硬膜下出血課件一、前言硬膜下出血是神經(jīng)外科較為常見(jiàn)的一種疾病，它對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能有著嚴(yán)重的影響。作為醫(yī)護(hù)人員，我們?cè)谌粘９ぷ髦薪?jīng)常會(huì)遇到硬膜下出血的患者，因此對(duì)其護(hù)理工作有著深刻的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。通過(guò)這次護(hù)理查房，我們希望能夠更加系統(tǒng)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)硬膜下出血患者的護(hù)理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。二、病例介紹患者，男性，65歲。因頭部外傷后意識(shí)不清1小時(shí)入院?；颊哂?小時(shí)前不慎摔倒，頭部著地，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)不清，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體抽搐。急送至我院急診科，行頭顱CT檢查提示：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，量約50ml。遂以“右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫”收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，未規(guī)律服藥。入院時(shí)患者呈昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力正常，病理征未引出。三、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)患者處于昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分8分，意識(shí)障礙程度較深，提示腦損傷較重。通過(guò)密切觀察患者的意識(shí)變化，如是否有嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等不同程度的改變，以及對(duì)刺激的反應(yīng)情況，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展或好轉(zhuǎn)。（二）生命體征1.體溫：入院時(shí)體溫36.5℃，在正常范圍內(nèi)。但由于患者頭部外傷，體溫調(diào)節(jié)中樞可能受到影響，后期需密切觀察體溫變化，警惕發(fā)熱情況的出現(xiàn)，如有無(wú)感染等導(dǎo)致的體溫升高。2.脈搏：脈搏80次/分，節(jié)律規(guī)整。脈搏的變化可以反映患者的心臟功能及血容量情況，若脈搏增快或減慢，都需要進(jìn)一步評(píng)估其原因。3.呼吸：呼吸20次/分，呼吸平穩(wěn)。呼吸的監(jiān)測(cè)對(duì)于判斷患者的通氣功能至關(guān)重要，注意觀察呼吸的頻率、節(jié)律和深度，有無(wú)呼吸急促、呼吸困難等異常表現(xiàn)。4.血壓：血壓160/100mmHg，高于正常范圍?？紤]患者既往有高血壓病史，此次頭部外傷后血壓升高可能與應(yīng)激反應(yīng)及顱內(nèi)壓變化有關(guān)。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物的使用，避免血壓波動(dòng)過(guò)大對(duì)病情產(chǎn)生不利影響。（三）瞳孔雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。瞳孔的變化是判斷顱內(nèi)病變的重要指標(biāo)之一，如瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射等的改變，可能提示顱內(nèi)壓升高、腦疝形成等嚴(yán)重情況。需要每15-30分鐘觀察一次瞳孔變化，并做好詳細(xì)記錄。（四）肢體活動(dòng)右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)。通過(guò)對(duì)患者肢體肌力、肌張力及活動(dòng)情況的評(píng)估，能夠了解患者的神經(jīng)功能受損程度。觀察患者有無(wú)自主活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肢體的反應(yīng)等，為后續(xù)的康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。（五）神經(jīng)系統(tǒng)反射病理征未引出，但隨著病情的發(fā)展，需持續(xù)觀察神經(jīng)系統(tǒng)反射的變化，如有無(wú)出現(xiàn)病理反射陽(yáng)性等情況，這對(duì)于判斷病情的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。四、護(hù)理診斷（一）意識(shí)障礙與硬膜下血腫導(dǎo)致腦損傷有關(guān)患者因硬膜下血腫壓迫腦組織，引起意識(shí)障礙，這是當(dāng)前最主要的護(hù)理問(wèn)題。意識(shí)障礙會(huì)影響患者的呼吸、循環(huán)等生理功能，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要我們密切觀察并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（二）潛在并發(fā)癥：腦疝由于硬膜下血腫量較大，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，存在腦疝形成的潛在危險(xiǎn)。腦疝是神經(jīng)外科的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可危及患者生命，因此預(yù)防腦疝的發(fā)生是護(hù)理工作的重點(diǎn)之一。（三）軀體活動(dòng)障礙與右側(cè)肢體肌力減退有關(guān)患者右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，導(dǎo)致軀體活動(dòng)受限。長(zhǎng)期的肢體活動(dòng)障礙會(huì)引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)效果，需要積極采取護(hù)理措施促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。（四）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)患者處于昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，容易發(fā)生壓瘡。同時(shí)，患者意識(shí)不清，不能自主翻身、活動(dòng)，進(jìn)一步增加了皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，意識(shí)障礙程度減輕。2.預(yù)防腦疝的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)壓升高的癥狀。3.促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高患者的生活自理能力。4.保持患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（二）護(hù)理措施1.意識(shí)障礙的護(hù)理-密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，每15-30分鐘評(píng)估一次GCS評(píng)分，記錄意識(shí)變化情況。-保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物，必要時(shí)給予吸痰。-給予患者吸氧，改善腦組織的缺氧狀態(tài)，氧流量根據(jù)患者情況調(diào)整為2-4L/min。-遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇，快速靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織受壓。用藥過(guò)程中注意觀察患者的尿量、腎功能等情況，防止甘露醇不良反應(yīng)的發(fā)生。-做好基礎(chǔ)護(hù)理，包括口腔護(hù)理、眼部護(hù)理、皮膚護(hù)理等，保持患者身體清潔舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.預(yù)防腦疝的護(hù)理-密切觀察患者的生命體征、瞳孔變化及頭痛、嘔吐等癥狀。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大等腦疝前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的急救措施。-保持患者頭部位置正確，避免頭部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)或受壓，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。-遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，如咪達(dá)唑侖，控制患者躁動(dòng)，減少因躁動(dòng)引起的顱內(nèi)壓升高。