2024年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

醫(yī)院感染管理辦公室將在充分總結(jié)2023年工作完成情況的基礎(chǔ)

上，認(rèn)真對標(biāo)，深入分析存在的問題及未完成的工作。根據(jù)醫(yī)院感染

管理相關(guān)法律法規(guī)要求以及新時(shí)代、新要求，結(jié)合本院感染防控的重

點(diǎn)，迎接新的挑戰(zhàn)，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)院感工作，減少或避免醫(yī)院感染

的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院感染管理高質(zhì)量發(fā)展，特制定2024年度工作計(jì)劃：

一、加強(qiáng)制度建設(shè)，不斷優(yōu)化工作流程

根據(jù)最新醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本院科室與部門設(shè)置、

開展診療技術(shù)操作及相關(guān)侵入性操作感染風(fēng)險(xiǎn)等修訂相關(guān)醫(yī)院感染

管理制度，不斷優(yōu)化感染防控流程，讓臨床工作人員操作時(shí)有據(jù)可依、

有章可循。

二、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，改變培訓(xùn)模式，提升培訓(xùn)效果

1、加強(qiáng)對感控兼職醫(yī)生、兼職護(hù)士感控能力提升，設(shè)置院感專

職人員崗前培訓(xùn)課程，科室推選院感兼職人員后經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)與

考核，考核合格方可持證上崗，真正提升科室醫(yī)院感染管理能力和水

平。

2、制定不同崗位、不同專業(yè)的詳細(xì)的培訓(xùn)M劃，同時(shí)創(chuàng)新培訓(xùn)

模式，以問題為導(dǎo)向，不定期組織開展多場專項(xiàng)培訓(xùn)，切實(shí)提升培訓(xùn)

效果，解決臨床實(shí)際問題。

3、完成保潔員、實(shí)習(xí)人員、新入職人員醫(yī)院感染防控知識的崗前培

訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)入臨床。

三、組織應(yīng)急演練，提升應(yīng)急處置能力

制定應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，包括多重耐藥菌感染暴發(fā)、新生兒輪狀

病毒感染暴發(fā)、手術(shù)切口感染暴發(fā)、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本溢灑、針刺傷職業(yè)暴

露等應(yīng)急演練，制定詳細(xì)的演練方案、演練腳本，并定期組織演練，

通過演練及時(shí)總結(jié)分析存在的問題，制定整改措施，不斷提升應(yīng)急處

置能力，做到凡事有過程、有總結(jié)、有分析、有整改、有評價(jià)。

四、修訂醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)督導(dǎo)

根據(jù)最新醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)要求結(jié)合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要

求，從布局流程、組織檔案管理、人員管理、消毒隔離、病原學(xué)送檢

情況、感染病例預(yù)警處理及上報(bào)、多重耐藥菌防控措施落實(shí)及醫(yī)療廢

物管理等方面全面修訂相關(guān)部門醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，然后按

照考核標(biāo)準(zhǔn)定期質(zhì)控，科室醫(yī)院感染管理小組按考核標(biāo)準(zhǔn)完成自查與

改進(jìn)。

五、改變原有質(zhì)控模式，提升質(zhì)控內(nèi)涵和質(zhì)控效果

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制是醫(yī)院感染管理實(shí)踐的核心構(gòu)成與重要

組成。對醫(yī)院感染管理工作實(shí)施質(zhì)量控制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)

量持續(xù)改進(jìn)的重要路徑和保障。2024年將根據(jù)年初設(shè)定的質(zhì)量控制

目標(biāo)，不斷創(chuàng)新質(zhì)控模式，科學(xué)運(yùn)用數(shù)據(jù)管理，深入臨床，現(xiàn)場督導(dǎo)

和訪談相結(jié)合，針對多重耐藥菌患者防控措施落實(shí)情況開展系統(tǒng)追蹤。

不斷優(yōu)化管理指標(biāo)，加強(qiáng)過程指標(biāo)管理，切實(shí)提升結(jié)果指標(biāo)。同時(shí)，

充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組作用，感控專職人員參與臨床科室醫(yī)

院感染管理質(zhì)量控制活動，真正落實(shí)院感兩級質(zhì)控，提升質(zhì)控內(nèi)涵,

確保質(zhì)控效果。

六、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理主要控制指標(biāo)管理

1.制定醫(yī)院感染管理控制指標(biāo)：根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)要求結(jié)合

2023年各項(xiàng)指標(biāo)完成情況制定2024年醫(yī)院感染控制指標(biāo)：醫(yī)院感染

發(fā)病率＜5%、I類切口感染率＜0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%、醫(yī)院

感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率296%、多重耐藥菌控制措施執(zhí)行率95%、抗菌

藥物使用前病原學(xué)送檢率250%、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率N

90%、兩個(gè)及以上重點(diǎn)藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率100%、洗手正確

率95%、手衛(wèi)生知識知曉率100%、無菌物品合格率100%、一人一針

一管執(zhí)行率100%,三管感染發(fā)病率較2023年度明顯改善。

2.加強(qiáng)指標(biāo)管理：充分利用院感信息系統(tǒng)，做好院感預(yù)警病例篩

查工作，院科兩級加強(qiáng)溝通，嚴(yán)格落實(shí)早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理，降

