支氣管哮喘

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是臨床常見的慢性呼吸道疾病之一，可發(fā)生在各年齡段人群，但以

青少年發(fā)病為主，老年人群相對較少。它是由多種因素引起的以氣道慢性炎癥為主要病理

生理過程、以氣道可逆性氣流受限為主要功能特點(diǎn)、以反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難為主要臨

床癥狀的一種疾病。治療上需貫徹“長治久安”的策略，在急性發(fā)作期，在糾正引起哮喘

誘因的基礎(chǔ)上，給予靜脈糖皮質(zhì)激素和氨茶堿類等藥物，吸入短效02受體激動劑等綜合控

制；在穩(wěn)定期，則以長期吸入糖皮質(zhì)激素和長效皿受體激動劑（ICS/LABA）為主，進(jìn)行維持

治療。

【臨床關(guān)鍵點(diǎn)】

1.哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾

病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)

發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，多數(shù)患者可自行緩

解或經(jīng)治療后緩解。

2.支氣管哮喘發(fā)病的危險因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩大方面。

3.哮喘的主要臨床表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、

物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)；發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、

以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.哮喘的輔助檢查土要包括支氣管舒張試驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、最大呼氣流量變異率總測。

5.根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合肺功能等結(jié)果，對哮喘患者進(jìn)行分期、控制水平及病情嚴(yán)重程度分級。

6.對急性發(fā)作期患者進(jìn)行及時的支氣管舒張劑吸入治療緩解癥狀，中重度患者盡早使用全身

糖皮質(zhì)激素。病情緩解后長期治療方案根據(jù)哮喘病情和控制水平制訂。

臨床病例

患者女性，32歲，家庭主婦，因“呼吸困難、咳嗽3天"來門診就診。初步病史采集：患

者幼年曾有咳嗽、喘息癥狀反復(fù)發(fā)作，多次按“支氣管炎”治療，成年后癥狀趨于穩(wěn)定。6

年前出現(xiàn)發(fā)作性喘息癥狀，呼氣時自己可聽到“拉風(fēng)箱樣”喘鳴音，多在秋冬季及受涼后發(fā)

作，發(fā)作前數(shù)天常伴有噴嚏、流大量清涕、胸悶、憋氣癥狀。每次發(fā)作靜脈點(diǎn)滴氨茶堿、

抗感染藥物癥狀可減輕。3天前受涼后出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳少量黃痰，活動后感氣短，咳

嗽較劇烈，夜間癥狀重、影響睡眠，采取端坐體位，伴出汗。無胸痛、痰中帶血，無發(fā)熱。

患者既往15年前曾有尊麻疹,本人無吸煙史，配偶大量吸煙。家中養(yǎng)狗8年。否認(rèn)家族

成員中有慢性呼吸道疾病史。

該患者為青年女性，慢性病程，急性加重，有呼吸困難、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，首先考

