常見疾病處理

1、新生兒窒息和成人窒息搶救有什么區(qū)別；

答：（1）新生兒窒息是指，由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因，

使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙,

導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血

癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。ABCDE

復(fù)蘇方案：①盡量吸凈呼吸道黏液。②建立呼吸，增加通氣。③

維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量。④藥物治療。⑤評(píng)價(jià)。

（2）成人窒息的急救手法有以下幾種：1、海姆立克急救法

2、采取環(huán)甲膜穿刺急救3、經(jīng)皮氣管切開法

2、扁桃體禁忌癥，手術(shù)方法病發(fā)癥處理。

答：禁忌癥：

（一）急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)，一般不施行手術(shù)，需炎癥消退后3-4

周方可手術(shù)。

（二）血液病，高血壓，代償機(jī)能不全的心臟病，活動(dòng)性肺結(jié)核等

均不宜手術(shù)。

（三）風(fēng)濕熱及腎炎等全身癥狀未控制時(shí)不宜手術(shù)。

（四）在脊髓灰白質(zhì)炎及流感，婦女月經(jīng)期及月經(jīng)期暫時(shí)不宜手

術(shù)。

（五）病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發(fā)病率高者。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000以下者。

病發(fā)癥處理：（一）出血：手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的出血為原發(fā)性出血,

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較多見，多發(fā)生在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，可1.扁桃體窩內(nèi)若有血

塊，應(yīng)予取出，用紗布球加壓10?15分鐘。檢查出血點(diǎn)時(shí)

應(yīng)注意扁桃體窩上下方隱蔽處，下方近舌根處及舌鵬弓后面

有出血點(diǎn)，較難看到。若有明顯出血點(diǎn)，用血管鉗夾住結(jié)扎

止血。2.彌漫性滲血，可用止血粉，明膠海綿貼附壓迫于出

血處。無效時(shí)可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內(nèi)，將舌腰弓及

咽萬弓縫合3?4針，紗布留置在扁桃體窩內(nèi)24小時(shí)。3.

有時(shí)病人將血咽下，積存于胃內(nèi)未被察覺，到達(dá)相當(dāng)數(shù)量后

有時(shí)可突然嘔出大量血性物，病人脈搏頻數(shù)，面色蒼白，出

冷汗等早期休克現(xiàn)象，應(yīng)采取補(bǔ)液，輸血及止血等措施，積

極搶救。4.手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈：極少見，如處理不及時(shí)可導(dǎo)

致大出血死亡。主要預(yù)防手術(shù)中剝離扁桃體時(shí)應(yīng)緊貼扁桃體

被膜外剝離，分離不宜過深，對(duì)粘連組織切忌用刀、剪切割。

一旦不幸發(fā)生，立即壓迫止血，并自頸外行頸內(nèi)動(dòng)脈縫合術(shù)。

（二）傷口感染：病人抵抗力低下，術(shù)中無菌操作不嚴(yán)或術(shù)后出血

可合并傷口感染。表現(xiàn)創(chuàng)面不生長白膜，或白膜污穢而不完

整，咽部充血、腫脹、咽痛較重，有時(shí)伴有發(fā)燒。應(yīng)用足量

抗生素及0.5??1%雙氧水漱口0

（三）此外還可并發(fā)肺膿腫、支氣管肺炎、肺不張、頸深部膿腫或

蜂窩織炎、呼吸道異物等。

3、談?wù)劰钦鄣奶幚矸椒?/p>

答：（1）保守治療（2）手術(shù)

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3、如何鑒別肝癌和血管瘤

答：肝臟腫瘤分良性腫瘤和惡性腫瘤，常見的肝臟良性腫瘤是血

管瘤，血管瘤和肝癌有明顯區(qū)別。肝臟的血管瘤生長比較緩量，

邊界比較清楚，經(jīng)過體檢多年后慢慢生長和長大。肝癌生長速度

比較快，短期內(nèi)腫瘤可以生長很大，而且對(duì)周圍有破壞，容易發(fā)

生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。肝癌病人有三步曲，存在肝炎病史一段時(shí)間后變

成肝硬化，肝硬化再經(jīng)過一段時(shí)間變成肝癌，這是肝癌形成的三

步曲，是肝癌病人的病史。治療方法也不一樣，耍注意早發(fā)現(xiàn)、

早診斷、早治療。增強(qiáng)CT對(duì)于鑒別肝血管瘤和肝癌，主耍的區(qū)

別在于良性的肝血管瘤的腫瘤中心出現(xiàn)裂隙狀，不規(guī)則的低密度

區(qū)，做增強(qiáng)掃描時(shí)可以看到早期邊緣呈結(jié)節(jié)樣的強(qiáng)化，隨著時(shí)間

的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)了強(qiáng)化，向中心區(qū)域進(jìn)展和擴(kuò)散，延遲掃描的病

灶呈等密度的充填，較大的病灶有可能中心低密度區(qū)無明顯的強(qiáng)

化。肝癌的增強(qiáng)CT可能會(huì)表現(xiàn)為造影劑注射后信號(hào)強(qiáng)度，比肝

細(xì)胞癌強(qiáng)化更明顯且更快，停留時(shí)間更長，而且會(huì)出現(xiàn)快進(jìn)快出

的影像學(xué)表現(xiàn)，這些都是肝癌和肝血管瘤主要的區(qū)別要點(diǎn)。

5、空巢老人的常見心理疾病，你如何解決？

6、老年人血脂血糖的控制注意事項(xiàng)

答：（1）嚴(yán)格的血糖控制（即“強(qiáng)化治療”）可以顯著減少糖

尿病的慢性并發(fā)癥（特別是微血管并發(fā)癥），從理論上講，糖

尿病人最好能將血糖控制在正常入水平。但是，這對(duì)于老年

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糖尿病患者未必適合，原因是：1、血糖控制越嚴(yán)格，低血糖

風(fēng)險(xiǎn)就越大，而嚴(yán)重低血糖比高血糖的危害更甚；2、老年糖

尿病患者的認(rèn)知能力、反應(yīng)能力相對(duì)較差，在發(fā)生緊急情況

時(shí)，自我處置能力較弱；3、糖尿病慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)需要一

個(gè)較長的過程，而老年人的預(yù)期壽命畢竟有限。有鑒于此，

老年糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬：空腹血糖、餐

后2小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白可以比正常高限上浮10%左右，

老年人可比中青年人放寬2nlmol/L左右。我們知道，中青年

糖尿病患者耍求空腹血糖在4.4飛.lmmol/L、餐后2小時(shí)在

4.4~8.Onmiol/L、糖化血紅蛋白低于6.5%。作為老年人，只耍

空腹血糖超過8.Ommol/L,餐后2小時(shí)血糖不超過

10.0mmol/L,糖化血紅蛋白低于7.5%就可以了。對(duì)那些有嚴(yán)

