原發(fā)性肝癌的診斷（肝細(xì)胞癌）壹、原發(fā)性肝癌概述

原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第四位的常見(jiàn)惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因。多見(jiàn)于中年男性，男女之比為5:1[1]原發(fā)性肝癌重要包括：肝細(xì)胞癌（Hepatocellular

Carcinoma，HCC）肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic

Cholangiocarcinoma，ICC）HCC-ICC混合型這三種位不壹樣病理類(lèi)型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療措施以及預(yù)後等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%-90%[1]：第八版內(nèi)科學(xué)肝細(xì)胞癌（Hepatocellular

Carcinoma，HCC）

在我國(guó)，肝癌的高危人群重要包括：具有乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus,HBV）和/或丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus,HCV）感染長(zhǎng)期酗酒非酒精脂肪性肝炎食用被黃曲霉毒素污染食物多種原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等的人群尤其是年齡40歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大二、臨床體現(xiàn)[2]肝癌的亞臨床前期是指從病變開(kāi)始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒(méi)有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，壹般大概10個(gè)月時(shí)間。在肝癌亞臨床期（初期），瘤體約3～5cm，大多數(shù)患者仍無(wú)經(jīng)典癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的有關(guān)癥狀。因此，對(duì)于具有高危原因，發(fā)生上述狀況者，應(yīng)當(dāng)警惕肝癌的也許性。壹旦出現(xiàn)經(jīng)典癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌，此時(shí)，病情發(fā)展迅速，共約3～6個(gè)月[2].原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范()癥狀（1）肝區(qū)疼痛：右上腹疼痛最常見(jiàn)，常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛，伴隨病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位親密有關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛；如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右後生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因重要是腫瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。忽然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征，也許是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。（2）發(fā)熱：比較常見(jiàn)，多為持續(xù)性低熱，37.5～38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱，體現(xiàn)類(lèi)似肝膿腫，不過(guò)發(fā)熱前無(wú)寒戰(zhàn)，抗生素治療無(wú)效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸取有關(guān)；有時(shí)可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵御力減低合并其他感染而發(fā)熱。（3）消瘦，乏力，食欲減退：飯後上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可展現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。（4）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀：如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）伴癌綜合征（paraneoplasticsyndrome），即肝癌組織自身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床體現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見(jiàn)的有自發(fā)性低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥；其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類(lèi)癌綜合癥等體征在肝癌初期，多數(shù)患者沒(méi)有明顯的有關(guān)陽(yáng)性體征，僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性體現(xiàn)。中晚期肝癌，常見(jiàn)黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié)，血管雜音）和腹腔積液等。假如原有肝炎、肝硬化的背景，可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。（1）肝臟腫大：往往呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清晰，常有程度不等的觸壓痛（2）血管雜音：由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹積極脈，約半數(shù)病人可在對(duì)應(yīng)部位聽(tīng)診到吹風(fēng)樣血管雜音（3）黃疸：皮膚鞏膜黃染，常在晚期出現(xiàn)，多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致，亦可由于肝細(xì)胞損害而引起。（4）門(mén)靜脈高壓征象：肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門(mén)脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期體現(xiàn)，壹般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門(mén)靜脈和肝靜脈癌栓可以加速腹腔積液的生長(zhǎng)。三、高危人群的監(jiān)測(cè)篩查血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,AFP）和肝臟超聲（Ultrasonography,US）是初期篩查的重要手段。提議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少壹次檢查。肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)識(shí)物血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,AFP）是目前診斷肝癌常用而又重要的措施。診斷原則：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀測(cè)，并與肝功能變化對(duì)比分析。約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。肝癌的影像學(xué)檢查1.超聲檢查（Ultrasonography,US）：腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無(wú)創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查措施。常規(guī)超聲篩查：可以初期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，精確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀測(cè)肝內(nèi)或腹部有無(wú)其他有關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像：不僅可以觀測(cè)病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療措施的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)：可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)變化，協(xié)助鑒別和診斷不壹樣性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。2.X線計(jì)算機(jī)斷層成像（ComputedTomography,CT）：常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用碘對(duì)比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。目前除常見(jiàn)應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，尤其對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（Transarterialchemoembolization,TACE）後碘油沉積觀測(cè)有優(yōu)勢(shì)。借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其他臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。3.磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MRI）：常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用對(duì)比劑Gd-DTPA），因其具有無(wú)輻射影響，組織辨別率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm肝癌的檢出率和對(duì)肝癌診斷及鑒別診斷的精確性。在MRI或CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（重要在動(dòng)脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門(mén)脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，這種“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是肝癌診斷的特點(diǎn)。肝細(xì)胞癌的經(jīng)典CT體現(xiàn)[3]A.冠狀面增強(qiáng)CT，在動(dòng)脈期可見(jiàn)巨大的不均勻強(qiáng)化的腫塊（箭頭處），幾乎完全占據(jù)整個(gè)肝右葉，可見(jiàn)明顯的血管（三角處）供應(yīng)病灶。B.門(mén)靜脈期體現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部造影劑退出，密度低于臨近肝組織，周?chē)w維包膜見(jiàn)強(qiáng)化。[3].腹部影像學(xué)（）4.數(shù)字減影血管造影（DigitalSubtractionAngiography,DSA):是壹種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行DSA檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。肝癌在DSA的重要體現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供狀況。DSA可認(rèn)為血管解剖變異和重要血管解剖關(guān)系以及門(mén)靜脈浸潤(rùn)提供對(duì)的客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的也許性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。5.核醫(yī)學(xué)影像檢查：（1）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PositronEmissionTomography/CT,PET/CT）：氟-18-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身顯像碳-11標(biāo)識(shí)的乙酸鹽或膽堿PET顯像（2）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT-CT）6.肝穿刺活檢具有經(jīng)典肝癌影像學(xué)特性的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷原則的病人，壹般不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。對(duì)于缺乏經(jīng)典肝癌影像學(xué)特性的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行重要風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植。術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向或嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人應(yīng)防止肝穿刺活檢。為了防止腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺途徑需要通過(guò)正常的肝組織，防止直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺1條組織，客觀對(duì)照提高診斷精確性。四、臨床診斷原則1.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行壹次超聲及AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門(mén)脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌經(jīng)典特性，則可做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有壹項(xiàng)有經(jīng)典的肝癌特性，即可臨床診斷為肝癌。2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有壹項(xiàng)檢查有經(jīng)典的肝癌特性，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2-3個(gè)月親密的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無(wú)經(jīng)典的肝癌特性，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其是持續(xù)增高，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)當(dāng)親密隨訪AFP水平以及每隔2-3個(gè)月壹次的影像學(xué)復(fù)查。肝癌診斷路線圖肝癌的分期國(guó)外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。根據(jù)中國(guó)的詳細(xì)國(guó)情及實(shí)踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，中國(guó)肝癌臨床分期及治療路線五、治療肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段，重要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。局部消融治療。TACE治療，在國(guó)內(nèi)亦稱(chēng)介入療法、介入治療（Interventionaltreatment），目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用措施之壹。放射治療（簡(jiǎn)稱(chēng)放療）全身治療，合用于沒(méi)有禁忌證的晚期肝癌病人外科治療是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段重要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝癌外科治療肝癌切除的適應(yīng)證:

