新生兒肺出血

NeonatalPulmonaryHaemorrhage

湖南省兒童醫(yī)院朱允治新生兒疾病

新生兒肺出血

新生兒肺出血(NPH)系指肺內大量出血?？梢允欠闻莩鲅?、肺間質出血、或兩者同時存在。本癥常是新生兒多種疾病的一個嚴重的并發(fā)癥。常是臨終前的表現。早期診斷困難，病死率高。

新生兒疾病1發(fā)病率約占活產嬰兒的（0.1％～0.5％),尸解檢出率為（7％～9.4％),男多于女約為1.5～3.6∶1,多見于早產兒及低體重兒。新生兒疾病2病因及發(fā)病機理新生兒期有兩個高峰：第一高峰：生后第一天約占50％，第二高峰：生后6-7天約占25%，生后兩周后極少發(fā)生。新生兒疾病病因（1）缺氧：NPH最常見的病因。常見于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內窘迫、HMD、胎糞吸入性肺炎，肺發(fā)育不良和顱內出血等嚴重缺氧性疾病為主。早產兒、低體重兒居多。（2）感染：是第二高峰期的主要病因，原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居多。新生兒疾病病因（3）低體溫：硬腫癥及各種嚴重疾病時的低體溫是本病的重要誘因，在其終末期常出現肺出血。（4）嚴重的先天性心臟?。捍笮蚔SD、大型PDA、大血管錯位等（5）其它因素：新生兒高粘滯綜合征、凝血機制障礙、Rh溶血病等均與本病的發(fā)病有關。新生兒疾病肺出血

可能發(fā)生感染性休克和DIC先心?。?）左心衰竭出血性肺水腫血管滲透性增加

血管痙攣

心臟和血管直接損傷或免疫損傷酸中毒嚴重感染（2）血管痙攣（心肌缺氧）嚴重缺氧（1）低體溫（3）

新生兒疾病3病理肺外觀呈深紅色，鏡檢可見肺泡和肺間質出血，但以肺泡出血為多（70％）或肺泡、間質混合出血（25％），單純間質出血少見（5％）。有一半病例合并有其他臟器出血，特別是顱內出血多見。在病理上血管改變主要在毛細血管，表明出血是由于出血性肺水腫引起。炎癥也可直接損傷肺血管導致肺出血。

新生兒疾病正常肺組織新生兒疾病肺出血X100新生兒疾病肺出血X400新生兒疾病4癥狀與體征

30％～50％出生時有窒息史，不少有宮內窘迫史。癥狀和體征分為原發(fā)疾病和發(fā)生肺出血的表現，但兩者是一連續(xù)過程。在原發(fā)病已相當嚴重時即可考慮肺出血的可能。在原發(fā)病的基礎上癥狀突然加重及肺部出現濕羅音時，則肺出血可能性更大。如呼吸更加困難，胸部三凹征出現，或伴有呼吸暫停、青紫、肺部出現細濕羅音，此時肺出血已經發(fā)生。約有50%的病人從鼻孔或口腔流出血性或棕色液體，最后可噴出大量血性分泌物時則肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部未聞及細濕羅音。50%的病兒無血性分泌物流出。新生兒疾病實驗室檢查血紅蛋白、紅細胞數下降血小板減少新生兒疾病不哭3572.93652.25.1050＜0.05呼吸改變4287.55376.82.1181＞0.05青紫4695.82029.051.4442＜0.01呻吟2858.31014.524.8095＜0.01嘔吐1020.81521.70.0138＞0.05拒乳3368.84869.60.0088＞0.05黃疸816.72536.25.3512＜0.05體溫不升3266.75681.13.1893＞0.05驚厥1122.968.74.6099＜0.05神志不清2654.21927.58.4818＜0.01心律不齊816.73043.59.2792＜0.01肺部啰音1837.56797.150.6802＜0.01硬腫816.7029.02.3598＜0.05