重并發(fā)癥、血糖忽高忽低、頻發(fā)低血糖或長期臥床生活不能

自理者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)還可以再此基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬。血脂：

血脂異常的預(yù)防措施主要包括普及健康教育，提倡均衡飲食，

增加體力活動(dòng)及體育運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肥

7、休克微循環(huán)障礙每個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)

答：（1）微循環(huán)收縮期：休克早期，由寧有效循環(huán)血容量顯

著減少，引起循環(huán)容量降低、動(dòng)脈血壓下降。此時(shí)機(jī)體啟動(dòng)一

系列代償機(jī)制而發(fā)生以下病理生理變化，包括：通過主動(dòng)脈弓

和頸動(dòng)脈竇壓力感

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受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮導(dǎo)致大

量兒茶酚胺釋放以及腎素-血管緊張素

分泌增加等環(huán)節(jié)，引起心跳加快、心排血量增加以維持循環(huán)相對(duì)

穩(wěn)定；又通過選擇性收縮外周(皮膚、

骨骼肌)和內(nèi)臟(如肝、脾、胃腸)的小血管使循環(huán)血量重

新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。由于內(nèi)臟小動(dòng)、

靜脈血管平滑肌及毛細(xì)血管前括約肌受兒茶酚胺等激素的影響

發(fā)生強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈間短路開放，結(jié)果使外周血管阻力和回

心血量均有所增加；毛細(xì)血管前括約肌收縮和后括約肌相對(duì)開

放有助于組織液回吸收和血容量得到部分補(bǔ)償。微循環(huán)內(nèi)因前括

約肌收縮而致“只酎米迸〃，血瞿減T18少，組織仍處于低灌

注、缺氧狀態(tài)。若能在此時(shí)去除病因積極復(fù)蘇，休克常較容易得

到糾正。(2)微循環(huán)擴(kuò)張期：若休克繼續(xù)進(jìn)展，微循環(huán)將進(jìn)

一步因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組

織灌注不足更為加重，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧處于無氧代謝狀況，出現(xiàn)

能量不足、乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)如組胺、緩激肱

等釋放。這些物質(zhì)可直接引起毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約

肌則因?qū)ζ涿舾行缘腿蕴幱谑湛s狀態(tài)，導(dǎo)致微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不

出”。結(jié)果是，血液滯留在毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，使其靜水壓

升高，加上毛細(xì)血管壁通透性增強(qiáng)，使血漿外滲、血液濃縮和血

液黏稠度增加，回心血量又進(jìn)一步降低，心排血量繼續(xù)下降,

心、腦器官灌注不足，休克加重而進(jìn)人微循環(huán)擴(kuò)張期。(3)微

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循環(huán)衰竭期：若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性休克。淤滯在微

循環(huán)內(nèi)的黏稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小

板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)

凝血。此時(shí)，由于組織缺少血液灌注，細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺

乏能量的狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜破裂，溶酶體內(nèi)多種酸性水

解酶溢出，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。最終引起大片

組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官功能受損。

8、潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥：（1）中毒性巨結(jié)腸（toxicmegac

olon）約5%的重癥UC病人可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸。此時(shí)結(jié)腸

病變廣泛而嚴(yán)重，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容

物與氣體大量積聚，致急性結(jié)腸擴(kuò)張，一般以橫結(jié)腸最為嚴(yán)

重。常因低鉀、鋼劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑

而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電

解質(zhì)平衡紊舌L,出現(xiàn)腸型、腹部壓痛，腸鳴音消失。血白細(xì)胞

計(jì)數(shù)顯著升高。X線腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形

消失。易引起急性腸穿孔，預(yù)后差。（2）癌變多見

于廣泛性結(jié)腸炎、病程漫長者。病程〉20年的病人

發(fā)生結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)較正常人增高10~15倍。（3）其他

并發(fā)癥結(jié)腸大出血發(fā)生率約3%;腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)

腸梗阻少見，發(fā)生率遠(yuǎn)低于CD

9、實(shí)操題：（看片子、看化驗(yàn)單、心肺復(fù)蘇），看化驗(yàn)單：細(xì)

胞低色素性貧血

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10、急性左心衰的診斷

答：以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。1.癥狀(1)不

同程度的呼吸困難:①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的

癥狀。因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，加重肺

淤血。引起呼吸困難的運(yùn)動(dòng)量隨心衰程度加重而減

少。②端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時(shí)，病人不能平

臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。

高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可好轉(zhuǎn)。③夜間陣發(fā)性呼吸

困難:病人人睡后突然因憋氣而驚醒，被迫取坐位，多

于端坐休息后緩解。其發(fā)生機(jī)制除睡眠平臥時(shí)血液重新分配使肺

血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加、小支氣管收縮、橫膈

抬高、肺活量減少等也是促發(fā)因素。④急性肺水腫:是左心衰呼

吸困難最嚴(yán)重的形式，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮

喘”o(2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管

黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可

減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)，偶可見痰中帶血絲。急

性左心衰發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰。長期慢性肺淤血

肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間在

支氣管黏膜下形成側(cè)支，此種血管一旦破裂可引起大咯血。

(3)乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌等器官、

組織灌注不足及代償性心率加快所致的癥狀。(4)少尿及腎

功能損害癥狀：嚴(yán)重的左心衰竭血液再分配時(shí)，腎血流量首先

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減少，可出現(xiàn)少尿。左心衰竭的不同程度呼吸困難、肺部

啰音，右心衰竭的頸靜脈征、肝大、水腫，以及心衰的心臟奔。

1.利鈉肽是心衰診斷、病人管理、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要

指標(biāo)，臨床上常用BNP及NTproBNPo未經(jīng)治療者若利鈉肽水平

止?？苫九懦乃ピ\斷，已接受治療者利鈉肽水平高則提不預(yù)

后差，但左心室肥厚、心動(dòng)過速、心肌缺血、肺動(dòng)脈栓塞、慢

性阻塞性肺疾病（C0PD）等缺氧狀態(tài)、腎功能不全、肝硬化、

感染、敗血癥、高齡等均可引起利鈉肱升高，因此其特異性不高。

11、代謝綜合征的診斷

答：是一組以肥胖、高血糖、高血壓以及血脂異常［高TG

血癥和（或）低HDL-C血癥］集結(jié)發(fā)病的臨床綜合征。代謝綜

合征病人是發(fā)生心血管疾病的高危人群。代謝綜合征

的主要防治目標(biāo)是預(yù)防ASCVD以及2型糖尿病，對(duì)已有

ASCVD者要預(yù)防心血管事件再發(fā)。原則上應(yīng)先啟動(dòng)生

活方式治療，如果不能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)針對(duì)各組分采取相應(yīng)藥