慮為慢性氣道疾病急性加重，同時應(yīng)在問診中重點(diǎn)對呼吸困難癥狀進(jìn)行鑒別診斷。

【問題1】引起呼吸困難的可能疾?。?/p>

思路：除應(yīng)詢問是否曾有哮喘、慢阻肺、肺間質(zhì)病、肺栓塞等呼吸系統(tǒng)疾病外，還應(yīng)在問診

中詢問是否有風(fēng)濕性心臟病、心功能不全等心血管疾病病史，如為糖尿病患者，還應(yīng)考慮是

否為酮癥酸中毒引起的呼吸困難。近期有胸部外傷或在持重物、屏氣、劇烈體力活動后出

現(xiàn)的呼吸困難，還應(yīng)考慮到氣胸可能“另外應(yīng)詢問呼吸困難類型，本患者為呼氣性呼吸困

難，常見于支氣管哮喘、慢阻肺、外源性過敏性肺泡炎、細(xì)支氣管炎；如為吸氣性呼吸困難，

常見于異物、腫瘤或其他原因引起的喉、氣管與支氣管狹窄或阻塞所致；如為混合性呼吸困

難，常見于大量胸腔積液、氣胸、大片肺炎、肺不張或肺水腫所致。肺功能檢查可以提示

是否存在氣流受限及可逆程度。

【問題2】病史和發(fā)作誘因有何提示作用？

思路：從發(fā)病年齡來看，支氣管哮喘多在青少年發(fā)病，慢阻肺多在中老年發(fā)病。因?yàn)橹?/p>

管哮喘多發(fā)生在有過敏體質(zhì)的患者，應(yīng)注意詢問有無幼年濕疹、是否患尊麻疹、過敏性鼻炎、

春秋季花粉癥等病史及寵物飼養(yǎng)史、特殊職業(yè)接觸史。而慢阻肺患者多有慢性支氣管炎反

復(fù)發(fā)作史及長期大量吸煙史。本例中患者有尊麻疹病史、寵物飼養(yǎng)史及過敏性鼻炎發(fā)作癥

狀,應(yīng)考慮哮喘可能。受涼后呼吸道感染可以作為哮喘發(fā)作或慢阻肺加重的誘因，但哮喘

為發(fā)作性喘息，可自行或治療后緩解，發(fā)作間期無癥狀，哮喘的發(fā)作與季節(jié)、環(huán)境接觸、職

業(yè)、運(yùn)動和服用阿司匹林等藥物有密切關(guān)系，與慢阻肺有所區(qū)別。

【問題3】上述臨床表現(xiàn)對哮喘是否具有診斷特異性？

思路：在變應(yīng)原引起的急性哮喘發(fā)作前，往往有鼻和黏膜的前驅(qū)癥狀，如打噴嚏、流涕、眼

癢、流淚、干咳或胸悶等。喘息是哮喘的典型癥狀。喘息的發(fā)作往往較突然，呼吸困難呈

呼氣性，表現(xiàn)為吸氣時間短，呼氣時間長，患者感到呼氣費(fèi)力，但部分患者感到呼氣和吸氣

都費(fèi)力?？人允窍Ｒ姲Y狀，由氣道炎癥和支氣管痙攣引起。干咳常是哮喘的前兆或不

典型表現(xiàn)，哮喘急性發(fā)作期或合并支氣管感染時可出現(xiàn)痰量增多或咳黃痰表現(xiàn)。在臨床表

現(xiàn)中，呼氣性呼吸困難對哮喘具有提示意義，但尚需體格檢查和輔助檢查進(jìn)一步尋找證據(jù)。

門診查體記錄

T36.9C0,P124次/分，R30次/分，BP130/75mmHg,神志清楚，精神差，喘息貌，端坐

位,說話不成句。口唇發(fā)組，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓對稱，無明顯畸形及桶狀胸，

雙肺叩診過清音，雙肺可聞及廣泛呼氣相哮鳴音，伴呼氣相延長，未聞及濕啰音。心界不

大，心率124次/分，律產(chǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及奔馬律。腹軟，無壓痛，肝脾肋下

未觸及，雙下肢無靜脈曲張，無水腫。余查體正常。

【問題4】結(jié)合上述體檢結(jié)果，下一步應(yīng)如何處理？應(yīng)進(jìn)一步完善哪些輔助檢查？

思路：從以上查體中，患者具備了支氣管哮喘急性發(fā)作呼吸困難的表現(xiàn)和肺部陽性體征，

且可能合并嚴(yán)重低氧血癥，應(yīng)盡快確定診斷、評估嚴(yán)重程度、并給予相應(yīng)處理。如患者尚

能配合肺功能檢查，可完成檢查。如患者不能配合檢查，可考慮急診觀察或收入院，并盡

快進(jìn)行生命體征監(jiān)測，并給予吸氧及平喘藥物，緩解呼吸困難和喘息癥狀。另外，動脈血

氣、胸片、血常規(guī)、痰液細(xì)胞學(xué)等檢查對于病情評估也有參考意義。

入院后輔助檢查

肺通氣功能+支氣管舒張試驗(yàn)肺功能呈阻塞性通氣功能障礙(FEV1占預(yù)計值52%,FEV"FVC

55%),支氣管舒張試驗(yàn)陽性(吸入沙丁胺醇后FEVi改善率14%,絕對值增加310ml)。

血常規(guī)：白細(xì)胞11.2x10〃L,中性粒細(xì)胞78班淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞6%,嗜酸性粒細(xì)胞

