膿毒癥診斷及治療指南內(nèi)容提綱有關概念臨床體現(xiàn)診斷治療2DefinitionsofSepsis膿毒癥的基本概念3Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)全身炎癥反應綜合征Sepsis膿毒癥Severesepsis

嚴重膿毒癥Septicshock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障礙SepsisSyndrome4概念5概念菌血癥血液中有生存的細菌（或真菌）全身炎性反應綜合癥T>38°C或<36°CRR>20/min或PaCO2<32mmHgHR>90/minWBC>1/dl或<4000/dl或>10%不成熟(band)（符合以上2項）6概念膿毒癥：感染引起兩項或以上全身炎性反應綜合癥體現(xiàn)嚴重膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象，如代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)變化、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥7概念膿毒性休克：膿毒癥伴液體復蘇無反應的低血壓，plus上述嚴重膿毒癥列舉的器官機能不良or灌注異常多器官功能障礙：一種以上器官機能障礙，需要干預來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定8概念宿主對微生物感染的全身炎癥反應Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septicshock=Severesepsis+液體復蘇難以糾正的低血壓MODS＝超過一種器官的機能障礙診斷不需要陽性的血培養(yǎng)成果1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學會9Sepsis現(xiàn)實狀況認識提高，全球發(fā)病率、死亡率居高不下重要死因MODS/MOF10Sepsis流行病學美國每年75萬人發(fā)病，22萬死亡美國的第十位死亡原因每年有15萬歐洲人死于Sepsis全球每天有1,400人死于Sepsis中國患病300萬人／年，死亡不小于100萬（不全記錄）11Sepsis流行病學美國SICU每名MODS患者平均花費15萬美元死亡人數(shù)占整個ICU死亡人數(shù)的50%是當今外科危重病人第一位的死因在所有非心血管疾病ICUs，重癥Sepsis是死亡的首要原因12Sepsis↑原因分析侵襲性操作，如血管導管、尿道導管等的廣泛應用CDC國家院內(nèi)感染監(jiān)測（NNIS)顯示，院內(nèi)血源性感染最常見，重要是凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌及真菌真菌菌血癥死亡率高達50％13Sepsis病生理感染引起的一種復雜過程的終點趨化炎性細胞(趨化因子）釋放細胞因子(白介素、TNF、干擾素等）觸發(fā)炎性介質(zhì)的級聯(lián)反應,TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細胞使內(nèi)皮細胞損傷，血小板黏附，深入釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應”（cascadeeffects）樣鏈鎖反應，引起組織細胞損傷從組織損傷、休克，到多器官衰竭、直至死亡14Sepsis病生理炎癥反應過度血中炎性介質(zhì)水平與病死率不有關 不能以變化某一種介質(zhì)作為改善預 后的重要治療15器官系統(tǒng)功能不全神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)變化和淡漠、嗜睡膿毒癥性腦病10%-70%死亡率增高GlasgowComaScale<13死亡率增高from20%to50%16器官系統(tǒng)功能不全心血管系統(tǒng)心肌克制與休克高動力狀態(tài)(earlyinsepsis)增長的CO與減少的SVR若病情改善，大多可逆17器官系統(tǒng)功能不全肺臟常見而早出現(xiàn)，常常致命共同的肺臟終點是ARDS，無論肺炎與否是Sepsis的病因胸片異常出現(xiàn)后4－24小時發(fā)生ARDS18器官系統(tǒng)功能不全消化系統(tǒng)中空臟器：胃腸動力、應激潰瘍實質(zhì)器官：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高常見，但整體肝功能衰竭罕見19OrganSystemDysfunction內(nèi)分泌腎上腺皮質(zhì)功能不全垂體功能下降下丘腦體溫調(diào)整機制重設，發(fā)生體溫不穩(wěn)定狀態(tài)20癥狀和體征膿毒癥患者體現(xiàn)出的全身感染的體征：心動過速，呼吸急促，體溫過高或低體溫，以及嚴重時的低血壓繼發(fā)于初期血管擴張和高動力狀態(tài)而體現(xiàn)出的皮膚溫暖、潮紅，和肢端的良好灌注相反，處在進展性休克而嚴重低灌注的患者展現(xiàn)出花斑和紫紺在尤其早的患者，生命體征的變化，如心動過速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的初期指征21癥狀和體征確定危險原因免疫缺陷狀態(tài)AIDS感染，惡性腫瘤，糖尿病，脾切除術(shù)后，化療，糖皮質(zhì)激素高齡患者與虛弱患者多伴發(fā)疾病22診斷方略試驗室－血液學檢查WBC,不敏感并缺乏特異性Neutrophilcount<500/mm3Abandemia(>10%bands)Hemoglobinandhematocrit（血色素和或紅細胞壓積）Platelets（血小板）Thrombocytopenia,PT,APPT,fibrinogen,fibrinsplitproducts23診斷方略試驗室－生化Electrolyteabnormalities（電解質(zhì)異常）乳酸酸中毒Arterialbloodgas,Paco2<75mmHgLiverfunctionAmylaseandlipase（淀粉酶和脂肪酶）心肌酶損害24感染部位尚未明確