物治療。代謝綜合征血脂代謝紊亂的治療目標(biāo)是LDL-C<2.6m

mol/L>TG<1.7mmol/L

12、心肺復(fù)蘇術(shù)

13、高血壓急診的治療原則。

答：（1）及時(shí)降低血壓：對(duì)于高血壓急癥選擇適宜有效的降壓

藥物，靜脈滴注給藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

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如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療。（2）控制性降

壓：高血壓急癥時(shí)短時(shí)間內(nèi)血壓急驟下降，有可能使重要器官的

血g法明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。一般情況下,

初始階段（數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的

降低幅度不超過治療前水平的25%;在隨后的2~6小

時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/lOOmmHg左

右；如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，在隨后24~48小時(shí)

逐步降至正常水平。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官缺血表現(xiàn),

血壓降低幅度應(yīng)更小。在隨后的1~2周內(nèi)，再將血壓逐步

降到正常水平。（3）合理選擇降壓藥:處理高血壓急癥的藥

物，要求起效迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用；作用持續(xù)嗜睡

反應(yīng)，干擾對(duì)神志的判斷。治療開始時(shí)也不宜使用強(qiáng)力的利尿藥,

除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過重，因?yàn)槎鄶?shù)高

血壓急癥時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS

高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)

防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害；又不能使血壓下降過快或過

度，否則會(huì)引起局部或全身灌注不足。各種高血壓急癥的治療策

略1,高血壓腦病2,腦血管意外3,急性主動(dòng)脈夾層4,嗜銘細(xì)胞瘤

14、糖尿病的治療原則。

答：主要遵循早期和長期、積極而理性、綜合治療和全面達(dá)標(biāo)、

治療措施個(gè)體化等原則，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行疾病教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)

治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療。

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15、骨折的急救原則。

答：骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)

病肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快妥善處理。1.搶救休克首先檢查

病人全身情況，如處于休克狀態(tài)，應(yīng)注意保溫，盡量減少

搬動(dòng)，有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷

狀態(tài)者，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。

2.包扎傷口開放性骨折，絕大多數(shù)傷口出血可用加壓

包扎止血。大血管出血，加壓包扎不能止血時(shí)，可采用止血

帶止血。最好使用充氣止血帶，并應(yīng)記錄所用壓力和時(shí)

間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎，以減少再污

染。若骨折端已戳出傷口，并已污染，又未壓迫重要血管、神

經(jīng)者，不應(yīng)將其復(fù)位，以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院

經(jīng)清創(chuàng)處理后，再行復(fù)位。若在包扎時(shí)，骨折端自行滑人傷口

內(nèi)，應(yīng)做好記錄，以便在清創(chuàng)時(shí)進(jìn)一步處理。3.妥善固

定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均應(yīng)按骨折處理。

閉合性骨折者，急救時(shí)不必脫去病肢的衣褲和鞋襪，以

免過多地搬動(dòng)病肢，增加疼痛。若病肢腫脹嚴(yán)重，可用剪刀將

病肢衣袖和褲腳剪開，減輕壓迫。骨折有明顯畸形，并

有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，可適當(dāng)牽

引病肢，待穩(wěn)定后再行固定。骨折固定的目的:①避免骨

折端在搬運(yùn)過程中對(duì)周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)

臟的損傷;②減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人的疼痛;③便于

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運(yùn)送。固定可用特制的夾板，或就地取材選用木板、木棍、樹

枝等。若無任何可利用的材料時(shí)，上肢骨折可將病肢固定

于胸部，下肢骨折可將病肢與對(duì)側(cè)健肢捆綁固定，脊柱骨折采

用滾動(dòng)式搬動(dòng)并俯臥位搬運(yùn)。4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)病人經(jīng)

初步處理、妥善固定后，應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的醫(yī)院進(jìn)行

治療

16、心肌梗死的診斷級(jí)治療

答：根據(jù)典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或

一過性ST段壓低＞0.1mV,或T波倒置》0.2mV）以

及心肌損傷標(biāo)志物（CTnT、cTnI或CK-MB）測(cè)定，可以

作出UA/NSTEMI診斷。診斷未明確的不典型病人而病情

穩(wěn)定者，可以在出院前作負(fù)荷心電圖或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心

肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠

心病的重要方法，可以直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治

療策略有重要意義。盡管UA/NSTEMI的發(fā)病機(jī)制類似急性

STEMI,但兩

（-）治療原則.

UA/NSTEMI是具有潛在危險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病，其治療主要有兩個(gè)目

的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不

良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治療包括抗缺血

治療、抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)度分層

進(jìn)行有創(chuàng)治療。

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對(duì)可疑UA者的第一步關(guān)鍵性治療就是在急診室作出恰當(dāng)?shù)臉尣?/p>

評(píng)估，按輕重緩急送至適當(dāng)?shù)?/p>

部門治療，并立即開始抗栓和抗心肌缺血治療;心電圖和心肌標(biāo)

志物正常的低危病人在急診經(jīng)過一段

時(shí)間治療觀察后可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陰性，可以考

慮出院繼續(xù)藥物治療，反之大部分UA

病人應(yīng)人院治療。對(duì)于進(jìn)行性缺血且對(duì)初始藥物治療反應(yīng)差的病

人，以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，

均應(yīng)人心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和治療。

（二）一般治療

病人應(yīng)立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可

以應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮

恐kkyx2018

藥物，約半數(shù)病人通過上述處理可減輕或緩解心絞痛。對(duì)于有

發(fā)鉗、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)病人，

給予吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度（Sa02），維持Sa02>90%。同

時(shí)積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾

病，如感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、低血壓、心力

衰竭、低氧血癥、肺部感染和快速型心律失常

（增加心肌耗氧量）和嚴(yán)重的緩慢型心律失常（減少心肌灌注）。

（三）藥物治療

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1.抗心肌缺血藥物主要目的是減少心肌耗氧量(減慢心

率或減弱左心室收縮力)或擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛發(fā)作。

(1)硝酸酯類藥物:硝酸酯類藥物擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷,

并降低左心室舒張末壓、降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整

體功能。此外，硝酸酯類藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心肌缺血。

心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg,必要時(shí)每

間隔3~5分鐘可以連用3次，若仍無效,可靜脈應(yīng)用硝酸甘油

或硝酸異山梨酯。靜脈應(yīng)用硝酸甘油以5?10jxg/min開始,

持續(xù)滴注，每5~10分鐘增加10txg/min,直至癥狀緩解或

出現(xiàn)明顯副作用(頭痛或低血壓，收縮壓低于90mmHg或相比用

藥前平均動(dòng)脈壓下降30nlmHg),200p,g/min為一般最大推薦劑

量。目前建議靜脈應(yīng)用硝酸甘油，在癥狀消失12-24小時(shí)

