WS/T510—2016

病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了病區(qū)醫(yī)院感染的管理要求、布局與設(shè)施、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、

職業(yè)防護(hù)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則

GB19193疫源地消毒總則

WS310-1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范

WS310-2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

WS310-3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（中華人民共和國原衛(wèi)生部2004年）

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件.

3-1

病區(qū)wardarea

由一個護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個病室（房）組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道

由門分隔。一般包括病室（房）、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等。

3-2

病室（房）rtatisntToom

病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學(xué)觀察、診療、睡眠、休息和就餐E勺房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼

叫系統(tǒng)、氧源、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。

3-3

床單元Lnit

病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務(wù)設(shè)施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療

帶等。

WS/T510—2016

4管理要求

4-1醫(yī)院感染管理小組

4-1-1要求

應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并

落實。

4-1-2人員構(gòu)成

4-1-2-1病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。

4-1-2-2醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士。

4-1-2-3醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。

4-1-3職責(zé)

4-1-3-1醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，

制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。

4-1-3-2根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重

耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實。

4-1-3-3配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院

感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。

4-1-3-4結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。

4.1-3-5負(fù)責(zé)對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)。

4-1-3-6接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，

評價改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。

4-2工作人員

4-2-1應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。

4-2-2應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T313的要求；隔離工作

應(yīng)遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應(yīng)遵循WS/T367的要求。

4-2-3應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。

4-2-4應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報告。

4-2-5應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)丟院感染特點,包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感

染情況。

4-2-6在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

4-2-7應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。

4-2-8保潔員、配膳員等應(yīng)掌提與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能0

4.3教育與培訓(xùn)

4-3-1病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，并做好考核。

4-3-2病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個

人防護(hù)等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。

4-3-3病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理柜關(guān)知識如手衛(wèi)生、

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WS/T510__2016

隔離等的宣傳及教育。

5布局與設(shè)施

5-1病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確。

5-2收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離條件，獨立設(shè)區(qū)，病房內(nèi)通風(fēng)良好。

5-3設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生

設(shè)施。

5-4治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，治污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施;應(yīng)保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒有

與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。

5-5新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應(yīng)大于0?8ITI,床單元之間可設(shè)置隔簾,

病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床;雙排不應(yīng)超過6床。

6醫(yī)院感染監(jiān)測與報告

6-1醫(yī)院感染病例監(jiān)測

6-1-1病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感

染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應(yīng)遵循

WS/T312的要求。

6-1-2病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因素進(jìn)行分析，并及

時采取有效控制措施。

6-1-3病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風(fēng)險因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染

暴發(fā)時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實感染控制措施。

6-1-4如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應(yīng)當(dāng)遵循疫

情報告屬地管理原則，按照國務(wù)院或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。

6-2消毒相關(guān)監(jiān)測

6-2-1應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T367要求開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消

毒劑、過氧乙酸等時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。

622采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時，應(yīng)按照WS/T367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強度。

6-2-3懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時，應(yīng)對空氣、物體表面、

醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測，并針對目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測。

7醫(yī)院感染預(yù)防與控制

7-1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

7-1-1進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套

后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。

7-1-2在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時,應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或

防護(hù)面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

7-1-3在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，如在置人導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)

用防護(hù)用品，并保證光線充足。

7-1-4使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助;不應(yīng)用手直接接觸污染的針

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WS/T510—2016

7.3.6物體表面、地面的清潔與消毒

7.3.6.1物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應(yīng)及時清

潔與消毒。

7.3.6.2擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域

之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。

7.3.7應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T368

的相關(guān)要求。

7.4隔離

7.4.1隔要措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。

7.4.2應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識正確、醒目。

7.4.3隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)

安置在單人隔離房間。

7.4.4隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

7.4.5接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外

科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

7.5呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染

等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

7.6抗菌藥物的使用管理

7.6.1應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。

7.6.2應(yīng)對感染患者及時采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合

理選用抗菌藥物。

7.6.3應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。

7.6.4使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診

后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。

7.6.5手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前30rnin~2h（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇

和使用療程應(yīng)合理。

7.7消毒物品與無菌物品的管理

7.7.1應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

7.7.2理出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應(yīng)超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)

超過24―

7.7.3書棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不

7.7.4碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季鉉鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，

開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確

定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100CFU/ITIL。連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d；對于性能不穩(wěn)定的

消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應(yīng)超過24ho

7.7.5盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。

7.8一次性醫(yī)療器械的管理

7.8.1一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。

7.8.2一次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。

7.8.3使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。

7.8.4使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)

院要求報告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?/p>

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WS/T510—2016

7.8.5用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按7.9中要求管理，

7.9醫(yī)療廢物及污水的管理

7.9.1應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類。

7.9.2醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī)

療廢物置黃色廢物袋內(nèi),銳器置于銳器盒內(nèi)。

7.9.3少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。

7.9.4醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過包裝物或容器容量的

3/4。應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。

7.9.5隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，

并及時密封。

7.9.6不應(yīng)取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。

7.9.7應(yīng)有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴散，一旦發(fā)生前述情形時，應(yīng)按照本單位的規(guī)定及

時采取緊急處理措施。

7.9.8具有污水消毒處理設(shè)施并達(dá)標(biāo)排放的醫(yī)療機構(gòu)，患者的引流液、體液、排