使用過(guò)程中注意觀察患者的呼吸、血壓等情況，避免呼吸抑制等不良反應(yīng)。-避免患者用力咳嗽、排便等，防止顱內(nèi)壓驟然升高。若患者出現(xiàn)便秘，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服溶液，保持大便通暢。3.軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理-保持患者肢體功能位，將患者的上肢伸展稍外展，下肢稍屈曲，踝關(guān)節(jié)背屈90°，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。-協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每天定時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每次活動(dòng)10-15分鐘?；顒?dòng)過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免損傷患者肢體。-鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，如翻身、抬頭、抬腿等。根據(jù)患者的病情和身體狀況，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。-與康復(fù)科醫(yī)生協(xié)作，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。4.皮膚完整性受損的預(yù)防護(hù)理-建立床頭翻身卡，每2小時(shí)為患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)注意動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚損傷。-保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換潮濕的床單、衣物等。每天用溫水擦拭患者身體，尤其是骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，促進(jìn)血液循環(huán)。-在骨隆突處放置減壓貼或氣墊床，減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。-密切觀察患者皮膚情況，如有無(wú)紅腫、破損、水皰等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，并做好記錄。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）肺部感染1.觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等情況。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多且痰液性狀改變等癥狀，應(yīng)警惕肺部感染的可能。2.護(hù)理措施-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍背時(shí)間約3-5分鐘。-鼓勵(lì)患者有效咳嗽，指導(dǎo)患者先深吸氣，然后屏氣3-5秒，再用力咳出痰液。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，如氨溴索霧化液，稀釋痰液，促進(jìn)排出。-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰時(shí)使用一次性吸痰管，避免交叉感染。保持病房空氣清新，每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線消毒2次，每次30分鐘。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予患者高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，預(yù)防肺部感染。（二）泌尿系統(tǒng)感染1.觀察要點(diǎn)：觀察患者的尿量、顏色、性狀及有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。定期復(fù)查尿常規(guī)，了解尿液情況，判斷是否存在泌尿系統(tǒng)感染。2.護(hù)理措施-保持尿管通暢，避免尿管扭曲、受壓、堵塞。定期更換尿袋，每周更換尿管一次，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止泌尿系統(tǒng)感染。-鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于1500-2000ml，以沖洗尿道，減少細(xì)菌滋生。-觀察尿液顏色、性狀，若發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有異味等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并留取尿標(biāo)本進(jìn)行檢查。-對(duì)于長(zhǎng)期留置尿管的患者，可遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗，每天2-3次，每次沖洗液量50-100ml，以保持膀胱內(nèi)清潔，預(yù)防感染。（三）深靜脈血栓形成1.觀察要點(diǎn)：觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。測(cè)量雙側(cè)下肢周徑，對(duì)比是否有差異，若下肢周徑較前增粗2cm以上，應(yīng)警惕深靜脈血栓形成的可能。2.護(hù)理措施-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。-協(xié)助患者進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、小腿肌肉按摩等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。-遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈣皮下注射，注意觀察用藥后有無(wú)出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。-若患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行進(jìn)一步檢查和處理。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬介紹硬膜下出血的病因、治療方法及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，使他們對(duì)疾病有初步的了解，減輕恐懼心理，積極配合治療和護(hù)理。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練等。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性和持續(xù)性，鼓勵(lì)他們堅(jiān)持訓(xùn)練，促進(jìn)功能恢復(fù)。2.告知患者康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，如訓(xùn)練強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累；訓(xùn)練過(guò)程中如有不適，應(yīng)及時(shí)停止并告知醫(yī)生等。（三）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬合理飲食，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食。多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（四）日常生活指導(dǎo)1.告知患者注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累和情緒激動(dòng)。2.指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，如規(guī)律作息、適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)等。3.提醒患者按醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過(guò)這次對(duì)硬膜下出血患者的護(hù)理查房，我們對(duì)硬膜下出血的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)和理解。從患者入院時(shí)的緊急評(píng)估、護(hù)理診斷的確定，到制定詳細(xì)的護(hù)理目標(biāo)與措施，以及對(duì)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了一系列有效的護(hù)理措施，如保持呼吸道通暢、預(yù)防腦疝、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、預(yù)防皮膚受損等，同時(shí)積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。在健康教育方面，我們向患者及家屬