口鼻不出血（n=48）（A組）口鼻流血（n=69）（B組）

例數%例數%XP附表117例尸檢肺出血的臨床表現新生兒疾病5X線表現、分期及診斷價值

（1）基本X線平片表現:1，在肺部原發(fā)病變基礎上或原無病變突發(fā)出現肺實變陰影。2，早期出現小的斑片影，演變期出現大片融合病變或兩肺廣泛不均勻實變陰影。3，局限性代償性肺氣腫（62％）有診斷意義。4，肺透光度減低（78％）演變期或合并HMD時均有此表現。肋間隙增寬對鑒別診斷有意義。新生兒疾病5，肺紋理改變：肺紋理增多（38％）在NPH合并肺炎時出現。肺紋理減少（62％）在NPH演變期或合并HMD時肺紋理減少。6，支氣管充氣征（30％）演變期或合并HMD時可出現。7，心臟陰影增大心胸比率＞0.6對NPH有診斷意義,心影進行性增大也是NPH早期特征之一。8，“白肺”兩肺均勻致密、縱膈、膈肌、心影分辨不清為廣泛性肺出血所致。常為臨終前的表現。

5X線表現、分期及診斷價值新生兒疾病（2）ＮＰＨ合并肺炎時的表現早期難以區(qū)分，進入演變期在原有病灶的基礎上出現病灶片狀融合，或伴有局限性肺氣腫,結合臨床癥狀體征無改善而加重時,則應考慮ＮＰＨ的發(fā)生。肺炎早期在3～5肋間隙可出現肺膨出。肺炎病灶吸收Ｘ線改善較慢，而肺出血停止后Ｘ線表現很快改善。新生兒疾病（3）ＮＰＨ合并ＨＭＤ時表現ＨＭＤ在治療過程中有好轉或無好轉后突發(fā)ＮＰＨ雖然缺乏特異性征象,但臨床癥狀突然加重。Ｘ線表現透光度進一步降低（中度以上）甚至呈“白肺”或在原發(fā)病灶好轉的基礎上出現肺實變應高度考慮ＮＰＨ發(fā)生的可能。診斷時應密切結合臨床。新生兒疾病（4）單純性ＮＰＨ

（指肺部無原發(fā)病者）肺泡性出血為主,也可是混合性出血，多見于早產兒、低體重兒，突發(fā)出現ＮＰＨ。肺部出現斑片狀實變病灶，兩側分布為主，亦可一側或一側大片影，在演變期融合呈大片陰影及局限性肺氣腫，亦可見支氣管充氣征但較局限。在進一步追蹤觀察中可出現終末期白肺的表現。部分病例心影可中度增大。

新生兒疾病（5）伴有先天性心臟病的ＮＰＨ心影增大伴肺充血，兩肺透光度降低，兩肺彌漫性斑片影，肺底局限性肺氣腫，隨訪有進行性加重表現。新生兒疾病(6)Ｘ線表現分期及其病理基礎

ＮＰＨ的發(fā)生可以先出現在肺間質，隨后發(fā)展到肺泡，也可首先出現在肺泡和間質肺泡同時受侵犯。根據病變程度及Ｘ線征象演變的特點結合臨床病情改變，ＮＰＨ分三期：新生兒疾病單純型ＮＰＨ早期表現為兩肺紋理增深模糊或呈網粒狀（間質出血）還伴有兩肺或一側肺斑片影和／或大片影以斑片影為主（伴有肺泡出血）有時可見支氣管充氣征和兩肺底局限型肺氣腫。復合型ＮＰＨ由于有原發(fā)病的Ｘ線表現掩蓋了ＮＰＨ的Ｘ線征象，早期仍以原發(fā)病的Ｘ線征象為主，在原發(fā)病的基礎上突然出現斑片影或進行性增多結合臨床病情變化及表現則應提示ＮＰＨ的發(fā)生。（一）早期（22％）新生兒疾病（二）演變期（52％）隨著出血肺泡數目的增多兩肺透光度降低是一種突發(fā)性、廣泛均勻無結構的進行性降低是肺出血演變過程中極為重要的Ｘ線征象，其病理基礎主要是是出血肺泡的數目有關，同時也伴隨的原發(fā)病變和肺間質血管廣泛性充血、淤血有關。如肺炎伴有肺氣腫時此改變表現較輕。肺內斑片影分布呈彌漫性或呈融合病變病理上與肺內出血的范圍有關。原有的局限性肺氣腫范圍縮小在演變期部分病例出現心影中、輕度增大（27.5％）新生兒疾?。ㄈ┙K末期（26％）患兒一般狀況極差，口鼻溢出大量血性液體，Ｘ線征象亦進一步加重，直至兩肺呈均勻致密，縱隔、橫膈、心影模糊不清，即“白肺”表現，為廣泛的肺出血所致。（17.5％）新生兒疾病(7)Ｘ線檢查的價值。