5%,紅細(xì)胞3.6x1012兒，血紅蛋白I28g/L,血小板290x10'/L。

胸片：雙肺透亮度增高，余未見異常°

動脈血?dú)猓簆H7.45,PaO255mmHg,PaCO232mmHg°

誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類：中性粒細(xì)胞75%,嗜酸性粒細(xì)胞18.5%,單核細(xì)胞6.5隊

血清總IgE100.5kU/L,屋塵螭slgE3級，狗毛slgE4級。

【問題5］該患者的臨床診斷考慮什么疾??？

思路：綜合病史、癥狀、體征及肺功能支氣管舒張試驗(yàn)陽性結(jié)果，該患者考慮為：①支氣管

哮喘急性發(fā)作期(重度)；②I型呼吸衰竭；③過敏性鼻炎。

知識點(diǎn)

1.支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、

病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。

(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

(5)臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項試驗(yàn)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)

陽性；②支氣管舒張試驗(yàn)陽性：第1秒用力呼氣容積(FEV1)增加三12虬且FEV】增加絕

對值2200ml；③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)(或2周)變異率220%。

符合1~4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

2.支氣管哮喘的體征

(1)一般體征：哮喘患者在發(fā)作時，精神一般比較緊張、焦慮、不安，呼吸加快、端坐呼

吸，嚴(yán)重時可出現(xiàn)口唇和指(趾)發(fā)綃。

(2)呼氣延長和雙肺哮鳴音：在胸部聽診時可聽到呼氣時間延長而吸氣時間縮短，伴有雙

肺如笛高音調(diào)，稱為哮鳴音。這是小氣道梗阻的特征。兩肺滿布的哮鳴音在呼氣時較明顯，

稱呼氣性哮鳴音。很多哮喘患者在吸氣和呼氣都可聞及哮鳴音。單側(cè)哮鳴音突然消失要考

慮發(fā)生自發(fā)性氣胸的可能，在哮喘嚴(yán)重發(fā)作，支氣管發(fā)生極度狹窄，出現(xiàn)呼吸肌疲勞時，

哮鳴音反而消失，稱為寂靜肺(silentlung),是病情危重的表現(xiàn)。

(3)肺過度膨脹特征：即肺氣腫體征。表現(xiàn)為胸腔的前后徑擴(kuò)大，肋間隙增寬，叩診呈過

清音，肺肝濁音界下降.心濁音界縮小。長期哮喘的患者可有桶狀胸，兒童可有雞胸。

(4)奇脈：重癥哮喘患者發(fā)生奇脈是吸氣期間收縮壓下降幅度(一般不超過lOmmHg,即

1.33kPa)增大的結(jié)果。這種吸氣期收縮壓下降的程度和氣流受限的程度相關(guān)，它反映呼吸

肌對胸腔壓波動的影響的程度明顯增加。呼吸肌疲勞的患者不再產(chǎn)生較大的胸腔壓波動，

奇脈消失。嚴(yán)重的奇脈(N25mmHg,即3.33kPa)是重癥哮喘的可靠指征。

(5)呼吸肌疲勞的表現(xiàn)：可出現(xiàn)“三凹征”，吸氣時由于肋間肌和胸鎖乳突肌的收縮，胸骨

上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷，還可表現(xiàn)為反常呼吸，即吸氣時下胸壁和腹壁向內(nèi)

收。

(6)重癥哮喘的體征：隨著氣流受限的加重，患者呼吸變得更窘迫，說話不連貫，僅能講

單詞或單個字，大汗、皮膚潮濕，呼吸和心率增加。并出現(xiàn)奇脈和呼吸肌疲勞表現(xiàn)。呼吸

頻率N25次/分，心率N110次/分，奇脈225mmHg是重癥哮喘的指征。患者垂危狀態(tài)

