Contents目錄一、COPD患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)二、COPD患者的營養(yǎng)支持治療方法三、COPD患者營養(yǎng)治療原則四、COPD患者營養(yǎng)管理的實(shí)施COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率125%門診病人存在營養(yǎng)不良250%住院病人明顯營養(yǎng)不良360%危重病人伴有營養(yǎng)不良呼吸功能不全合并營養(yǎng)不良的危害呼吸肌力下降通氣驅(qū)動(dòng)不足肺結(jié)構(gòu)功能改變免疫功能受損呼吸衰竭撤機(jī)困難感染加重全身性代謝和多臟器功能衰竭死亡（一）COPD營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制攝入及吸收不足COPD機(jī)體分解代謝增加機(jī)體能量消耗增加攝入及吸收不足攝入及吸收不足機(jī)體能量消耗增加機(jī)體能量消耗增加機(jī)體能量消耗增加機(jī)體能量消耗增加機(jī)體分解代謝增加（二）營養(yǎng)不良對COPD的影響010203040506可損害呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)使肺通氣調(diào)節(jié)反射減弱肺免疫防御功能減弱影響肺組織損傷的修復(fù)甚至導(dǎo)致呼吸功能不全影響肺表面活性物質(zhì)合成營養(yǎng)不良0201051、肺結(jié)構(gòu)和功能改變肺泡腔增大肺泡間隔變薄不規(guī)則肺彈性纖維變短肺彈性纖維數(shù)量變少營養(yǎng)不良對肺結(jié)構(gòu)和功能改變抗氧化酶形成減少對氧自由基抑制和清除作用減弱加重有害物質(zhì)（如煙霧）等對肺組織的損傷。營養(yǎng)攝入不足可導(dǎo)致肺2、呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能的影響營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸機(jī)（尤其是膈?。┪s和呼吸肌力減弱。組織缺氧食物營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為能量的功能受限呼吸肌負(fù)荷增加呼吸肌能量供給不足呼吸肌疲勞呼吸肌衰竭營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)最顯著的影響是減少維持正常通氣的動(dòng)力，包括呼吸肌和呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力，對缺氧的反應(yīng)能力下降，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留進(jìn)一步加重。因此充足的能量和全面的營養(yǎng)支持對保持呼吸通氣調(diào)節(jié)至關(guān)重要。3、肺防御免疫功能減弱

（1）、體內(nèi)抗氧化機(jī)制受損。呼吸系統(tǒng)在自身代謝和氣體交換過程中會(huì)產(chǎn)生許多氧化劑如氧自由、超氧化物等，這些氧化劑如不及時(shí)清除，會(huì)損害呼吸道上皮、肺泡上皮及基膜。含硫氨基酸硒銅鐵超氧化物歧化酶過氧化氫酶系統(tǒng)參與超氧化物歧化酶和過氧化氫酶系統(tǒng)VCVEVC、VE對自由基也有高度抑制作用當(dāng)營養(yǎng)不良造成機(jī)體缺乏上述物質(zhì)時(shí)，體內(nèi)抗氧化劑系統(tǒng)功能就會(huì)受損。（2）、肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少。（3）、由于營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成能力降低影響肺泡和支氣管上皮細(xì)胞的再生和修復(fù)。（4）、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，細(xì)菌對支氣管上皮細(xì)胞的附著性增強(qiáng)。（5）、細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降。（6）、營養(yǎng)不良可導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)活性和吞噬細(xì)胞功能降低。3、肺防御免疫功能減弱4、營養(yǎng)素對呼吸功能的影響（1）、碳水化合物

呼吸衰竭病人體內(nèi)二氧化碳的產(chǎn)出量大于氧氣消耗量，如碳水化合物攝入過多，其呼吸商>1，必然產(chǎn)二氧化碳多，再度加重肺通氣負(fù)擔(dān)。4、營養(yǎng)素對呼吸功能的影響（2）、蛋白質(zhì)

呼吸功能不全病人常發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，增加蛋白質(zhì)的攝入量可改善呼吸肌的收縮力。（3）、脂肪

脂肪可提供較多的能量，其呼吸商最低，較少增加呼吸負(fù)擔(dān)，并且可防止必需脂肪酸的缺乏，對改善肺組織結(jié)構(gòu)以及免疫功能有益。4、營養(yǎng)素對呼吸功能的影響（4）、礦物質(zhì)

