創(chuàng)傷性凝血病查房一、前言創(chuàng)傷性凝血病（TraumaticCoagulopathy，TC）是在嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷、大出血情況下，機體凝血和纖溶系統(tǒng)失衡引發(fā)的凝血功能障礙，對患者預(yù)后影響極大。及時識別、正確處理創(chuàng)傷性凝血病對于降低創(chuàng)傷患者死亡率、改善預(yù)后至關(guān)重要。本次查房旨在深入探討創(chuàng)傷性凝血病患者的護理要點，提高護理質(zhì)量，為臨床護理工作提供參考。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍致全身多處受傷入院。入院時意識不清，面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓80/50mmHg。全身多處皮膚擦傷、挫裂傷，右側(cè)大腿開放性骨折，骨盆骨折。急診行清創(chuàng)縫合、骨折外固定術(shù)。術(shù)后患者持續(xù)出血，引流液較多，復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白進行性下降，凝血功能指標(biāo)異常，診斷為創(chuàng)傷性凝血病。三、護理評估1.生命體征-密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時記錄一次?；颊咝g(shù)后體溫波動在37.5℃-38.5℃之間，考慮與創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)；脈搏120-130次/分，呼吸24-26次/分，血壓維持在90-100/60-70mmHg，提示患者仍處于休克狀態(tài)，循環(huán)不穩(wěn)定。-觀察患者意識狀態(tài)，患者術(shù)后一直處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為7分，需持續(xù)評估其意識變化。2.傷口及引流情況-查看全身傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥。右側(cè)大腿傷口引流管通暢，引流液呈血性，每小時引流量約50-80ml，術(shù)后24小時累計引流量達1500ml。骨盆骨折處傷口敷料有少量滲血，已及時更換。-評估引流液的顏色、性質(zhì)及量，若引流液突然減少或增多，顏色鮮紅且伴有血凝塊，及時報告醫(yī)生，警惕活動性出血。3.凝血功能指標(biāo)-定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，了解血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)變化。患者術(shù)后血小板計數(shù)進行性下降，最低至50×10?/L，PT延長至20秒，APTT延長至60秒，F(xiàn)IB降至1.0g/L，提示凝血功能障礙持續(xù)存在且加重。4.心理狀態(tài)-患者處于昏迷狀態(tài)，無法表達自身感受，但家屬表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。與家屬溝通，了解其心理需求，給予心理支持和安慰，講解疾病相關(guān)知識及治療進展，緩解家屬緊張情緒。四、護理診斷1.組織灌注無效與創(chuàng)傷后出血、凝血功能障礙導(dǎo)致循環(huán)血量不足有關(guān)2.有感染的危險與開放性傷口、機體抵抗力下降有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征與嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及凝血功能障礙有關(guān)4.焦慮與患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不明有關(guān)（家屬）五、護理目標(biāo)與措施1.組織灌注無效-護理目標(biāo)：維持患者有效循環(huán)血量，改善組織灌注，使生命體征平穩(wěn)。-護理措施-液體復(fù)蘇：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注晶體液、膠體液及血液制品，如乳酸林格氏液、羥乙基淀粉、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿等。根據(jù)患者血壓、心率、尿量等指標(biāo)調(diào)整輸液速度，最初1小時內(nèi)輸入晶體液1000-2000ml，使收縮壓維持在90mmHg以上。-監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：協(xié)助醫(yī)生進行中心靜脈置管，動態(tài)監(jiān)測CVP，使其維持在5-12cmH?O。CVP可反映右心房壓力及血容量，為液體復(fù)蘇提供重要參考依據(jù)。若CVP低于正常，提示血容量不足，需加快補液速度；若CVP高于正常，結(jié)合患者血壓、尿量等情況，考慮存在心功能不全或血容量過多，應(yīng)減慢補液速度，并給予相應(yīng)處理。-保暖：使用棉被、毛毯等為患者保暖，避免因寒冷導(dǎo)致血管收縮，加重組織灌注不足。但要注意避免局部溫度過高引起燙傷。2.有感染的危險-護理目標(biāo)：預(yù)防感染發(fā)生，保持傷口清潔，體溫正常。-護理措施-傷口護理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。對于開放性傷口，及時清創(chuàng)處理，清除壞死組織和異物，減少感染源。-呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。對于昏迷患者，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢。-管道護理：妥善固定各類引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則進行引流管護理，定期更換引流裝置，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。-加強營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的營養(yǎng)支持方案。根據(jù)患者病情，可采用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，增強機體抵抗力。3.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征-護理目標(biāo)：密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，防止多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。