時可出現(xiàn)寂靜肺或呼吸乏力、發(fā)組、心動過緩、意識恍惚或昏迷等表現(xiàn)。

【問題6】如何對哮喘進(jìn)行分期？

思路：根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。①哮喘急性發(fā)作

是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼

氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病

情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命；：2慢性持續(xù)期是指每周均不

同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)：③，臨床緩解期是指經(jīng)

過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。

因此該病例目前屬于哮喘急性發(fā)作期。

【問題7］哮喘鑒別診斷需考慮哪些疾病？

思路：哮喘的鑒別診斷包括：

(1)慢性阻塞性肺疾病i慢阻肺)：多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加

重期?；颊叨嘤虚L期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，急性加重時部分患者可

聞及濕啰音和(或)干性啰音。該患者臨床表現(xiàn)不符合。通過支氣管舒張試驗(yàn)，或用支氣

管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗(yàn)有助于鑒別。

(2)心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘

多有冠心病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。呈陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡

沫痰，兩肺可聞及廣泛濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸

部X線檢查時，可見心臟增大、肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸入32腎

上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免

造成危險。

（3）上氣道阻塞：多見于中央型肺癌、氣管-支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等，導(dǎo)致支氣管

狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)哮鳴音或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨

床病史，患者呼吸困難常為吸氣性呼吸困難，以及痰液細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部X線、

CT檢查或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷。

（4）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病：本病是一種由煙曲菌等致病真菌在具有特應(yīng)質(zhì)個體中引

起的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，其體征性表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸困難（喘息），周圍血嗜酸性粒

細(xì)胞增高和血清IgE及煙曲菌特異性IgE升高，影像學(xué)示沿氣道分布的浸潤病灶和（或）中

心性支氣管擴(kuò)張，黏液嵌塞，痰內(nèi)含多量嗜酸性粒細(xì)胞，痰涂片和培養(yǎng)常見煙曲菌。

（5）嗜酸性肉芽腫性血管炎：過去稱變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫性血管炎（或Churg-Strauss綜合

征），多見于中青年?；颊呖捎写?、變應(yīng)性鼻炎癥狀，變應(yīng)原皮試可呈陽性。其與支氣

管哮喘的鑒別要點(diǎn)如下口）變應(yīng)性鼻炎、哮喘和發(fā)熱等癥狀常在多系統(tǒng)病變出現(xiàn)前即已存在，

常伴有鼻竇炎、單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)炎病變；（2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞＞1.5x100I以上：③

全身性血管炎可累及兩個以上的肺外器官（心、肝、腎、皮膚等），其組織活檢的病理學(xué)特

征是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、血管肉芽腫形成及壞死性血管炎；④相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)嗜酸性粒

細(xì)胞肺浸潤。

知識點(diǎn)

哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度分級

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重

氣短步行、上樓時稍事活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話

精神狀杰可有焦慮,尚安靜時有然慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜眸或意識

模梅

出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/分

輔助呼吸肌活動及三常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動

凹征

哮嗚音散在，呼吸末期響亮、彌漫晌克、彌謾減弱，乃至無

脈率（次/分）<100100-120>120脈率變慢或不

規(guī)則

奇脈無，〈lOmmHg可有,10~25inmHg常有.>25mmHg無，提示呼吸

肌疲勞

使用以激動劑后PEF>80%60%~80%＜60%^＜1001/min或

旅計值或個人最佳值作用時間＜2小時

PaO?(吸空氣,mmHg)正常260<60

PaCO2(mmHg)<45W45>45

Sa（V吸空氣,%）>9591-95W90

PH降低

注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級別的急性發(fā)