低感染風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率。同時(shí)，加強(qiáng)手術(shù)部位感

染預(yù)防與控制、三管感染防控措施等落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)，提升落實(shí)率,

降低感染發(fā)生率，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全。

七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測及管理

1、按計(jì)劃做好重點(diǎn)部門如：ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒室、

內(nèi)鏡中心、口腔科等重點(diǎn)科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果的生

物監(jiān)測以及使用中的消毒劑、滅菌劑的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，定期分析監(jiān)測結(jié)

果，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行原因分析，提出整改措施并進(jìn)行效果評價(jià)。

院感辦部門接收后做好登記統(tǒng)計(jì)工作，每季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總分析，根

據(jù)暴露崗位、暴露種類等制定針對性措施，加強(qiáng)對重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人

群進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，定期進(jìn)行隨訪，做好隨訪記錄，降低員工職業(yè)暴露

發(fā)生率，確保員工職業(yè)安全。

十二、構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理模式，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群

管理

具備風(fēng)險(xiǎn)意識，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。組織專職人員及科室醫(yī)院感染管

理小組成員實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估專項(xiàng)培訓(xùn)，協(xié)助手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、消毒

供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、血透中心等重點(diǎn)部門開展風(fēng)險(xiǎn)評估，成

立風(fēng)險(xiǎn)評估小組，圍繞管理指標(biāo)和過程指標(biāo)梳理風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，根據(jù)評分

原則進(jìn)行評定并進(jìn)行優(yōu)先級排序，針對改善重點(diǎn)組織討論分析，制定

切實(shí)可行措施并組織實(shí)施，定期進(jìn)行效果追蹤與評價(jià)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)的目的。

十三、加強(qiáng)多重耐藥菌管理，落實(shí)多部門協(xié)作機(jī)制

多重耐藥菌感染管理涉及醫(yī)院感染防控、抗菌藥物應(yīng)用與管理、

微生物檢測、感染診療及護(hù)理等多個(gè)專業(yè)，將多重耐藥菌納入危急值

管理，微生物室檢出多重耐藥菌后立即電話通知臨床科室及院感力、,

臨床科室落實(shí)相關(guān)隔離措施。院感辦及時(shí)查看“接觸隔離”醫(yī)囑下達(dá)

情況，并床旁督導(dǎo)各項(xiàng)防控措施落實(shí)是否到位并給予專業(yè)指導(dǎo)。微生

物室每季度對病原微生物檢出情況及耐藥率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總分析，藥

劑科結(jié)合細(xì)菌耐藥情況合理分析抗菌藥物種類，對臨床規(guī)范合理使用

抗菌藥物給予科學(xué)指導(dǎo)，重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員知曉本院前五位醫(yī)院感染

病原微生物及耐藥率，合理用藥，充分落實(shí)多部門間協(xié)作機(jī)制，減少

多重耐藥菌感染的發(fā)生。

十四、定期組織召開專題會議

至少每半年組織一次醫(yī)院感染管理委員會暨多重耐藥菌聯(lián)席會

議，由微生物室匯報(bào)2024上半年度及2024年度細(xì)菌檢出情況及耐藥

率，藥劑科根據(jù)耐藥情況分析匯報(bào)2024上半年度及2024年度抗菌藥

物使用情況并對臨床合理用藥給予指導(dǎo)，院感辦匯報(bào)半年度與年度工

作總結(jié)及工作計(jì)劃,當(dāng)監(jiān)測多重耐藥菌檢出率呈現(xiàn)增長趨勢時(shí)，及時(shí)

組織召開多重耐藥菌聯(lián)席會議，分析討論整改方案，減少多重耐藥菌

感染發(fā)生，避免聚集性感染病例出現(xiàn)。

十五、舉辦醫(yī)院感染管理知識授課比賽，提升院感專職人員授課

能力

組織院感專職人員進(jìn)行授課比賽，形式多元化，營造良好的感控

文化氛圍，同時(shí)，提升院感專職人員授課能力，踐行人人都是感控實(shí)

踐者與管理者理念C

十六、加強(qiáng)院感專職人員能力提升，明確職責(zé)，合理分工

結(jié)合院感專職人員專業(yè)特長實(shí)施亞專業(yè)分組，主要分為培訓(xùn)組、

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測組、醫(yī)院感染監(jiān)測組及手衛(wèi)生監(jiān)測組。制定院感專職

人員下沉式管理計(jì)劃，參與診療護(hù)理及洗消全過程，對標(biāo)規(guī)范和操作

規(guī)程，方可發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提升服務(wù)臨床內(nèi)涵，提升感控質(zhì)量。同時(shí),

實(shí)施區(qū)域劃分，誰的病區(qū)誰負(fù)責(zé)，做到人人有事做，事事有人管C固

定每周五下午為學(xué)習(xí)分享日，每人針對臨床發(fā)現(xiàn)的問題，查閱相關(guān)文

獻(xiàn)及資料，分享學(xué)習(xí)心得，創(chuàng)新工作方法，實(shí)施精準(zhǔn)感控和循證感控，

打造一支學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)。

十七、學(xué)習(xí)三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理日常工作

組織感控專職人員認(rèn)真學(xué)習(xí)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，梳理

補(bǔ)充相關(guān)工作制度，然后樹立制度化、標(biāo)準(zhǔn)化管