-護理措施-病情觀察：持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量、凝血功能等指標(biāo)，每小時記錄一次尿量。觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺、黃疸、少尿或無尿等多器官功能障礙的早期表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。-臟器功能支持：對于呼吸功能障礙患者，給予吸氧，必要時行機械通氣支持，維持有效的氣體交換。對于腎功能障礙患者，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，監(jiān)測腎功能指標(biāo)，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案，保護腎功能。-維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：定期復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。糾正低鈣血癥，補充鈣劑，維持血鈣水平在正常范圍，以改善凝血功能。4.焦慮（家屬）-護理目標(biāo)：緩解家屬焦慮情緒，增強其對治療的信心。-護理措施-溝通與傾聽：主動與家屬溝通，耐心傾聽他們的擔(dān)憂和訴求，給予充分的關(guān)心和安慰。用通俗易懂的語言向家屬解釋患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓他們了解疾病的發(fā)展過程和治療措施，增加對疾病的認(rèn)識，減少恐懼。-提供信息支持：向家屬介紹成功治愈的病例，讓他們看到希望。定期向家屬反饋患者的病情變化和治療進展，使他們及時了解患者的情況，增強對治療的信心。-心理疏導(dǎo)：鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，給予情感支持。幫助家屬尋找合適的支持方式，如親友陪伴、心理輔導(dǎo)等，緩解其心理壓力。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.出血-密切觀察患者傷口、引流管及全身皮膚黏膜有無出血傾向，如傷口滲血不止、牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。一旦發(fā)現(xiàn)出血加重，及時報告醫(yī)生，復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案，如補充血小板、凝血因子等。-對于出血部位，根據(jù)情況進行相應(yīng)處理。如傷口少量滲血，可更換敷料后加壓包扎；若出血量大，需及時清創(chuàng)縫合止血。2.感染-監(jiān)測患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高或出現(xiàn)寒戰(zhàn)，提示可能存在感染。觀察傷口有無紅腫、疼痛加劇、滲液增多等感染表現(xiàn)，及時進行傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。-加強呼吸道、泌尿系統(tǒng)等部位的護理，預(yù)防肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵患者早期活動，促進胃腸蠕動恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥和深靜脈血栓形成的風(fēng)險。3.多器官功能障礙綜合征-除密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、尿量等指標(biāo)外，還應(yīng)關(guān)注患者肝功能、腎功能、心功能等變化。若患者出現(xiàn)黃疸、肝功能異常，提示可能存在肝功能損害；若尿量減少、血肌酐升高，提示腎功能障礙；若出現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭表現(xiàn)，提示心功能受損。-一旦發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙的跡象，立即配合醫(yī)生進行積極治療，加強臟器功能支持，如維持呼吸功能、糾正腎功能衰竭、保護心功能等，同時注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防進一步的器官功能損害。七、健康教育1.對患者家屬-向家屬講解創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)知識，包括病因、病情發(fā)展過程、治療方法及預(yù)后等，使家屬對疾病有全面的了解，積極配合治療和護理。-指導(dǎo)家屬如何觀察患者病情變化，如生命體征、傷口情況、意識狀態(tài)等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。-強調(diào)營養(yǎng)支持對患者康復(fù)的重要性，指導(dǎo)家屬合理安排患者飲食，保證營養(yǎng)均衡。-給予家屬心理支持，鼓勵他們保持樂觀心態(tài)，積極面對患者的病情，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.對患者（待患者病情穩(wěn)定、意識清醒后）-向患者介紹創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生原因及治療過程，提高患者對疾病的認(rèn)知度，增強其自我管理能力。-指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等，促進身體恢復(fù)。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，鼓勵患者積極主動參與。-強調(diào)出院后的注意事項，如定期復(fù)查凝血功能、傷口護理、休息與飲食等。囑咐患者避免劇烈運動，保持傷口清潔干燥，如有不適及時就醫(yī)。八、總結(jié)本次查房對創(chuàng)傷性凝血病患者的護理進行了全面深入的討論。通過對病例的分析，我們明確了護理評估的重點，制定了針對性的護理診斷、目標(biāo)及措施，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了詳細(xì)的觀察及護理。在護理過程中，我們注重維持患者的組織灌注，預(yù)防感染，密切觀察潛在并發(fā)癥，同時關(guān)注患者及家屬的心理需求，給予有效的心理支持和健康教育。創(chuàng)傷性凝血病病情復(fù)雜，變化迅速，護理工作至關(guān)重要。我