（1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有也許獲得比其他治療方式更好的效果但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于多發(fā)性肝癌，有關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人也許從手術(shù)獲益；若腫瘤數(shù)目＞3枚，雖然已手術(shù)切除，在多數(shù)狀況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。（3）對(duì)于其他IIb期和IIIa期肝癌，如有如下情況也可考慮手術(shù)切除：如腫瘤數(shù)目＞3枚，但腫瘤局限在同壹段或同側(cè)半肝者，或可同步行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門(mén)靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門(mén)靜脈取栓，術(shù)後再結(jié)合TACE、門(mén)靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同步行淋巴結(jié)打掃或術(shù)後外放射治療；周?chē)K器受侵犯，但可壹并切除者。肝移植肝癌根治性治療手段之壹，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。有關(guān)肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上重要采用米蘭（Milan）原則，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）原則等。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)壹原則，已經(jīng)有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不壹樣的原則，包括杭州原則、上海復(fù)旦原則、華西原則和三亞共識(shí)等。各家原則對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的規(guī)定都比較壹致，不過(guò)對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的規(guī)定不盡相似。局部消融治療借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的措施直接殺滅腫瘤組織。創(chuàng)傷小、療效確切，使某些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。重要包括射頻消融（Radiofrequencyablation,RFA）、微波消融（Microwaveablation,MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（Highpowerfocusedultrasoundablation,HIFU）以及無(wú)水乙醇注射治療（Percutaneousethanolinjection,PEI）等局部消融治療合用于單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過(guò)3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3cm；無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級(jí)為Child-PughA或B級(jí)的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACETACE治療（介入治療）適應(yīng)證（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級(jí)Child-PughA或B級(jí)，體力狀況ECOG評(píng)分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門(mén)靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門(mén)脈靜分流導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)後，DSA造影可以初期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并予以介入治療。TACE治療（介入治療）禁忌證：（1）肝功能?chē)?yán)重障礙（Child-PughC級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能?chē)?yán)重減退，且無(wú)法糾正；（3）門(mén)靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（假如肝功能基本正常，可考慮采用少許碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板明顯減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不壹樣），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。外放射治療適應(yīng)證：對(duì)伴有門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有壹部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對(duì)肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長(zhǎng)生存期中央型肝癌切緣