肺結核

概念(Concept)

肺結核:pulmonarytuberculosis（簡稱TB）是由結核桿菌(tuberclebacillus)引起的慢性傳染病，可累及全身多個器官，但以肺結核最為常見。本病病理特點是結核結節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。臨床上多呈慢性過程，少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。歷史早期五十萬年前就有肺結核，結核俗稱“癆病

1882年，德國科學家羅伯特·科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結核桿菌，1945年，特效藥鏈霉素的問世,雷米封、利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，1952年異煙肼的問世，新發(fā)結核的治愈率達到95％以上?？ń槊绾突熕幬锏膯柺朗侨祟愒谂c肺結核抗爭史上里程碑式的勝利。20世紀80年代中期以來，這種頑固的“癆病”又向人類發(fā)起了新一輪的挑戰(zhàn)。肺結核在全球各地死灰復燃。1993世界衛(wèi)生組織宣布“全球處于結核病緊急狀態(tài)”。為進一步推動全球預防與控制結核病的宣傳活動，并把每年的3月24日定為“世界防治結核病日”，1995-2010各國采用全程督導短程化療（DOTS),結核病的疫情出現(xiàn)緩慢下降，但MDR-TB患者增多,再加上HIV/TB雙重感染、移民、流動人口中結核病難以控制，因此結核病仍是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題。一全球疫情：

1.三分之一（20億）受到結核分枝桿菌的感染

2.結核病的流行與GDP水平對應，印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯結核患者占全球結核病例的80%3.結核病在傳染病死亡中占第二位二我國疫情：

高感染率高肺結核患病率耐藥率高中青年多高死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大

流行病學病原菌的特點

(Characteristicsofpathogen)結核菌屬放線菌目分支桿菌科的分支桿菌屬。結核菌分類：人型、牛型、非洲型、鼠型四類。人肺結核致病菌90%以上為人型。結核菌的特性：典型細長、彎曲兩端圓形，痰中分枝狀多形性(multiformity)、抗酸性(anti-acidity)、生長緩慢(growingslowly)（增代時間長14－20小時）、對干燥、冷、酸、堿等抵抗力(resistibility)強，對紫外線比較敏感。熟悉病原菌的特點

(Characteristicsofpathogen)

結核菌的菌體結構復雜：

①類脂質(lipoidsubstance)占50%-60%→其作用與結核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結核變態(tài)反應有關。

②蛋白質(protein)→是結核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應。

③多糖類(saccharide)→與血清反應等免疫應答有關。結核病在人群中的傳播（Spread）傳染源(source)：痰中查出結核分支桿菌的患者。傳播途徑(route)：飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。消化道、皮膚傳播罕見。結核病在人群中的傳播易感人群：嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫功能低下均為易感人群影響傳染性的因素：患者排出結核桿菌的多少，空間含結核桿菌的密度和通風情況，接觸的程度和時間長短，個體的免疫能力肺結核的發(fā)生、發(fā)展人感染結核桿菌后是否發(fā)病取決于

1.入侵結核桿菌數(shù)量、毒力

2.機體免疫力和變態(tài)反應肺結核的發(fā)生、發(fā)展（一）原發(fā)感染（primarytuberculosis)：大多發(fā)生于兒童，也可見邊遠山區(qū)、農村初次進入城市的成人。人體抵抗力降低時，吸入的結核菌在肺部形成滲出性炎癥病灶，引起淋巴管炎和淋巴結炎。肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)感染的轉歸：

1.肺部原發(fā)病灶常較快地吸收，不留痕跡或僅成為細小鈣化灶。

2.肺內原發(fā)病灶鄰近胸膜，可在人體過敏狀態(tài)下引起胸膜炎。

3.結核菌常少量進入血循環(huán)，從而播散到身體各臟器，常因人體抵抗力強，僅產生肺尖（或肺上部）、骨、腦、肝、泌尿生殖器官的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復發(fā)的可能（形成繼發(fā)結核灶）。肺結核的發(fā)生、發(fā)展

(二）免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應：結核病免疫：主要是是細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞致敏的細胞吞噬作用增強。致敏淋巴細胞→淋巴因子→CD4+T淋巴細胞分化為Th1→激活巨噬細胞→巨噬細胞聚集→吞噬殺滅細菌（細胞變大，變扁平成類上皮細胞和朗漢細胞）→巨噬細胞分泌IL1、IL6、TNF→周圍淋巴細胞聚集→淋巴結節(jié)→病變局限化。