盡早確定病原菌血培養(yǎng)最有價值,抗生素使用前進行，一天之內(nèi)可進行多次，持續(xù)做3天多次取血培養(yǎng)體液培養(yǎng)（穿刺獲得）經(jīng)氣管插管，氣管切開，氣管鏡獲得培養(yǎng)25Sepsis的治療（嚴重膿毒癥治療指南）基礎、臨床措施、臨床驗證、臨床指南、病死率、指南修正治療第一部分A.初期復蘇膿毒癥休克以組織灌注局限性為特性，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療。復蘇的最初6小時目的：

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

b)平均動脈壓（MAP）≥65mmHg

c)尿量≥0.5ml/kg/h

27治療第一部分A.初期復蘇d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合動靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%

e)CVP已經(jīng)到達目的，不過ScvO2仍舊不能達70%或者SvO2

仍舊不能到達65%，那么輸注濃縮紅細胞懸液使Hct≥30%

和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達此目的（2C）28治療第一部分B.診斷1.抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標本，同步應盡量在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或也許為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實行影像學檢查以確認潛在的感染（1C){E}29治療第一部分C.抗生素治療1.推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B){D}2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以到達理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及減少費用(1C)。30治療第一部分C.抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,提議采用聯(lián)合治療(2D)2d.提議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經(jīng)驗性治療時,提議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)。3.推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應合適延長療程(1D)。31治療第一部分D感染源控制1a.對某些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完畢(1D)。1b.應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估,確定與否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。2.提議對確定為胰腺周圍壞死并也許成為潛在感染灶者,最佳待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(2B)。new32治療第一部分D感染源控制3.在需要進行病原學治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應立即清除那些也許成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。33治療第一部分E.液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

a.試驗表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效

b.使用膠體液可明顯減少死亡率(P=0.09)。

c.晶體和膠體復蘇效果沒有差異。

d.要到達同樣的治療目的,晶體液量明顯多于膠體液量。

e.晶體液更廉價。2.推薦液體復蘇的初始治療目的是使CVP至少到達8mmHg(機械通氣患者需到達12mmHg),之后一般還需要深入的液體治療(1C)。34治療第一部分E.液體療法3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量局限性的患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注局限性的患者,須予以更迅速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增長而沒有血流動力學改善時,應減少補液速度(1D)。35治療第一部分F.血管加壓類藥物1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。

在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP到達65mmHg,才能維持組織灌注。此外,在制定MAP治療目的時應考慮到患者此前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)。3a.不提議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。3b.假如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,提議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。36治療第一部分F.血管加壓類藥物4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。

一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。5.推薦在條件容許狀況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。

在休克時,動脈導管測血壓更精確,數(shù)據(jù)可反復分析,持續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓狀況制定下一步治療方案37治療第一部分G.正性肌力藥物1.在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量減少提醒心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對使用增長心指數(shù)達超常水平的療法。2a當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復蘇療法已充足),而同步測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。38治療第一部分G.正性肌力藥物2b假如沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。2c在可以監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以到達目的MAP和心輸出量。2d.兩項有關伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。39治療第一部分H.糖皮質(zhì)激素1.對于成人膿毒性休克患者,提議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。

2.對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不提議行ACTH興奮試驗(2B)。

3.假如可獲得氫化可的松,就不提議選用地塞米松(2B)。4.假如不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無明顯鹽皮質(zhì)激素活性,提議增長每日口服氟可的松(50μg)。假如使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。40治療第一部分H.糖皮質(zhì)激素5.當患者不再需要血管升壓藥時,提議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

6.針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不不小于氫化可的松300mg當量(1A)。7.對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的狀況下,激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D)。41治療第一部分I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)1.對膿毒癥導致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,假如沒有禁忌證,提議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。{B}2.對嚴重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。42治療第一部分J.血液制品使用推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)2.不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用(1B)。3.在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時,不建議用新鮮冷凍血漿糾正試驗室凝血異常(2D)。43治療第一部分J.血液制品使用4.在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。5.嚴重膿毒癥患者,當血小板計數(shù)<5000/mm3(5×109/L),無論與否有出血,都提議輸注血小板。當血小板計數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術(shù)或44治療第二部分A機械通氣1.對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機械通氣潮氣量設定為按預測體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓,并將最初平臺壓高限設置為≤30cmH2O。在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性(1C)。45治療第二部分A機械通氣最終提議為:ALI/ARDS患者應防止高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時潮氣量應設置為6ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O如下。若潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高于30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg。3.為盡量減少平臺壓和潮氣量,容許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱“容許性高碳酸血癥”)(1C)。但試驗未把“容許性高碳酸血癥”作為重要治療目的。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥,而對高顱內(nèi)壓患者應嚴禁使用。46治療第二部分A.機械通氣4.推薦設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5.在有經(jīng)驗的單位,對需使用也許引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,假如變化體位無過高風險,應考慮使其采用俯臥位(2C)。6.有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧互換,但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可減少ALI/ARDS患者死亡率。6A.如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機有關肺炎(VAP)(1B)。6B.提議床頭抬高30-45度(2C)。47治療第二部分A.機械通氣7.僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者提議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。提議維持較低的氣管插管閾值(2B)。