后改用口服制劑。在持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸甘油24?48小時(shí)內(nèi)可

出現(xiàn)藥物耐受。常用的口服硝酸酯類藥物包括硝酸異山梨酯和

5-單硝酸異山梨酯。(2)(3受體拮抗劑:主要作用于心肌的

P,受體而降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心肌

梗死的發(fā)生，對(duì)改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有重要作用。應(yīng)盡早用于所

有無禁忌證的UA/NSTEMI病人。少數(shù)高危病人，可先靜脈使用，

后改口服；中度或低度危險(xiǎn)病人主張直接口服。建議選擇具有心

臟P，受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾。艾得格爾是一

種快速作用的P受體拮抗劑，可以靜脈使用，安全而有效，甚至

可用于左心功能減退的病人，藥物作用在停藥后20分鐘內(nèi)消

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失。口服P受體拮抗劑的劑量應(yīng)個(gè)體化，可調(diào)整到病人安靜時(shí)

心率50~60次/分。在已服用P受體拮抗劑仍發(fā)生UA的

病人，除非存在禁忌證，否則無需停藥c(3)鈣通道阻滯劑:

可有效減輕心絞痛癥狀，可作為治療持續(xù)性心肌缺血的次選藥

物。足量P受體拮抗劑與硝酸酯類藥物治療后仍不能控制缺血

癥狀的病人可口服長效鈣通道阻滯劑。對(duì)于血管痙攣性心絞痛

的病人，可作為首選藥物。量為300~600mg,維持劑量每日

75mg,副作用小，作用快，已代替睡氯毗咤或用于不能耐

受阿司匹林的病人作為長期使用，以及植人支架術(shù)后

和阿司匹林聯(lián)用。替格瑞洛可逆性抑制P2Y12受體，起效更

快，作用更強(qiáng)，可用于所有UA/NSTEMI的治療，首次18

0mg負(fù)荷量，維持劑量90mg,2次/日。(3)血小板糖蛋

白nb/瓜a(gpnb/ma)受體拮抗劑(gpi):激活的血

小板通過gpnb/ma受體與纖維蛋白原結(jié)合,導(dǎo)致血

小板血栓的形成，這是血小板聚集的最后、唯一途徑。阿昔

單抗為直接抑制Gpnb/m受體的單克隆抗體，能有效

地與血小板表面的GPnb/ma受體結(jié)合，從而抑制血小

板的聚集。合成的該類藥物還包括替羅非班和依替非

巴肽，而替羅非班為目前國內(nèi)GPnb/nia受體拮抗劑

的唯一選擇，和阿昔單抗相比，小分子的替羅非班具有更好

的安全性。目前各指南均推薦GPI可應(yīng)用于接受PCI的

UA/NSTEMI病人和選用保守治療策略的中高危UA/NSTEM

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I病人，不建議常規(guī)術(shù)前使用GPI。(4)環(huán)核甘酸磷

酸二酶抑制劑：主要包括西洛他嗖和雙嗒達(dá)莫。西洛他

噪除有抗血小板聚集和舒張外周血管作用外，還具

有抗平滑肌細(xì)胞增生，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，但在預(yù)

防PCI術(shù)后急

性并發(fā)癥的研究證據(jù)均不充分，所以僅作為阿司匹林不

耐受病人的替代藥物。雙喀達(dá)莫可引起“冠狀動(dòng)脈竊血”，

加重心肌缺血，目前不推薦使用。3.抗凝治療除非有

禁忌，所有病人均應(yīng)在抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)接受抗凝治

療，根據(jù)治療策略以及缺血、出血事件風(fēng)險(xiǎn)選擇不同藥物。

常用的抗凝藥包括普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉和比

伐盧定。(1)普通肝素：肝素的推薦用量是靜脈注射

80~85U/kg后，以15~18U/'(kg?h)的速度靜脈

滴

注維持，治療過程中在開始用藥或調(diào)整劑量后6小時(shí)需

監(jiān)測(cè)激活部分凝血酶時(shí)間(APTT),調(diào)整肝素用量，一般使

APTT控制在50~70秒。靜脈應(yīng)用肝素2?5天為宜，后

可改為皮下注射肝素5000~7500U，每日2次，再治療1~

2天。肝素對(duì)富含血小板的白色血栓作用較小，并且作用可

由于肝素與血漿蛋白結(jié)合而受影響。未口服阿司匹

林的病人停用肝素后可能發(fā)生缺血癥狀的反跳，這是因

為停用肝素后引發(fā)繼發(fā)性凝血酶活性的增高，逐漸停

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用肝素可能會(huì)減少上述現(xiàn)象。由于存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小

板減少癥的可能，在肝素使用過程中需監(jiān)測(cè)血小板。(2)

低分子量肝素：與普通肝素相比，低分子量肝素在降低心

臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或相等的療效。低分子量肝素具有強(qiáng)

烈的抗Xa因子及IIa因子活性的作用，并且口J以根據(jù)體重

和腎功能調(diào)節(jié)劑量，皮下應(yīng)用不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，故具

有療效更肯定、使用更方便的優(yōu)點(diǎn)，并且肝素誘導(dǎo)血小

板減少癥的發(fā)生率更低。常用藥物包括依諾肝素、達(dá)肝素

和那曲肝素等。(3)磺達(dá)肝癸鈉:是選擇性Xa因子間

接抑制劑。其用于UA/NSTEMI的抗凝治療不僅能有效減少

心血管事件，而且大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射2.5mg,

每日一次，采用保守策略的病人尤其在出血風(fēng)險(xiǎn)增加

時(shí)作為抗凝藥物的首選。對(duì)需行PCI的病人，術(shù)中需要追

加普通肝素抗凝。(4)比伐盧定：是直接抗凝血酶制劑，其

有效成分為水蛭素衍生物片段，通過直接并特異性抑制H

a因子活性，能使活化凝血時(shí)間明顯延長而發(fā)揮抗凝作

用，可預(yù)防接觸性血栓形成，作用可逆而短暫，出血事件的

發(fā)生率降低。主要用于UA/NSTEMI病人PCI術(shù)中的抗

凝,與普通肝素加血小板GPIIb/HU受體拮抗劑相比，出

血發(fā)生率明顯降低。先靜脈推注0.75川8/1<&再靜脈滴注1.75

mg/(kg?h),維持至術(shù)后3~4小時(shí)。4.調(diào)脂治療他汀

類藥物在急性期應(yīng)用可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，有類硝酸酯

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的作用，遠(yuǎn)期有抗炎癥和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀

