楊燕綏清華大學醫(yī)院管理研究院2022-11-04，珠海醫(yī)保支付改革與醫(yī)院開展從管基金到建機制第一頁，共十二頁。

提綱醫(yī)保支付方式改革的三部曲中國醫(yī)療保險的創(chuàng)立與開展醫(yī)療效勞綜合治理機制現(xiàn)代醫(yī)院管理與開展趨勢第二頁，共十二頁。醫(yī)保支付方式改革的三部曲

階段

定義

內容定價機制

核心價值

時期第一階段數量付費法FFS后付制人頭人次項目床日權威機構以醫(yī)院為核心，關注醫(yī)療服務數量，推動了醫(yī)院的發(fā)展，病越看越多；忽略了醫(yī)生勞動的風險和貢獻始于德國，1883-1980年間第二階段質量付費法DRG預付制病種疾病分組集體協(xié)議以醫(yī)生為核心，關注醫(yī)生工作風險和貢獻，支持醫(yī)院預算、規(guī)劃與創(chuàng)新，控本提質始于美國，1980-2010年間，40多個國家適用第三階段價值付費法VBP預付+獎勵醫(yī)院責任醫(yī)生組醫(yī)院績效療效評估社會參與以患者為核心，關注患者的體驗和效果；減少了疾病數量，向健康管理發(fā)展始于美國，2010年以后，很少幾個國家適用第三頁，共十二頁。中國醫(yī)療保險的創(chuàng)立與開展1998-2022轉型期模式：從免費型勞動保險轉繳費型社會醫(yī)療保險制度：費基費率、起付封頂、三目錄、兩定點、市級統(tǒng)籌，總額控制成績：用工資的4.2%建立覆蓋全體職工的世界最大的醫(yī)療保險方案問題：信息不對稱條件下的總額控制即抑制了過度醫(yī)療、也慫恿了大處方[次優(yōu)選擇]2022-2022創(chuàng)新期人社部54號文是轉折點信息對稱：走進醫(yī)生工作站的智能審核和和運用質量付費法PPS-DRG鼓勵相容：從管基金到建機制,發(fā)揮引擎作用,建立綜合治理機制[宏觀-中觀-微觀]預算預付：從機構控制到區(qū)域控制，機構競爭第四頁，共十二頁。醫(yī)療效勞綜合治理機制宏觀調控區(qū)域醫(yī)?；鹬С鲱A算區(qū)域醫(yī)保基金支出增長中觀平衡病組定價DRG+點數法分配基金PPS建立醫(yī)?；鹗罩胶獾拈L效機制微觀引導約束協(xié)議醫(yī)院控制成本改善質量預付制支持醫(yī)院規(guī)劃預算現(xiàn)金流第五頁，共十二頁。清華-金華“病組點數法〞評估結論?金華方案?是建立綜合治理機制的一套組合拳。翻開了醫(yī)保醫(yī)院對話的通道，創(chuàng)新使用疾病組質量評價工具〔DRG〕和引入點數法與預付制〔PPS〕，打造了三醫(yī)聯(lián)動的良好局面。在宏觀上建立了區(qū)域醫(yī)?；痤A算與合理增長的調控機制；在中觀上建立了區(qū)域醫(yī)?；鹗罩胶獾拈L效機制；在微觀上建立了醫(yī)療機構控制本錢、提高質量、良性競爭的引導機制。一年來，醫(yī)保基金和醫(yī)療機構運行績效結果優(yōu)良，方案設計和運行效果均符合?指導意見?的改革方向，可以在本市全面推開，值得其他城市和地區(qū)借鑒。第六頁，共十二頁。綜合醫(yī)院減量-降費-增質第七頁，共十二頁。指標目標結果1.醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率合理增長指數7.5%實際增長7.11%2.醫(yī)?；疬\行情況以收定支、略有結余扭虧為盈，長效機制3.政府社會個人負擔比30%：45%：25%基本吻合4.例均醫(yī)療費用水平/元

上年1172,本年1270.23增速降幅8.37%5.智能監(jiān)控進展進入醫(yī)生工作站和具有事前指導功能運行良好6.支付方式改革進展病組為主的復合付費運行良好7.清華醫(yī)療保障指數全國0.6366金華0.8807

表1

宏觀調控-中觀平衡評價指標和結果第八頁，共十二頁。醫(yī)保經辦能力建設宏觀調控緊箍咒區(qū)域醫(yī)保基金支出預算區(qū)域醫(yī)?；鹬С鲈鲩L中觀平衡指揮棒病組定價DRG+點數法分配基金PPS建立醫(yī)?；鹗罩胶獾拈L效機制微觀引導獎懲榜約束協(xié)議醫(yī)院控制成本改善質量預付制支持醫(yī)院規(guī)劃預算現(xiàn)金流控制財務溝通學習引導評價第九頁，共十二頁?，F(xiàn)代醫(yī)院管理與開展趨勢履行責任的醫(yī)院[在國家衛(wèi)生規(guī)劃中的定位]專業(yè)標準可評估的醫(yī)院[疾病編碼病例首頁臨床路徑…]開放