作

入院后治療

吸氧；霧化吸入治療：根據(jù)哮喘患者院內(nèi)治療流程（圖11-0-1）,該患入院后立即給予硫酸

沙丁胺醇溶液05ml（2.5mg）,每20分鐘吸入一次，共lh。第2天后，改為霧化吸入異

丙托潑鐵/硫酸沙丁胺醇溶液2.5ml,每日4次霧化吸入；全身糖皮質(zhì)激素：琥珀酸氫化可

的松200mg,每日2次，靜脈點(diǎn)滴；多索茶堿0.3g,每日1次，靜脈點(diǎn)滴。

按照上述治療方案治療2天后患者呼吸困難癥狀顯著緩解，夜間可平臥，活動耐量改善，

查體聽診雙肺哮鳴音消失，復(fù)查動脈血?dú)猓簆H7.41,PaO272mmHg,PaCO239mmHg。

血常規(guī)：白細(xì)胞恢復(fù)正常,將氨化可的松改為200mg,每日1次，靜脈點(diǎn)滴2天后停藥。

出院醫(yī)囑：脫離過敏原，棄養(yǎng)寵物，避免主動及被動吸煙；規(guī)律吸入沙美特羅/氟替卡松干

粉

吸入劑50/250pg,每日2次吸入；沙丁胺醇?xì)忪F劑200因，必要時吸入；丙酸氟替卡松鼻

噴霧劑噴鼻，必要時用藥；每日早晚進(jìn)行呼氣峰流速監(jiān)測，記錄哮喘日記；每月門診隨訪,

每3個月評估哮喘控制情況，必要時調(diào)整治療方案。

圖11-0-1哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程

【問題8】治療期間如何對哮喘患者控制水平進(jìn)行分級？

思路：治療期間的分級應(yīng)根據(jù)哮喘的控制水平，分為3級：完全控制、部分控制和未控制

（表11-0-1）。

表支氣管哮喘控制分級

完全控制（滿足以部分控制（在如何一未控制（在

下所有條件）周內(nèi)出現(xiàn)1~2項L任何二周內(nèi)）______

白天癥狀>2次/周

無（或W2次/周）

活動受限有

無

夜間癥狀/憋醒有在任何一周內(nèi)出現(xiàn)3種或

無

需要使川急救藥的次數(shù)>2次/周以上部分控制特征

無（或W2次/周）

肺功能（正常預(yù)計值（或本人

王常

（PEF或FEV,）最佳值）的80%

無

急性發(fā)作N每年I次在任何一周內(nèi)一現(xiàn)1次

【問題9］哮喘患者進(jìn)入慢性持續(xù)期后，如何進(jìn)行治療和管理？

思路：達(dá)到并維持哮喘的控制已成為治療方案制訂的基本目標(biāo)。哮喘的長期治療方案制訂

過程如下：首先判定哮喘的控制分級，然后根據(jù)哮喘控制分級，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬镞_(dá)到控

制，最后使用最少的藥物維持控制（表11-0-2）。

表11-0-2根據(jù)哮喘病情控制分級制訂治療方案

第1級第2級第3級第4級第5級

哮喘教育、環(huán)境控制

按需使用短效

按需使用短效的受體激動劑

仇受體激動劑

選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或兩種

低劑量的ICS中高劑址的ICS口服最小劑量的

低劑址的ICS*

加LABA*加LABA糖皮質(zhì)激索

白三協(xié)調(diào)節(jié)劑中高劑量的IC$白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療

控制性藥物

低劑量:的IC$加白

緩釋茶堿

三烯調(diào)節(jié)劑

低劑址的ICS加

緩釋茶堿

注：*吸入性糖皮質(zhì)激素”長效B2受體激動劑

【問題10】哮喘的常用緩解藥物和控制藥物有哪幾種？

思路：治療哮喘的藥物可以分為緩解藥物和控制藥物：①緩解藥物：是指按需使用的藥物。

這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入腦受體激動劑、

全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服02受體激動劑等；②控制藥物：是

指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括

吸入糖皮質(zhì)激素、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效02-受體激動劑（LABA）聯(lián)合吸入激素、

緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。

知識點(diǎn)