由于ＮＰＨ各階段均不一致，且進展迅猛，數小時內即可產生完全不同的Ｘ線征象，這也是肺出血Ｘ線表現的重要特征，因此采取床旁攝片，動態(tài)Ｘ線觀察嚴重病例數小時復查一次這是診斷ＮＰＨ最有效最可靠的方法，對指導臨床早診早治、降低病死率有重要意義。新生兒疾病(8)鑒別診斷

（一）新生兒肺炎，肺炎突出的征象是阻塞性肺氣腫其程度較ＮＰＨ的代償性肺氣腫明顯、范圍廣，肺炎的病灶分布常以小葉為單位，而ＮＰＨ分布彌漫、密度均勻、變化迅速。此外兩肺透光度突發(fā)性廣泛性均勻性無結構的進行性降低是ＮＰＨ演變過程中重要表現。ＮＰＨ部分病例表現有心影增大，短期動態(tài)觀察有助于兩者的鑒別。新生兒疾?。ǘ龋停模龋停目膳cＮＰＨ混淆。下列幾點有助于鑒別（1）發(fā)病時間ＨＭＤ生后12小時內發(fā)病而ＮＰＨ則不定。（2）肺透過度降低，ＨＭＤ是在網粒狀結構的基礎上降低，病理基礎是廣泛性肺泡萎縮而ＮＰＨ是無結構性進行性降低，病理基礎是肺泡和／或間質出血所致。（３）支氣管充氣征，HMD較廣泛而NPH無或局限。新生兒疾?。ㄈ┬脑葱苑嗡[肺水腫亦可累及肺間質和肺泡，雖然間質性肺水腫可以先于肺泡性肺水腫，但常為兩者并存。間質性肺水腫表現肺門結構不清楚，肺血管紋理模糊，小葉間隔增厚，右側常較明顯，可有少量胸腔積液；肺泡性肺水腫則出現均勻的致密陰影，亦可見到支氣管充氣征。心臟陰影輕度或中度增大。新生兒疾病NRDS＋肺出血

男，1天，早產，氣促、發(fā)紺3天，導管內出血新生兒疾病NRDS＋肺出血＋氣胸

男，1天，早產，氣促，導管內出血3天，患兒合并氣胸新生兒疾病肺出血男，3天，導管內血性分泌物，雙肺濕性羅音新生兒疾病肺出血＋硬腫癥男，3天，小樣兒，鼻腔流血新生兒疾病NRDS＋肺出血男，1天，氣促，發(fā)紺4天，導管內出血新生兒疾病肺出血男，4天，口鼻流血新生兒疾病肺出血男，7小時，氣促、發(fā)紺，雙肺濕羅音，口鼻流血新生兒疾病NRDS＋肺出血男，1天，氣促，發(fā)紺，導管流血新生兒疾病肺出血＋先心病男，14小時，氣促、發(fā)紺，雙肺濕羅音，窒息心肺復蘇，導管內出血，心胸比0.72新生兒疾病肺出血＋先心?。≒DA+ASD+PH）男，4天，窒息復舒，氣促、發(fā)紺，雙肺濕羅音，導管內流血新生兒疾病肺出血男，4天，雙肺濕羅音，導管內大量流血

新生兒疾病謝小毛胎糞吸入綜合征并肺出血男,5H,胎糞吸入綜合征并肺出血演變期(尸檢證實)新生