動(dòng)脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率。無論基線血脂水平，UA

/NSTEMI病人均應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）開始使用他汀類藥

物。LDL-C的目標(biāo)值為<7Omg/dk少部分

病人會(huì)出現(xiàn)肝酶和肌酶（CK冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)包括PCI

和CABG。1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈入治療隨著PCI技術(shù)的迅速發(fā)展,P

CI成為UA/NSTEMI病人血運(yùn)重建的主要方式。藥物洗脫支

架（drugelutingstent,DES）的應(yīng)用進(jìn)一步改善PCI的遠(yuǎn)

期療效，拓寬了PCI的應(yīng)用范圍。根據(jù)NSTE-ACS心血管事

件危險(xiǎn)的緊迫程度以及相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，選擇不同的侵人

治療策略。對(duì)于出現(xiàn)以下任意一條極高危標(biāo)準(zhǔn)的病人推薦緊急侵

人治療策略（V2小時(shí)），包括血流動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克、藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸

痛、致命性心律失常或心臟驟停、心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥、

急性心力衰竭以及反復(fù)的ST-T波動(dòng)態(tài)改變尤其是伴隨間歇性S

T段抬高等；對(duì)于出現(xiàn)以下任意一條高危標(biāo)準(zhǔn)的病人推薦早期

侵人治療策略（V24小時(shí)），包括心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白

上升或下降、ST段或T波的動(dòng)態(tài)改變〔有或無癥狀）以及GRAC

E評(píng)分〉140分;對(duì)于出現(xiàn)以下任意一條中危標(biāo)準(zhǔn)的病人推薦侵

人治療策略（V72小時(shí)），包括糖尿病、腎功能不全[eGFRV6

0m1/（min-1.73m2）]>LVEF<40%或充血性心力衰竭、

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早期心梗后心絞痛、PCI史、CABG史、GRACE評(píng)分〉109

但恐kkyx2018是V

17、抗生素的用藥原則。

答：1.盡早確認(rèn)致病菌對(duì)明確或懷疑外科感

染者，應(yīng)盡早查明致病菌并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，有針對(duì)性地選用

抗菌藥物。危重病人在未獲知致病菌及藥敏結(jié)果前，應(yīng)在臨床診

斷的基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)最有可能的致病菌種，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情

況，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療；獲知致病菌與藥敏試驗(yàn)結(jié)果后,

應(yīng)結(jié)合之前的治療效果對(duì)用藥方案做H調(diào)整。2.選擇最佳的

抗菌藥物各種抗菌藥物均有特定的抗菌譜與

適應(yīng)證，不同的致病菌對(duì)藥物的敏感性也不同，要根據(jù)臨床

診斷、細(xì)菌學(xué)檢查、藥物的效應(yīng)及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、

代謝和排泄過程），選擇療效高、毒性小、應(yīng)用方便、價(jià)廉易

得的藥物。3.制定合理的用藥方案制定用藥方

案時(shí)應(yīng)考慮以下因素。

（1）給藥途徑：感染局限或較輕、可接受口服給藥者，應(yīng)選

用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感

染者，應(yīng)給予靜脈給藥，以確保藥效。（2）給藥劑量：

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。氨基糖甘類、喳諾酮類

等劑量依賴型抗菌藥，其殺菌效應(yīng)與藥物濃度相關(guān)，給藥劑量

宜偏向高限。P-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時(shí)間依賴型抗菌藥，

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只要血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）即可發(fā)揮殺菌效應(yīng)，因

此給藥劑量宜偏向低限，維持血藥濃度大于MIC水平即可。

（3）髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、植人物感染等常需6~12

周的療程，過早停藥可使感染不易控制。（5）聯(lián)合用藥：

聯(lián)合用藥的指征有:①病因未明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的

嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染，

如腹膜炎、盆腔炎、感染性心內(nèi)膜炎、膿毒癥等：③需長時(shí)間

用藥，病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、尿路感染等;

④減少個(gè)別藥物劑量，降低毒性反應(yīng)，如兩性霉素B與氟

胞嗑咤聯(lián)用治療深部真菌病。（二）圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則

目的在于預(yù)防和減少手術(shù)相關(guān)的外科感染，包括術(shù)后切Sk感染、

手術(shù)深部或腔隙的感染，和可能發(fā)生的全身感染。預(yù)防使用抗生

素的指征主要是清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)，在一些特殊情況

下，清潔手術(shù)也需要預(yù)防使用抗生素，具體介紹如下。1.清潔

手術(shù)手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下

列情況中考慮預(yù)防用藥:①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增

加：②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生污染將造成嚴(yán)重后果者，如

頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;③異物植人手術(shù)；④病

人為高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)指呼

吸道、消化道、泌尿道和女性生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的

手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄生菌群，手術(shù)時(shí)可能污染

手術(shù)野造成感染，因此需預(yù)防應(yīng)用抗生素。3.污染手術(shù)指

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由于胃腸道、尿路、膽道體液天量溢出或開放性創(chuàng)

傷等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，需預(yù)防應(yīng)用抗生

素。（三）抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用病人的病理、生理及

免疫狀況可影響藥物的作用，即使是同一種抗菌藥物，

在不同的病人體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄過程也會(huì)有差異，用

藥時(shí)應(yīng)予重視。特別是對(duì)特殊人群，用藥需遵循個(gè)體化原

則。1.腎功能減退者根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥

敏試驗(yàn)結(jié)果等，選用低腎毒性或無腎毒性的抗菌藥物;必須

使用腎毒性抗菌藥物時(shí)，應(yīng)調(diào)整給藥劑量和方法。2.肝功能減

退者①主要經(jīng)肝臟清除的藥物：肝功能減退可導(dǎo)致藥物清除明

顯減少，若無明顯毒性反應(yīng)，仍可正常使用，但治療過程中

需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)減量，若發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)避免使用

此類藥物;②經(jīng)肝、腎兩途徑清除的藥物:嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)減量應(yīng)

用；③主要經(jīng)腎臟清除的藥物：無需調(diào)整用藥劑量。3.老年

病人老年病人腎功能呈生理性減退，因此給藥時(shí)應(yīng)按輕度腎

功能減退情況減量，即使用正常治療量的1/2?2/'3;

宜選用毒性低、殺菌作用強(qiáng)的藥物，若必須使用高毒性藥物，應(yīng)

同時(shí)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并及時(shí)調(diào)整劑量。4.新生兒病人新生

兒感染應(yīng)避免使用毒性大的抗菌藥物，若確有應(yīng)用指征，必須

同時(shí)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并及時(shí)調(diào)整劑量;避免使用可能發(fā)生嚴(yán)重

不良反應(yīng)的抗菌藥物;主要經(jīng)腎臟代謝的藥物需減量應(yīng)用；給

藥方案應(yīng)按新生兒日齡進(jìn)行調(diào)整。

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5.抗生素聯(lián)合用藥的指征和原則

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，

僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

L病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.