由于呼吸肌做功負(fù)擔(dān)加重，能量消耗大，磷和鎂的消耗增加，呼吸肌疲勞，易發(fā)生低磷血癥和低鎂血癥，磷是合成ATP的重要成分；低鈣和低鉀血癥都影響膈肌的力量。一些微量元素和維生素的缺乏使肺對氧化損傷的發(fā)生和呼吸道感染的易患性增加，從而影響肺病感染的恢復(fù)和抗生素治療的效應(yīng)。磷鎂鈣鉀4、營養(yǎng)素對呼吸功能的影響Contents目錄一、COPD患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)二、COPD患者的營養(yǎng)支持治療方法三、COPD患者營養(yǎng)治療原則四、COPD患者營養(yǎng)管理的實(shí)施（一）、營養(yǎng)支持治療的定義

營養(yǎng)支持治療：指在不能正常進(jìn)食或正常進(jìn)食難以滿足患者營養(yǎng)需要的情況下，通過消化道或靜脈將營養(yǎng)物質(zhì)送入患者體內(nèi)的營養(yǎng)方法。營養(yǎng)支持不僅為臨床治療創(chuàng)造條件，而且還是某些疾病唯一的治療方法。（二）營養(yǎng)支持治療的分類（route）營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)口服

管飼（胃管、腸道）

靜脈（周圍或中心）24營養(yǎng)支持治療的途徑（三）腸內(nèi)營養(yǎng)1、定義：腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。2、優(yōu)點(diǎn)：①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好的被機(jī)體利用，符合生理；②可以維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)腸道屏障功能；③無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥，安全、經(jīng)濟(jì)。腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展300多年前，歐洲人使用直腸滴注牛奶、肉湯、菜湯、麥粉液等方法加強(qiáng)患者營養(yǎng)。1790年?duì)I養(yǎng)液注入胃內(nèi)，治療吞咽肌麻痹的病人取得療效1901年，設(shè)計(jì)了十二指腸喂養(yǎng)管1957年，要素膳發(fā)明1980后，腸內(nèi)營養(yǎng)得到廣泛推廣腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑

按照氮的來源，可分為三大類：（1）非要素制劑（non-elementaldiet）（2）要素制劑（elementaldiet）（3）組件制劑（modulardiet）

勻漿膳的制作腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑短期：鼻胃置管鼻十二指腸、鼻空腸置管

長期：胃造口空腸造口（四）腸外營養(yǎng)

指通過胃腸道攝取的營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者，通過靜脈為其提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。

在手術(shù)或創(chuàng)傷后,短時(shí)間的營養(yǎng)支持即可恢復(fù)者,腸外營養(yǎng)支持更有優(yōu)勢,因患者對腸外營養(yǎng)的適應(yīng)快，耐受性高。腸外營養(yǎng)的發(fā)展

1952年，RobertAubaniac(法國)采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行輸液，解決了用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。

1968年，美國一組外科醫(yī)生首先報(bào)道：1例多發(fā)性腸閉鎖采用中心靜脈腸外營養(yǎng)獲得成功

1972年，Wretlind報(bào)告用靜脈脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)。

1970年后由美國向歐洲、日本、大洋州及中國等地區(qū)發(fā)展。331986年2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，從而完全喪失了通過人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營養(yǎng)的能力，成為我國第一位“不食人間煙火”的“無腸女”。依靠全靜脈營養(yǎng)維持生命6年之后，1992年4月成功地生下了女兒—蔡惟。蔡惟成為世界上完全依靠全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人，因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。2010年，蔡惟參加了高考，被北京外國語大學(xué)國際貿(mào)易專業(yè)錄取。

腸外營養(yǎng)的發(fā)展

腸外營養(yǎng)制劑的組成（1）營養(yǎng)液成分

①葡萄糖溶液：常用25%～50%高糖溶液，占總能量的60%～70%。

②脂肪乳劑：20%~30%的脂肪乳劑，占總能量的30%～50%，

③氨基酸溶液：14AA，9AA

④水與電解質(zhì)：液體需要量基本上是1ml/kcal。電解質(zhì)溶液有10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂及有機(jī)磷制劑等