防止氣管插管有諸多好處,如利于交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明,成功施行的NIV可改善患者預后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該措施48治療第二部分A.機械通氣8.推薦制定一套合適的脫機計劃,為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力,患者還須滿足如下條件:①可喚醒,

②血流動力學穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒有新的潛在嚴重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度規(guī)定。應選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。49治療第二部分A.機械通氣9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導管應用作為常規(guī)(1A)。10.對已經(jīng)有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補液方略,以減少機械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。50治療第二部分

B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應進行麻醉記錄并制定麻醉目的(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機械通氣時間和住ICU天數(shù)。假如機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或持續(xù)點滴到達預定鎮(zhèn)靜終點,且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)。研究表明持續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增長患者機械通氣和住ICU的時間。51治療第二部分

B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者防止應用肌松藥(NMBA)。假如必須應用,應間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B)但一項隨機對照試驗表明,應用NBMA并未改善嚴重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。

因此,在無明顯指征如恰當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時,不提議應用52治療第二部分C血糖控制對進入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。提議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/l）如下(2C)。53治療第二部分C血糖控制推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。用床旁迅速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,假如血糖值較低,應謹慎處理,由于動脈血或血漿葡萄糖水平也許比檢測值更低(1B)。

54治療第二部分C.血糖控制

一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,采用強化靜脈胰島素治療(Leuven方案),將血糖控制在80~110mg/dl,可減少ICU死亡率。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間。但患者發(fā)生低血糖的風險增長約3倍。

兩項研究提出減少患者死亡率的血糖閾值介于145~180mg/dl。

一項大樣本觀測性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),減少平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。55治療第二部分D腎臟替代治療1.對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對血流動力學不穩(wěn)定者,提議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。

兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對減少患者院內(nèi)死亡率無明顯差異。

兩項研究顯示持續(xù)療法更有助于實現(xiàn)維持液體平衡的目的。

總之,目前證據(jù)局限性以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結(jié)論。56治療第二部分E.碳酸氫鹽治療

對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不適宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B)。

沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。

57治療第二部分E.碳酸氫鹽治療

碳酸氫鹽也許加重水鈉負荷、增長血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清晰58治療第二部分

F.防止深靜脈血栓形成1.對嚴重膿毒癥患者,推薦用小劑量一般肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)防止深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2.對有肝素禁忌證者,推薦使用器械防止措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。59治療第二部分

F.防止深靜脈血栓形成3.對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,提議聯(lián)合藥物和機械防止,除非有禁忌證或無法實行(2C)。4.鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,提議使用LMWH而非60治療第二部分G防止應激性潰瘍

推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵克制劑(PPI)(1B)防止應激性潰瘍導致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高也許增長VAP風險。

Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。61治療第二部分

H選擇性腸道凈化

專家對選擇性腸道凈化(SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相似。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD的提議。

經(jīng)驗顯示,防止性使用SDD(腸內(nèi)非吸取性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(重要是肺炎),減少重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增長革蘭陰性菌耐藥風險。

62治療第二部分

H選擇性腸道凈化

對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可減少因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級)感染,并可減少其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的重要目的也許為防止繼發(fā)性感染。

SDD重要作用為防止VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預手段如呼吸機干預體系進行比較。盡管包括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的也許。63治療第二部分I.支持程度的考慮推薦與患者及家眷討論深入診斷計劃,包括也許的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實的治療目的(1D)。64關鍵的提議

?

膿毒癥患者在診斷后的最初6小時初期目的性復蘇（1C）?

應迅速采用多種診斷措施以確定也許的感染源（1C）?

在膿毒癥診斷后的1小時內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B）?

應結(jié)合臨床與細菌培養(yǎng)成果分析抗感染藥物的使用與否合理以便采用合適的窄譜抗生素（1C）65關鍵的提議?

抗生素使用時間一般為7-10天，可根據(jù)臨床反應調(diào)整(1D)?

感染源控制措施的選擇要注意權(quán)衡利弊（1B）?

液體復蘇要注意循環(huán)灌注壓力（1C）?

液體復蘇的速率取決于循環(huán)灌注壓的升高，不過對組織灌注沒有改善（1D）?

用血管升壓藥去甲腎上腺素或多巴