單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，

2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。

3.需長療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感

染，如某些侵襲性真菌?。换虿≡胁煌L特點(diǎn)的菌群，

需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿

菌。

4,毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨

床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞喀咤聯(lián)合治療隱球

菌性腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)

合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、

頭胞菌素類或其他B-內(nèi)酰胺類與氨基糖首類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通

常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別

情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)

亦可能增多。

18、急性左胸疼痛的可能原因

答：患了急性心包炎、心絞痛、心肌梗死等心臟疾病引起的，也

可能是由于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性氣胸等呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的，

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19、請(qǐng)談?wù)勁两鹕〉呐R床表現(xiàn)。

答：1、運(yùn)動(dòng)癥狀：靜止性震顫，靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)震顫，運(yùn)動(dòng)時(shí)

震顫消失；肌肉僵直，肢體肌肉僵硬，活動(dòng)不利。運(yùn)動(dòng)遲緩，肌

肉僵直后運(yùn)動(dòng)變緩慢；小寫癥，字越寫越小；面具臉，面部表情

肌肉僵硬；特殊姿勢(shì)，如頭前屈，上肢前屈，酸關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)處于

屈曲位等；非運(yùn)動(dòng)癥狀：表現(xiàn)為植物神經(jīng)紊亂，如皮脂腺、唾液

分泌增多，便秘、精神心理異常等。

20、請(qǐng)你說說闌尾炎的臨床表現(xiàn)有哪些？腸梗阻的病癥表現(xiàn)有哪

些？1.癥狀（1）腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向

臍部，數(shù)小時(shí)（6~8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。此過

程的時(shí)間長短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置。約70%-80%

的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。部分病例發(fā)病開

始即出現(xiàn)右下腹痛。不同類型的闌尾炎其腹痛也有差

異，如單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹

痛和劇痛；壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾

炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，

腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)

別，如盲腸后位闌尾炎疼痛在右側(cè)腰部，盆位闌尾炎腹痛在恥

骨上區(qū)，肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛，極少數(shù)左下腹部闌尾炎

呈左下腹痛。（2）胃腸道癥狀：發(fā)病早期可能有厭食，惡心、

嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉。盆腔位

闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便、里急后重癥狀。彌漫

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性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。（3）

全身癥狀:早期乏力。炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱,

達(dá)38T左右。闌尾穿孔時(shí)體

溫會(huì)更高，達(dá)39T或4（TCo如發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、

高熱和輕度黃疽。當(dāng)闌尾化膿壞疽穿孔并腹腔廣泛感染時(shí)，并

發(fā)彌漫性腹膜炎，可同時(shí)出現(xiàn)血容量不足及敗血癥表現(xiàn)，甚至合

并其他臟器功能障礙。2.體征（1）右下腹壓痛:是急性闌

尾炎最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（圖36-3）,可

隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。

發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右系腹:時(shí)，右下雇牙胃便可出現(xiàn)固定

壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關(guān)。老年人對(duì)壓痛的反應(yīng)較輕。

當(dāng)炎癥加重，壓痛的范圍也隨之?dāng)U大。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)，疼痛和

壓痛的范圍可波及全腹。但此時(shí)，仍以闌尾所在位置的壓

痛最明顯?？捎眠翟\來檢查，更為準(zhǔn)確。也可囑病人左側(cè)臥位，

體檢效果會(huì)更好。（2）腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg

征），腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。這是壁腹膜受炎癥刺

激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)。提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或

穿孔等病理改變。腹膜炎范圍擴(kuò)大，說明局部腹腔內(nèi)有滲出或

闌尾穿孔。但是，在小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸

后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。（3）右下腹腫塊:

如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性

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腫塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闊尾周圍膿腫的診斷。（4）可

作為輔助診斷的其他體征1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：

病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸

內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。2）腰

大肌試驗(yàn)（Psoas征）：病人左側(cè)臥，使右大腿后伸，引起右卜

腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜

后位。3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（0bturatoi4.影像學(xué)檢查①腹部平

片可見盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶爾可見鈣化的腸石和異物影，可

幫助診斷。②超聲可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。③CT的敏

感性優(yōu)于超聲，尤其有助于闌尾周圍膿腫的診斷。必須強(qiáng)調(diào),

這些特殊檢查在急性闌炎的診斷中不是必需的，當(dāng)診

斷不肯定時(shí)才選擇應(yīng)用。

腸梗阻：51.癥狀（1）腹痛：機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時(shí)，梗阻部

位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)，即發(fā)生腹痛。之后由于腸管肌過度疲

勞而呈暫時(shí)性弛緩狀態(tài)，腹痛也隨之消失，故機(jī)械性梗阻的腹

痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。在腹痛的同時(shí)伴有高亢的腸鳴音，當(dāng)腸

腔有積氣積液時(shí)，腸鳴音呈氣過水聲或高調(diào)金屬音。病人常自覺

有氣體在腸內(nèi)竄行，并受阻于某一部位，有時(shí)能見到腸型和

腸蠕動(dòng)波。如果腹痛的間歇期不斷縮短，以致成為劇烈的

持續(xù)性腹痛，則應(yīng)該警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。

麻痹性腸梗阻的腸壁肌呈癱瘓狀態(tài)，沒有收縮蠕動(dòng)，因此無

陣發(fā)性腹痛，只有持續(xù)性脹痛或不適。

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聽診時(shí)腸鳴音減弱或消失。(2)嘔吐：高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較

早，嘔吐較頻繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容。低

位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚，初為胃內(nèi)容物，后期的嘔吐物

為積蓄在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內(nèi)容物。若嘔吐

物呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí),

嘔吐多呈溢出性。(3)腹脹：發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻

部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見胃型。低位

腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。在腹壁較

薄的病人，?？梢娔c管膨脹，出現(xiàn)腸型。結(jié)腸梗阻時(shí)，如果

回盲瓣關(guān)閉良好,梗阻以上腸祥可成閉祥,則腹周膨脹顯著。腹部

隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉襠性腸梗阻的特點(diǎn)。(4)

排氣排便停止：完全性腸梗阻發(fā)生后，腸內(nèi)容物不能通過梗阻

部位，梗阻以下的腸管處于空

虛狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為停止排氣排便。但在梗阻的初期，尤其是

高位其下面積存的氣體和糞便仍可排出，不能誤診為不

是腸梗阻或是不完全性腸梗阻。某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、

腸系膜血管栓塞或血栓形成，則可排出血性黏液樣糞便。2.