⑤維生素與微量元素：水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素等靜脈用制劑

（2）營養(yǎng)液配方

根據(jù)病情個(gè)體化配制腸外營養(yǎng)的配制全合一營養(yǎng)制劑（all-in-one）脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液2400ml1920ml1440ml葡萄糖（葡萄糖11%）1475ml1180ml885ml氨基酸（凡命18Novum）500ml400ml300ml脂肪乳（英脫利匹特20%）425ml340ml255ml總能量（Kcal）170014001000

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液有2400ml，1920ml和1440ml三種包裝規(guī)格，使用前，可剝離封條并將三個(gè)腔室中的液體混合均勻。缺點(diǎn)：不能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化配制！腸外營養(yǎng)的制劑Contents目錄一、COPD患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)二、COPD患者的營養(yǎng)支持治療方法三、COPD患者營養(yǎng)支持治療原則四、COPD患者營養(yǎng)管理的實(shí)施當(dāng)胃腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)；

給予充分的蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更為重要急性加重期：重視能量和蛋白質(zhì)的需求

目的→減輕呼吸肌負(fù)荷

緩解期：平衡膳食的良好飲食習(xí)慣

目的→改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量三、營養(yǎng)支持治療原則急性加重期：二高一低高蛋白、高脂肪、低碳水化合物緩解期食物的選擇補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白選擇新鮮水果控制淀粉、糖的攝入了解潤肺食物三、營養(yǎng)支持治療原則（一）產(chǎn)能營養(yǎng)素比例蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物維生素、礦物質(zhì)能量18%-20%30%-35%（或40%）50%(或55%)VC、VA、鈣、鐵、鎂、磷（二）、營養(yǎng)素組成原則

對COPD病人的飲食治療必須考慮食物中營養(yǎng)物質(zhì)的組成對氣體交換的影響。營養(yǎng)素幫助糾正高碳酸血癥降低食物呼吸商減少食物消耗的氧氣量組織修復(fù)需要滿足患者機(jī)體需要1、熱量熱量供給可按照公式計(jì)算：二、飲食治療每日所需熱量=H-B預(yù)計(jì)值*C*1.1*活動(dòng)系數(shù)（1）H-B預(yù)計(jì)值采用Harris-Benedict公式計(jì)算。男性所需BEE：每日所需能量(kj/d)=(66.47+5.0*身高(cm)+13.75*體重(kg)-6.76*年齡(歲))*4.184女性所需BEE：每日所需能量(kj/d)=(665.1+1.85*身高(cm)+9.56*體重(kg)-4.68*年齡(歲))*4.184（2）C為校正系數(shù)(男:1.16，女:1.19)。（3）公式中的1.1為考慮低體重患者恢復(fù)體重所增加的能量。（4）活動(dòng)系數(shù)：臥床:1.2；輕度活動(dòng):1.3；中度活動(dòng):1.5；劇烈活動(dòng):1.75。2、蛋白質(zhì)COPD患者處于高代謝狀態(tài)，但并非高分解狀態(tài)，體重的損失更多源于脂肪分解，而對瘦體組織影響不明顯。因而適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)即可緩解負(fù)氮平衡狀態(tài)，但是過量攝入蛋白質(zhì)，將加重低氮血癥及高碳酸血癥，從而會(huì)增加每分鐘通氣量及氧的消耗。另外，蛋白質(zhì)產(chǎn)熱時(shí)需要消耗的水分比糖和脂肪多，且蛋白質(zhì)攝入過多將導(dǎo)致尿鈣增多，造成鈣需要量增加和液體失衡，故每日給予1-1.5g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重即可。3、脂肪脂肪有較低的呼吸商，能減少二氧化碳的產(chǎn)生，對COPD患者有利，尤其是有高碳酸血癥及通氣受限的患者。因此，可以提高脂肪在供能中的比重。但是在高脂膳食時(shí)要注意調(diào)整脂肪酸的結(jié)構(gòu)，防止高脂血癥的發(fā)生或網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)的損害。4、碳水化合物對于有嚴(yán)重通氣功能障礙的患者特別是伴高碳酸血癥或準(zhǔn)備脫呼吸機(jī)的患者，過高的碳水化物的攝入將引起二氧化碳的累積，不利于血碳酸水平的降低，應(yīng)降低碳水化合物在總熱量供應(yīng)比中的比重。對無明顯通氣障礙或高碳酸血癥的患者，無需對碳水化合物進(jìn)行嚴(yán)格限制。5、維生素和微量元素COPD患者常存在各種維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏，而造成氧自由基對機(jī)體的損傷或影響各種物質(zhì)的能量代謝，進(jìn)一步加重呼吸肌無力。因此在COPD的飲食治療中要注意各種微量元素和維生素的補(bǔ)充，尤其是維生素C、維生素E、磷、鈣、鉀的補(bǔ)充，要達(dá)到RDA的標(biāo)準(zhǔn)。6、水在急性期或伴有感染時(shí)常存在體液儲(chǔ)溜，應(yīng)注意液體攝入量的控制，防止加重肺水腫。嚴(yán)重感染出現(xiàn)脫水或者呼吸機(jī)支持引起液體丟失過多時(shí)，應(yīng)該增加液體的供給，糾正脫水現(xiàn)象。

