病區(qū)醫(yī)院感染管理制度

病區(qū)醫(yī)院感染管理制度1

一、建立健全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，有健全的醫(yī)院感

染質(zhì)量控制小組并履行職責(zé)。

二、加強對科室人員的感染管理知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員定期參加

培訓(xùn)，并建立培訓(xùn)記錄。三、病區(qū)環(huán)境保持整潔，空氣新鮮、無異

味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時開窗通風(fēng)。病區(qū)治療室、換藥室每日

用紫外線燈消毒，有記錄C

四、患者的‘安置原則：感染患者與非感染患者分開，同類感染

患者相對集中，特殊感染患者單獨安置并采取相應(yīng)隔離消毒措施。

對已確診的傳染病患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)傳染病院隔離治療，在未轉(zhuǎn)出之前,

采取相應(yīng)的隔離措施。

五、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌操作技術(shù)規(guī)范。治療過程中

凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌；接觸

人體皮膚黏膜的器械和用品必須消毒。所用無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)

使用，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

六、病區(qū)桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、電腦

鍵盤、電話、水龍頭等每日清潔或消毒，遇污染時隨時消毒。

七、工作人員應(yīng)重視職業(yè)安全防護(hù)，診療、護(hù)理操作過程中按

規(guī)定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防水圍裙等；診療不同

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患者前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸患者血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手

套后洗手。

八、預(yù)警的感染病例及時處理，并及時采取措施，避免發(fā)生醫(yī)

院感染流行或暴發(fā)。

九、按照衛(wèi)生和計劃生育委員會《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原貝I》

合理應(yīng)用抗菌藥物。

十、嚴(yán)格執(zhí)行我院醫(yī)療廢物管理相關(guān)制度，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物

的分類收集登記轉(zhuǎn)運等工作，交接登記內(nèi)容。

十一、加強對陪護(hù)人員醫(yī)院感染防控知識的衛(wèi)生宣傳。

病區(qū)醫(yī)院感染管理制度2

一、管理要求

（一）醫(yī)院感染管理小組

1、建立病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染

管理第一責(zé)任人，院感管理小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士，成員相對固

定。

2、管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，參照院感科

制定的制度，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定適合自已病

區(qū)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。

3、參照院感科制定的SOP和流程，根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特

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點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制SOP及流程，并組織落實。

4、及時報告醫(yī)院感染病例，定期對本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)

行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。

（二）工作人員

1、積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。

2、遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生、

隔離、消毒滅菌工作遵循相應(yīng)的規(guī)范要求，從事診療操作時嚴(yán)格遵

守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。

4、開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報告。

5、了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染

部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。

6、遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。

7、保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知

識和技能。

（三）與培訓(xùn)

1、定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，并做

好考核。

2、定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、

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手衛(wèi)生、個人防護(hù)等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指

導(dǎo)。

3、對患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識如

手衛(wèi)生、隔離等相關(guān)知識宣教。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測與

（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測

1、配合院感科開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例

監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感

染的監(jiān)測等。

2、及時處理杏林軟件上的預(yù)警病例，主動上報院感病例。

3、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)及時報告院感科，并配合調(diào)查，認(rèn)

真落實感染控制措施。

（二）消毒相關(guān)監(jiān)測

1、根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑

如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行

濃度監(jiān)測。

2、每年一次對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)

測。

3、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑

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等污染有關(guān)時，應(yīng)對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行

監(jiān)測，并針對目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測。

三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制

（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

1、進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作

時應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消

毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面

部時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液、

體液大面積飛濺或污染身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或

者圍裙。

3、在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎

管穿刺等時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足。

4、使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械

輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)

直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在

防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。

5、接觸患者黏膜或破損的皮膚時應(yīng)戴無菌手套。

6、應(yīng)密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。

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7、有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、

醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽）相關(guān)感染控制措施。

（二）手衛(wèi)生

1、配備洗手設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手紙巾、速干手消

毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒

目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

2、清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。

3、有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)

問題，及時改進(jìn)。

4、執(zhí)行院感科制定的《手衛(wèi)生管理制度》和《手衛(wèi)生SOP》。

（三）清潔與消毒

1、執(zhí)行院感科制定的《醫(yī)院消毒隔離制度》。

2、按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技

術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下

要求：

a）進(jìn)人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破

損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；

b）接觸完整皮灰、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消

毒;

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c)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一

滅菌；

d)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)

定；

3、診療用品的清潔與消毒

(1)重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，送消毒

供應(yīng)中心集中進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器

具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔，被污

染時使用科室及時清潔與消毒。

(2)濕化瓶、呼吸機管路、負(fù)壓吸引瓶等集中送消毒供應(yīng)中心

集中清潔、消毒。

(3)治療車上物品擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層

放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消

毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。

4、患者生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯)、便器、餐飲

具等，應(yīng)保持清潔，個人專用。

5、病房環(huán)境表面的清潔與消毒按照院感科制定的《醫(yī)院環(huán)境清

潔與消毒管理制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》執(zhí)行。

6、醫(yī)用織物按《醫(yī)用織物洗滌消毒管理制度》執(zhí)行。

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（四）隔離

1、根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣

隔離措施，標(biāo)識正確、醒目。

2、確診或疑似傳染病患者盡可能安置在單人隔離房間。確診同

種病原體可以安置同一個房間。

（五）呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌

尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制按照院

感科制定的SOP執(zhí)行。

（六）抗菌藥物的‘使用管理

1、應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行抗菌藥物使用的

管理。

2、對感染患者及時采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測

結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。

3、對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。

4、使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理

工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具

處方。

5、手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前30min?lh或者麻

醉誘導(dǎo)期，抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。

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(七)消毒物品與無菌物品的管理

1、根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

2、抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應(yīng)

超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h0

3、無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過

24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。

4、碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季鐵鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮

膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，

開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限

的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物

污染指標(biāo)低于100CFU/mLo連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d；對于性能不穩(wěn)

定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應(yīng)超過24h。

5、盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅

菌水平。

(A)一次性醫(yī)療器械的管理

1、執(zhí)行醫(yī)院制定的《消毒藥械及一次性使用醫(yī)療器械、器具管

理制度》。

2、一次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。

3、一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。

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4、使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。

5、使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使

用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物

品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?/p>

6、用后的一次性醫(yī)療器