體征單純性腸梗阻早期全身情況無明顯變化。晚期因嘔吐、脫

水及電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性減退、

脈搏細(xì)弱等。絞窄性腸梗阻病人可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克。腹

部視診：機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不

對(duì)稱；麻痹性腸梗阻則腹賬均勻。觸診:單純性腸梗阻因腸管膨

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脹，可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征;絞窄性腸梗阻時(shí),

可有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛的腫塊常為有絞窄的腸伴。

叩診：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液,移動(dòng)性濁音可呈陽性。

聽診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。

麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。3.輔助檢查（1）

化驗(yàn)檢查：單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情發(fā)

展，由于失水和血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)

胞比容都可增高。尿比重也增高。查血?dú)夥治龊脱濉?+、

21、膽囊三角構(gòu)成里里面包含哪些內(nèi)容物？

答：膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角（Cal

ot三角）。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管常在此區(qū)穿過，膽道

手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意避免損傷。而膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管

交匯處夾角的上方，可以作為術(shù)中尋找膽囊動(dòng)脈和膽管的重要標(biāo)

志。由于膽囊三角內(nèi)含有非常重要的結(jié)構(gòu)，因此在行膽囊切除術(shù)

時(shí)應(yīng)注意分清解剖結(jié)構(gòu)，以免發(fā)生誤傷。

22、上尿路結(jié)石的保守治療指證有哪些？

答：1.病因治療少數(shù)病人能找到形成結(jié)石的病因，如甲狀旁腺

功能亢進(jìn)（主要是甲狀旁腺瘤）只

有切除腺瘤才能防止尿路結(jié)石復(fù)發(fā);尿路梗阻者，只有解除梗

阻，才能避免結(jié)石復(fù)發(fā)。2.藥物治療結(jié)石V0.6cm、

表面光滑、結(jié)石以下尿路無梗阻時(shí)可采用藥物排石治

療。純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石可采用藥物溶石治療，如尿酸結(jié)

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石用枸椽酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉堿化尿液，口服別口票吟醇及

飲食調(diào)節(jié)等方法治療，效果較好；胱氨酸結(jié)石治療需堿化

尿液，使PII>7.8,攝入大量液體。a-筑丙酰甘氨酸(ct-MPG)

和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利(captopri1)有預(yù)防胱

氨酸結(jié)石形成的作用。感染性結(jié)石需控制感染，口服氯化錢酸

化尿液，應(yīng)用胭酶抑制齊U，有控制結(jié)石長大作用；限制食

物中磷酸的攝人，應(yīng)用氫氧化鋁凝膠限制腸道對(duì)磷酸的吸

收，有預(yù)防作用。在藥物治療過程中，還需增加液體攝人量，

包括大量飲水，以增加尿量。中藥和針灸對(duì)結(jié)石排出有

促進(jìn)作用，常用單味中藥有金錢草或車前子等;常用針刺穴位

是腎俞、膀胱俞、三陰交、阿是穴等。腎絞痛是泌尿外科的

常見急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥鑒別。

腎絞痛的治療以解痙止痛為主，常用的止痛藥物包括非留體類

鎮(zhèn)痛抗炎藥物如雙氯芬酸衲、口弓|口朵美辛及阿片類鎮(zhèn)痛藥如哌替

咤、曲馬多等，解痙藥如M型膽堿受體阻斷劑、鈣通道阻滯

劑、黃體酮等。3.體外沖擊波碎石(extracorporealshock

wavelithotripsy,ESWL)

通過X線或超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，利用高能沖擊波聚焦后

作用于結(jié)石，使結(jié)石裂解，直至粉碎成細(xì)砂，隨尿液排出體外。

20世紀(jì)80年代初應(yīng)用于臨床，實(shí)踐證明它是一種安全而有

效的非侵人性治療，且大多數(shù)的上尿路結(jié)石可采用此方法治療。

適應(yīng)證:適用于直徑V2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石。

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輸尿管中下段結(jié)石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。禁

忌證:結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、

主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈瘤、尚未控制的

泌尿系感染等。過于肥胖、腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)

右定位不清等，由于技術(shù)性原因向不適宜采用此法。碎

石效果：與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。

結(jié)石體積較大且無腎積水的腎結(jié)石，由于碎石沒有擴(kuò)散

空間，效果較差，常需多次碎石。胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬,

不易粉碎。輸尿管結(jié)石如停留時(shí)間長合并息肉或發(fā)生結(jié)石嵌

頓時(shí)也難以粉碎。、

適應(yīng)癥:結(jié)石直徑小于0.5cm者（90%可自行排出）；小結(jié)石無繼

發(fā)感染、無明顯癥狀者;一般情況極差或合并有其他嚴(yán)重疾病不

能耐受手術(shù)治療者。

b方法:適當(dāng)增加飲水量，保持每天尿量在2500ml以上，增加

運(yùn)動(dòng)量，改變體位，促進(jìn)結(jié)石自然排出。腎絞痛時(shí)可用新針治療

（敢穴腎俞、中極、阿是穴）、或手指按壓痛點(diǎn)。藥物心痛定、黃

體酮、葡萄糖酸鈣、泌尿靈等可松弛平滑肌而止痛。理療和局部

熱敷可緩解癥狀。如已知結(jié)石成份，應(yīng)根據(jù)結(jié)石成份來調(diào)節(jié)飲食,

酸化或堿化尿液，如尿酸結(jié)石者應(yīng)禁食動(dòng)物臟腑，同時(shí)堿化服液,

磷酸鹽結(jié)石則不宜素食，同時(shí)應(yīng)酸化尿液。

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23、假如訓(xùn)練場上有人肌肉拉傷你會(huì)怎么處理