肺結核的發(fā)生、發(fā)展變態(tài)反應：機體對結核菌或其代謝產物（結核蛋白）發(fā)生IV型遲發(fā)型變態(tài)反應。

結核桿菌再次侵入具有變態(tài)反應的人可引起：強烈反應——滲出、干酪壞死全身反應——結核中毒癥狀其他反應——多發(fā)關節(jié)炎、皮膚結節(jié)紅斑、皰疹角膜炎肺結核的發(fā)生、發(fā)展

Koch現(xiàn)象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現(xiàn)象。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂Koch現(xiàn)象肺結核的發(fā)生、發(fā)展(三)繼發(fā)性結核：繼發(fā)性肺結核一般發(fā)生在曾受過結核菌感染的成年人，有明顯臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞、排菌，具有傳染性。分為兩種類型：

1.發(fā)病慢、癥狀少、預后良好；

2.發(fā)病快、痰涂片陽性。原因：內源性復發(fā)、外源性重燃病理改變

取決于結核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應。特點是破壞與修復常同時進行。（一）基本病理改變滲出增殖干酪壞死1．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞浸潤，、繼之由巨噬細胞、淋巴細胞取代，纖維蛋白的滲出?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎見于：疾病炎癥初期或病變惡化復發(fā)時結節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合中間：干酪樣壞死外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞，并形成朗格漢斯巨細胞見于機體抵抗力較強、病變恢復階段肺結核?。ńY核結節(jié)）2．增生

3、干酪樣壞死（caseousnecrosis;cheesynecrosis）：

→凝固性壞死、肉眼呈淡黃色、狀似奶酪，鏡檢：紅色、無結構的顆粒狀物。見于：結核桿菌毒理強、感染菌量多機體超敏反應增強、抵抗力低下

（二）病理變化轉歸病變進展的表現(xiàn)病變愈合表現(xiàn)干酪樣壞死消散液化與空洞形成纖維化播散鈣化臨床表現(xiàn)(clinicalfeatures)（一）癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰兩周以上；痰中帶血絲或咯血；胸痛；呼吸困難等全身癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、月經不調等結核血行播散時可有高熱（二）體征取決于病變性質和范圍病變范圍小、深---無體征病變范圍大,浸潤性肺結核或干酪肺炎---實變征慢性纖維空洞性肺結核---類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)?

望觸叩聽浸潤性肺結核望觸叩聽干酪樣肺炎望觸叩聽繼發(fā)性肺結核所致毀損肺望觸叩聽結核性胸膜炎并胸腔積液

診斷（一）診斷方法

（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結核診斷記錄方法

（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn):結核中毒癥狀、診斷治療經過、肺結核接觸史影像學檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質、動態(tài)發(fā)展情況。痰菌檢查:

診斷結核最可靠依據(jù)。也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標。陽性可確診,提示開放性結核,具有傳染性。（一）診斷方法結核菌素試驗：試驗人體對結核的Ⅳ型變態(tài)反應其他實驗室檢查：Blood-Rt、ESR、Tb-IgG、IgM

纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。γ-干擾素釋放試驗（IGRAs）淋巴結活檢、經皮肺穿刺活檢

影像學檢查影像學檢查→是診斷肺結核的必要手段。其重要性：

1、早期發(fā)現(xiàn)肺結核，明確部位、范圍、形態(tài)、密度、與周圍組織的關系、伴隨影像。

2、判斷病變性質、有無活動性、有無空洞、空洞大小、洞壁特點。影像學特點：多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段和后基底段，呈多態(tài)性，密度不均、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散灶。活動性病灶：斑點斑片、粟粒、浸潤滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、胸腔積液、非活動性病灶：硬結、鈣化、凈化空洞、纖維條索、胸膜肥厚影像學檢查診斷方法-X線特點浸潤病灶云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影

干酪病灶密度較高、濃密不一

診斷方法-X線特點空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)

診斷方法-X線特點纖維鈣化、硬結病灶斑點條索狀、結節(jié)狀、密度高、邊緣清楚

診斷方法-X線特點病變常在上肺部，多種不同性質病變混合存在，時間長。

診斷方法-X線特點影像學檢查肺結核病灶.jpg粟粒性肺結核.jpg原發(fā)綜合征.jpg反復多次檢查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，2-8周藥物敏感性測定：

PCR-Tb-DNA診斷方法--痰菌檢查OT（oldtuberculin）——結核菌代謝產物粗提取劑，主要含結核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000方法：選擇左前臂屈側中上部1/3處皮內注射診斷方法-結核菌素試驗判斷標準：48-72h看皮膚硬結直徑（橫徑+縱徑/2）

