.5MAC◆缺乏確鑿的臨床研究成果◆與術(shù)后認知功能障外的與否有關(guān)?麻醉藥腦保護的再認識靜脈麻醉藥的腦保護作用？◆硫噴妥鈉，丙泊酚，通過減低CMR是重要機制，與否存在其他機制不明確。臨床不能夸張其作用！◆咪唑安定◆芬太尼家族對減低CMR的作用少，沒有直接證聽闡明有腦保護作用

麻醉藥腦保護的再認識1.有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測精確理解血壓狀況；橈動脈，足背動脈。2.中心靜脈置管與CVP監(jiān)測指導容量治療，首選鎖骨下靜脈。3.持續(xù)PetCO2監(jiān)測應列為常規(guī)，不能等同PaCO2監(jiān)測4.腦電監(jiān)測:BIS等針電極，對理解腦電活動很故意義術(shù)中監(jiān)測措施的實行5.經(jīng)腰蛛網(wǎng)膜下腔置管與ICP監(jiān)測專用腰穿管，加強型硬膜外導管6.血氣分析與電解質(zhì)監(jiān)測床旁監(jiān)測，7.SjvO2、Lac監(jiān)測評估腦組織氧供氧耗狀況，意義大8.尿量記錄術(shù)中監(jiān)測措施的實行1.維持循環(huán)穩(wěn)定，控制刺激性高血壓利喜定，艾洛2.防止嗆咳和躁動

預先鎮(zhèn)痛:NSAIDs,曲馬多

麻醉后期先停吸入麻醉藥

利多卡因氣管表麻

鎮(zhèn)靜下吸痰:丙泊酚,右旋美托咪定，瑞芬麻醉清醒期的管理要點3.注意呼吸功能恢復狀況

拮抗肌松藥作