答：肌肉拉傷后，要立即進(jìn)行冷敷，用冷水沖局部或用毛巾

包裹冰決冷敷，然后用繃帶適當(dāng)用力包裹損傷部位，防止腫脹。

24小時(shí)至48小時(shí)后拆除包扎，可外貼活血和消腫脹，可適當(dāng)熱

敷或用較輕的手法對(duì)損傷局部進(jìn)行按摩。

如果是大腿肌肉少量肌纖維斷裂，應(yīng)立即給予冷敷，局部加

壓包扎，并抬高患肢，肌肉大部或完全斷裂者，在加壓包扎后立

即送醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)縫合。

24、什么是老年綜合癥？

答：指老年人多由多種疾病或多種原因?qū)е碌耐环N臨床表現(xiàn)或

臨床癥狀或問題的癥候群。常見的有跌倒，尿失禁，肌少癥，癡

呆，便秘，暈厥，澹妄，抑郁，焦慮，疼痛，失眠，衰弱，藥物

濫用，老年帕金森綜合癥等。老年跌倒是突發(fā)的，不自主的，非

故意體位改變，造成老人致殘，骨折，腦出血，后果嚴(yán)重，功能

衰退，惡性循環(huán)。

24、什么叫Kussmaul征？

答：即吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯，心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受

阻，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。吸氣時(shí)周圍靜脈問流

增多而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，致靜脈壓增

高，吸氣時(shí)頸靜脈明顯擴(kuò)張，稱為Kussmaul征。主要見于縮窄

性心包炎。

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體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，

嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長（Kussmaul呼吸。臨床表

現(xiàn)因各種酸中毒所致的深長規(guī)則的大呼吸，頻率或快或慢。

病因根據(jù)病因不同呼出氣可有尿（氨）味（見于尿毒癥）、

爛蘋果味（見于糖尿病酮癥酸中毒）

25、女性內(nèi)生殖器的組成

答：女性外生殖器指生殖器官的外露部分，又稱外陰。包括陰

阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂、前庭、前庭大腺、前庭球、尿道

口，陰道口和處女膜。

內(nèi)生殖器：陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

27、心肺復(fù)蘇的有效指征。如何進(jìn)行胸外按壓？

【參考解析】（1）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：按壓有效時(shí)，每按壓一次

可觸摸到頸動(dòng)脈一次搏動(dòng)，若中止按壓搏動(dòng)亦消失，則應(yīng)繼

續(xù)進(jìn)行胸外按壓，如果停止按壓后脈搏仍然存在，說明病人

心搏已恢復(fù)。（2）面色（口唇）：復(fù)蘇有效時(shí)，面色由

紫絹轉(zhuǎn)為紅潤，若變?yōu)榛野?，則說明復(fù)蘇無效。（3）其他:

復(fù)蘇有效時(shí)，可出現(xiàn)自主呼吸，或瞳孔由大變小并有對(duì)光反射,

甚至有眼球活動(dòng)及四肢抽動(dòng)。

28、請(qǐng)演示吸氧操作。

29、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

答：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病較急，受累關(guān)節(jié)以大關(guān)節(jié)為主，開始侵及

下肢關(guān)節(jié)者占85%,膝和踝關(guān)節(jié)最為常見，其次為肩，肘和腕，

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手和足的小關(guān)節(jié)少見，關(guān)節(jié)病變呈多發(fā)性和游走性，關(guān)節(jié)局部炎

癥明顯，表現(xiàn)有紅，腫，熱，痛，壓痛及活動(dòng)受限，持續(xù)時(shí)間不

長，常在數(shù)日內(nèi)自行消退，關(guān)節(jié)炎癥消退后不留殘疾，復(fù)發(fā)者少

見，在關(guān)節(jié)炎急性期患者可伴發(fā)熱，咽痛，心慌，血沉增快及C-

反應(yīng)蛋白增高等表現(xiàn)，病情好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)至止常。

30、請(qǐng)描述一下骨腫瘤的特點(diǎn)是什么？

【參考解析】骨腫瘤的特點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)：

（1）疼痛：為骨腫瘤早期出現(xiàn)的主要癥狀，病初較輕，呈間歇

性，隨病情的進(jìn)展，疼痛可逐漸加重，發(fā)展為持續(xù)性。多數(shù)患

者在夜間疼痛加劇以致影響睡眠。其疼痛可向遠(yuǎn)處放射。（2）

腫脹或腫塊：位于骨膜下或表淺的腫瘤出現(xiàn)較早，可觸及骨膨脹

變形。如腫瘤穿破到骨外，可產(chǎn)生固定的軟組織腫塊，表面光滑

或者凹凸不平。（3）功能障礙：骨腫瘤后期，因疼痛腫脹而患

部功能將受到障礙，可伴有相應(yīng)部位肌肉萎縮。（4）壓迫癥狀:

向顱腔和鼻腔內(nèi)生長的腫瘤，可壓迫腦和鼻的組織，因而出現(xiàn)顱

腦受壓和呼吸不暢的癥狀；盆腔腫瘤可壓迫直腸與膀胱，產(chǎn)生排

便及排尿困難；脊椎腫瘤可壓迫脊髓而產(chǎn)生癱瘓。（5）畸形：

因腫瘤影響肢體骨骼的發(fā)育及堅(jiān)固性而合并畸形，以下肢為明

顯。（6）病理性骨折：腫瘤部位只要有輕微外力就易引起骨折,

骨折部位腫脹疼痛劇烈，脊椎病理性骨折常合并截癱。（7）全

身癥狀：骨腫瘤后期由于腫瘤的消耗、毒素的刺激和痛苦的折磨,

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可出現(xiàn)一系列全身癥狀，如失眠、煩躁、食欲不振、精神萎靡、

面色蒼白，進(jìn)行性消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。

31、說出三種腦疝的類型。

【參考解析】（1）小腦幕切跡疝：包括動(dòng)眼神經(jīng)損害；腦干的

變形、移位、缺血、水腫和出血；腦脊液循環(huán)障礙和枕葉梗死

等（2）枕骨大孔疝：包括延髓受壓使生命中樞衰竭、梗阻性腦

積水等（3）大腦鐮下疝：因相應(yīng)部位的動(dòng)、靜脈受壓導(dǎo)致肢體

癱瘓、腦水腫和顱內(nèi)壓增高，常與小腦幕切跡疝并發(fā)。

32、談一談關(guān)于腦震蕩的治療。

【參考解析】腦震蕩的治療包括以下幾點(diǎn)：傷后在一定時(shí)間內(nèi)

可在急診室觀察，密切注意意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)和生命體征的

變化，若一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)繼發(fā)性病變或其他并發(fā)癥，可得到及時(shí)的

診治。腦震蕩急性期患者應(yīng)注意臥床休息，避免外界不良刺激,

減少腦力活動(dòng)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜及改善植物神經(jīng)功能藥物等治療,

并注意患者的心理調(diào)節(jié)和治療。多數(shù)患者在2周內(nèi)恢復(fù)正常，

愈后良好。

33、外科非特異性感染是什么？

答：外科感染常分為非特異性和特異性感染。非特異性感染又

稱化膿性感染或一般性感染，常見如

拜、癰、丹毒