在COPD穩(wěn)定期，病人對營養(yǎng)的需求主要受疾病狀態(tài)、氧療、藥物、體重和急性的體液變動(dòng)等因素影響?？偰芰康鞍踪|(zhì)15%~20%脂肪30%~45%糖類40%~55%

利于維持合適的呼吸商

維持和恢復(fù)COPD病人的肺功能、肌肉力量、免疫功能COPD病人可能合并心血管疾病、腎病、癌癥、糖尿病等，這些疾病影響了食譜的總熱量、營養(yǎng)的比例和食物種類的制定。Contents目錄一、COPD患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)二、COPD患者的營養(yǎng)支持治療方法三、COPD患者營養(yǎng)治療原則四、COPD患者營養(yǎng)管理的實(shí)施Contents目錄（一）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（二）、營養(yǎng)狀況評(píng)定（三）、營養(yǎng)支持方式選擇（四）、膳食指導(dǎo)（五）、營養(yǎng)教育四、COPD患者營養(yǎng)管理實(shí)施步驟（一）營養(yǎng)篩查營養(yǎng)篩查（nutritionalscreening)是利用簡單、有效的工具對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行初步評(píng)價(jià)的過程。（二）營養(yǎng)評(píng)定營養(yǎng)評(píng)定(assessmentofnutritionalstatus)是指通過膳食調(diào)查、人體測量、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及多項(xiàng)綜合營養(yǎng)評(píng)價(jià)手段，判定患者營養(yǎng)狀況、確定營養(yǎng)不良的類型及程度，為確定營養(yǎng)治療方案提供依據(jù)，檢測營養(yǎng)治療的效果。（三）、營養(yǎng)支持方式選擇按照ESPEIN指南建議，如果下一級(jí)方法無法滿足60%的目標(biāo)能量需求3~5天，即需選擇上一級(jí)的方法。1、少量多次進(jìn)食每餐不宜過飽飽食可令胃容積增加，膈肌上抬，肺的舒張受限，呼吸負(fù)擔(dān)加重。故COPD患者每日進(jìn)食4-5餐，每餐間隔2-3小時(shí)。（四）、膳食指導(dǎo)2、食物選擇不宜過于素淡

動(dòng)物性食物富含脂肪和蛋白質(zhì)，谷薯類食物富含糖類，為了適當(dāng)降低糖類的功能比例（40%-55%），減少CO2的生成，降低肺功能負(fù)荷，應(yīng)限制谷薯類食物的攝入比例，如米、面、糕點(diǎn)、甜食、粉絲、白薯等，保證肉、蛋、奶等動(dòng)物性食材攝入。（四）、膳食指導(dǎo)

3、食物脂肪的選擇COPD膳食是一種高脂膳食，脂肪供能比例較均衡膳食要高，故需重視食物脂肪的選擇。中鏈脂肪（MCT）胃腸負(fù)擔(dān)輕，消化吸收較普通食脂（長鏈脂肪LCT）容易，每克可產(chǎn)能34.7KJ（略低于LCT），適合作為COPD患者能量補(bǔ)充的來源。富含單不飽和脂肪的橄欖油或山茶油、富含n-3脂肪的深海魚可納入食物的選擇，而富含飽和脂肪酸或膽固醇的肥肉、葷油、肉皮或內(nèi)臟則要少選。