<5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強陽性（+++）結核菌素試驗結核菌素試驗臨床意義：5IU陽性,成年人表示曾受結核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動性結核強陽性(+++),代表有活動結核5IU(－),一周后重復(增強)試驗仍(－),可除外結核感染。結核菌素試驗臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結核菌素試驗陰性：

①受結核菌感染小于四周

②重癥結核病或嚴重營養(yǎng)不良

③使用免疫抑制劑和激素

④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、結節(jié)病等）

⑤少數(shù)老年人

⑥無反應性結核病診斷方法-實驗室檢查血象：一般正常，淋巴分類↑血沉：上升提示活動性，正常者不能排除活動性結核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結核診斷記錄方法

（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結核（3）確定有無活動性結核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結核診斷記錄方法

WS196-2001結核病分類標準：

1：原發(fā)型肺結核

2：血行播散型肺結核

3：繼發(fā)型肺結核

4：結核性胸膜炎

5：肺外結核

6：菌陰肺結核（三）臨床分型及診斷要點1.原發(fā)型肺結核（Primarytuberculosis）包括原發(fā)綜合征、胸內淋巴結結核；

啞鈴征2.血行播散型肺結核

急性血行播散型肺結核亞急性血行播散型肺結核慢性血行播散型肺結核急性粟粒性肺結核（Miliarytuberculosis）亞急性血源播散性肺結核3.繼發(fā)型肺結核（Postprimarytuberculosis）多見于成年人，病程長、易反復,是臨床最常見的類型X線特點：具多態(tài)性、好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段以浸潤病灶、空洞、結核球、干酪肺炎、纖維空洞為主病變。包括浸潤型肺結核、空洞性肺結核、結核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結核

浸潤型肺結核:浸潤滲出性結核病變和纖維干酪病變多發(fā)生在肺尖、鎖骨下X線特點:小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞。右上肺浸潤性肺結核空洞型肺結核--引流支氣管--形成溶解性空洞.洞壁多規(guī)整.--引流支氣管半堵塞--形成活瓣--張力性空洞

--引流支氣管--支氣管播散.干酪病變溶解右上肺空洞性肺結核肺結核球1.干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.臨床多無癥狀3.80%的結核球周圍有衛(wèi)星灶

干酪性肺炎1.多數(shù)起病急,癥狀重.長期高熱伴胸疼

2.多發(fā)生在機體免疫力低下和體質弱又受到大量結核菌感染的患者3.X線:呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影.易發(fā)生空洞.4.痰結核菌多陽性慢性纖維空洞性肺結核病程長,反復進展惡化,肺組織破壞嚴重,肺功能差.雙側或單側出現(xiàn)纖維厚壁洞和廣泛的纖維增生,造成不可逆的組織器官改變

X線可見:氣管移位,肺門抬高.肺紋理呈垂柳樣,患者肺組織收縮縱隔向患側移位,胸膜沾連,胸廓塌陷,肋間變窄和代償性肺氣腫常耐藥,治療困難,費用高,愈后差.4.結核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、滲出性、結核性膿胸；5.肺外結核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結核等）

菌陰肺結核1.典型肺結核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)2.抗結核治療有效3.臨床排除其它非結核性肺疾病4.PPD強（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測（＋）6.肺外組織病理證實Tb7.支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌8.支氣管或肺組織病檢證實結核病變

具備1-6中三項，或7-8中一項可確診。診斷標準

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結核診斷記錄方法

（四）肺結核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。

痰菌結果涂（+）（－），培（+）（－），未查，無痰

治療狀態(tài)紀錄

初治：既往未用抗結核藥治療，規(guī)律用藥療程未結束或用藥時間＜1月患者。復治：不規(guī)則治療大于1個月、復發(fā)病例、初治失敗病例

（四）肺結核診斷記錄方法記錄舉例：

繼發(fā)型肺結核（空洞型）雙上涂（＋）復治血行播散型肺結核（急性）雙上中下涂（—）

初治（四）肺結核診斷記錄方法按病變分類類型、范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書寫必要時可在類型后加括號說明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術等順序書寫繼發(fā)型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術

鑒別診斷

慢性支氣管炎支氣管擴張肺炎肺膿腫結節(jié)病淋巴瘤肺癌發(fā)熱性疾?。▊?、白血?。?/p>

〖鑒別診斷〗

differentialdiagnosis一、肺門、縱隔淋巴結結核（tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes）

