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互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用商店備案表備案號(hào)：年月日一、應(yīng)用商店主體信息主體性質(zhì)：□自然人□法人個(gè)人姓名身份證號(hào)碼固定電話身份證有效期手機(jī)電子郵箱通信地址單位單位名稱法定代表人姓名單位證件類型單位地址法定代表人聯(lián)系電話法定代表人身份證號(hào)碼法定代表人身份證有效期第一聯(lián)系人姓名及電話第二聯(lián)系人姓名及電話提供單位有效證件復(fù)印件并加蓋公章，法定代表人身份證正反面復(fù)印件并簽字二、應(yīng)用商店信息1.基本信息應(yīng)用商店名稱應(yīng)用商店開通日期ICP備案號(hào)/增值電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)主域名域名注冊(cè)服務(wù)商名稱提供域名證書復(fù)印件并加蓋單位公章或應(yīng)用商店負(fù)責(zé)人簽字2.互聯(lián)網(wǎng)接入服務(wù)商信息互聯(lián)網(wǎng)接入服務(wù)商名稱服務(wù)器放置地點(diǎn)服務(wù)器IP地址3.服務(wù)資質(zhì)情況是否有前置審批或?qū)ｍ?xiàng)審批文件□是□否□新聞□出版□教育□醫(yī)療保健□藥品和醫(yī)療器械□文化□廣播電視節(jié)目□其他4.應(yīng)用商店上架應(yīng)用程序類別（勾選以下一項(xiàng)或多項(xiàng)）□游戲□視頻□音樂□購(gòu)物□通訊□交通導(dǎo)航□圖像□新聞□工具□教育培訓(xùn)□系統(tǒng)安全□旅游□兒童□商務(wù)□理財(cái)□娛樂□辦公□圖書雜志□運(yùn)動(dòng)健康□生活服務(wù)□其他5.安全管理措施□應(yīng)用程序提供者信息安全保護(hù)機(jī)制□應(yīng)用程序內(nèi)容安全審核機(jī)制□應(yīng)用程序與應(yīng)用程序提供者信用管理制度□公眾投訴舉報(bào)渠道□其他三、其他材料2.移動(dòng)應(yīng)用程序提供者安全承諾書范本（內(nèi)容可包含在服務(wù)協(xié)議中）3.互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用商店平臺(tái)公約范本（內(nèi)容可包含在服務(wù)協(xié)議中）4.其他四、備案信息真實(shí)性承諾本人/本單位已仔細(xì)閱讀《互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用商店備案表》，知曉要求填寫內(nèi)容，確保填寫信息真實(shí)有效。本人/本單位承諾以上填報(bào)信息一旦發(fā)生變更，將及時(shí)進(jìn)行更新，并愿意承擔(dān)因更新不及時(shí)而導(dǎo)致的相應(yīng)后

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