哮喘的治療藥物

1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和

靜脈應(yīng)用等。

（1）吸入給藥：這類藥物局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，

所需劑量較??；通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反

應(yīng)較少?？谘什烤植康牟涣挤磻?yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清

水含漱口咽部。目前上市的藥物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少。吸入型

糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物：①氣霧劑，目前我國臨床上常用的糖皮質(zhì)激

素有3種。其成人每日劑量高低和互換關(guān)系見表11-0-3；②干粉吸入劑，包括布地奈德都

保、丙酸氟替卡松碟劑等，一般而言，使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下

呼吸道的藥物量較多。糖皮質(zhì)激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方

能奏效；③溶液，布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對

患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時的治療。

表11-0-3常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系

藥物低劑量（牌）中劑量（jig）高劑量：（jig）

二丙酸倍氮米松200~500>500-1000>1000-2000

布地奈德200~400>400-800>800-1600

丙酸氟替卡松100~250>250-500>500-1000

（2）口服給藥：適用于輕中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患

者，以及靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、

潑尼松龍或甲潑尼龍等。對于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘，可采用每日或隔日清晨頓服給藥的

方式，以減少外源性激素對腦垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好01Omg/d。

對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘

患者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)慎重，并應(yīng)密切隨訪。

（3）靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松（4C0?

1000mg/d）或甲潑尼龍（80-160mg/d）o無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3~5天）

內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激

素用量。

202受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的B2受體的興奮，舒張氣道平滑肌，

減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖

毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。

種類較多，可分為短效（作用維持4~6h）和長效（維持12h）02受體激動劑。后者又可

分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（半小時起效）兩種（表11-0-4）。

表11-0-4B2受體激動劑的分類

作用維持時間

起效時間

短效長效

速效沙丁胺醇吸入劑福英特羅吸入劑

特布他林吸入劑

非諾特羅吸入劑

慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅吸入劑

特布他林口服劑

(1)短效B2受體激動劑常用的藥物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)

等。短效口受體激動劑主要包括如下劑型：①吸入：可供吸入的短效g受體激動劑包括氣

霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可

維持?jǐn)?shù)小時，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動性哮喘。如沙

丁胺醇每次吸入100~200Hg或特布他林250~500的，必要時每20分鐘重復(fù)1次，1小

時后療效不滿意者，應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去看急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單

一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應(yīng)。經(jīng)壓

力型定量手控氣霧劑(pMDI)和干粉吸入裝置吸入短效02受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)

作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。②口服：

如沙丁眩醇、特布他林、丙卡特羅片等，通常在服藥后15-30分鐘起效，療效維持4-6

小時。用法：如沙丁胺醇片2~4mg,特布他林1.25~2.5mg,每日3次；丙卡特羅25~

50pg,每日2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。緩

釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達(dá)8~12小時，長期、單一應(yīng)用3受體激動劑可

造成細(xì)胞膜B2受體下調(diào)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。③貼劑給藥：為透皮吸收劑

型。現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼

敷1次可維持24小時。

(2)長效M受體激動劑：具有較強(qiáng)的脂溶性和對02受體較高的選擇性，其舒張支氣管平滑

肌的作用可維持12小時以上。目前在我國上市的吸入型長效02受體激動劑有兩種：①沙

美特羅(salmeterol),經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用維持12小

時以上。推薦劑量50的，每日2次吸入；②福莫特羅(formoterol),經(jīng)都保裝置給藥，給

藥后3~5分鐘起效，平喘作用維持8~12小時以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性,

推薦劑量4.5?9陽，每日2次吸入。

吸入長效口受體激動劑適用于支氣管哮喘(尤其是夜間哮喘和運(yùn)動誘發(fā)哮喘)的預(yù)防和持

續(xù)期的治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。

近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效02受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同抗炎和平

喘作用，可獲得更好療效，并可增加患者的依從性，減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反

應(yīng)，尤適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。

3.白三烯調(diào)節(jié)劑除吸入激素外，是唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長期控制藥，可作為輕度哮喘的替代

治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。目前在國內(nèi)應(yīng)用