1.淋巴瘤lymphoma

2.結節(jié)病sarcoidosis

3.中央型肺癌

centraltypepulmonarycarcinoma二、粟粒型結核miliarytuberculosis

1.肺泡癌alveolarcarcinoma

2.塵肺pneumoconiosis

3.肺含鐵血黃素沉著癥hemosiderosis（肺泡細胞癌）三、浸潤型肺結核

infiltrativepulmonarytuberculosis

1.肺炎

pneumonia

2.肺膿腫lungabscesscavum

3.癌性空洞

cancercavum

四、結核球tuberculoma

1.周圍肺癌milieupulmonarycarcinoma

2.肺錯構瘤hamartomaoflung五、結核性胸腔積液與癌性胸腔積液的鑒別

鑒別項目結核性胸腔積液癌性胸水

癥狀發(fā)熱盜汗、乏力無發(fā)熱

胸痛隨呼吸咳嗽加重胸水增多反而輕頑固劇烈

胸水檢查

外觀草黃色或淡紅色2/3以上為血性，少數(shù)草黃色

PH＜7.3＞7.4

鏡檢以L為主以L為主，間皮細胞〉5%

ADA＞45U/L＜25U/L

CEA正常，胸水/血CEA＜1胸水/血CEA＞1

LDH↑，胸水/血LDH＞0.6＜1胸水/血LDH＞1

PPD皮試陽性陰性細菌學檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸菌無細胞學檢查無癌細胞可發(fā)現(xiàn)癌細胞治療抗癆治療有效需化療治療(Treatment)一、抗結核化學藥物治療的原則

1、化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。

2、合理化療：整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。治療(Treatment)3、各項化療原則的具體意義：

1）早期：對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療。

2）規(guī)律：嚴格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產生。

3）全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復發(fā)率的重要措施。

4）適量：嚴格遵照適當藥物劑量

5）聯(lián)合：同時采用多種抗結核治療治療(Treatment)二.化學治療的主要作用1.迅速殺菌作用，減少傳播、減輕破壞、縮短治療時間2.防止耐藥菌產生，保證治療成功3.滅菌，化療的最終目的三、化學治療的生物學機制

1.藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結核分枝桿菌的作用結核桿菌分群:

A群→繁殖↑,細胞外及干酪液化部分,代謝↑,致病力↑傳染性↑對抗癆藥敏感

B群→半靜止狀態(tài),在吞噬細胞(phagocyte)內酸性環(huán)境中及壞死組織中

C群→偶然繁殖,為復發(fā)的根源

D群→休眠菌,耐藥,逐漸被吞噬細胞消滅藥物對不同菌群的作用：

A群：繁殖旺盛菌，INHSMRFPB群：繁殖緩慢菌，頑固菌PZARFPC群：偶爾繁殖菌，頑固菌RFPD群：休眠菌2結核菌耐藥性：單用或聯(lián)合中斷治療或不規(guī)律服用加重耐藥性3間歇化療：源于結核分枝桿菌生長緩慢且接觸抗結核藥物后延緩生長，因此可間歇用藥4頓服：殺菌作用好

四.抗結核藥物：異煙肼（isoniazid,INH,H）利福平（rifampin,RFP,R）長效利福霉素類衍生物利福噴丁、利福布丁）鏈霉素（streptomycin,SM,S）吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）對氨基水楊酸鈉

（sodiumpara-aminosalicylate,PAS,P）抗結核藥物固定劑量復合制劑表1

常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節(jié)；

老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg五、化療方案：短程化療：6-9個月強化階段、鞏固階段督導用藥、頓服化療,可間歇用藥治療(Treatment)治療(Treatment)（一）、化療方案----初治方案初治活動性肺結核（含涂陽和涂陰）病例：

1、2HRZE/4HR2、H3R3Z3E3/4H3R3治療(Treatment)（二）化療方案----復治涂陽方案進行藥敏試驗藥敏試驗敏感：2HRZSE/6-10HRE2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3

六、耐多藥結核

MDR-TB:至少耐異煙肼和利福平的結核桿菌

XDR-TB：除耐異煙肼、利福平外，還耐二線藥物治療原則：詳細了解患者用藥史，該地區(qū)耐藥流行情況；盡量作藥敏；避免只用一種藥物加到原失敗方案；盡可能用新一代喹諾酮藥物；不適用交叉耐藥的藥物；治療方案至少含4種二線藥物；加強期8月，總治療期為20個月；至少包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮、阿米卡星、乙硫或丙硫異煙肼和PAS或環(huán)絲胺酸；藥物劑量按體重決定。治療MDR-TB結核藥分組

組別藥物（縮寫）第一組：一線口服抗結核藥異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）利福噴?。↙）；利福布汀第二組：注射用抗結核藥鏈霉素（S）；