骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松的膳食營養(yǎng)治療骨質(zhì)疏松癥的定義WHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病正常骨骨質(zhì)疏松《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則危險因素評估不可控制因素人種（白種、黃種人危險高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史可控制因素低體重吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，多發(fā)于婦女絕經(jīng)之后5-10年內(nèi)

Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥，老年性骨質(zhì)疏松癥，多發(fā)于70歲或以上的老年人特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，多見于青少年，病因尚不明繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多因其他疾病或藥物等一些因素所誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松癥類型《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重者身高縮短和駝背骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的可能腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則診斷要點臨床通用指標(biāo)：1.脆性骨折史2.骨密度（BMD）3.實驗室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）4.其它方法（定量超聲，X線攝片）脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加BMD檢查的臨床意義是最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險監(jiān)測自然病程評價藥物干預(yù)療效診斷正常骨量降低骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松BMDT值:

與正常成年人比較降低標(biāo)準(zhǔn)差不低于-1?1~?2.5低于?2.5低于?2.5并伴有脆性骨折WHO骨質(zhì)疏松診斷BMD參考指標(biāo)T-值

=被測者骨密度高于或低于正常成年人峰值骨量的標(biāo)準(zhǔn)差，測量部位為椎體和髖部每降低一個標(biāo)準(zhǔn)差，代表著骨密度水平降低10%–12%一個標(biāo)準(zhǔn)差的變化意味著骨折風(fēng)險增加1.5~2.5倍AdaptedfromWHOTechnicalReportSeries921.Geneva:WorldHealthOrganization;2003.髖部骨折事件與股骨頸BMDSchottAMetal,OsteoporosInt,1998;8:247-254每1000名婦女每年發(fā)生事件骨質(zhì)疏松癥T<-2.516.4骨量低下-2.5<T<-15.4正常T>-11.116128407598名75歲以上婦女中的155名髖部骨折患者

2年隨訪BMD與椎體骨折危險性椎體骨折事件(每1,000病人年)BMD(T-score)AdaptedfromMillerPD,etal.SemArthritisRheum1996。25:361–726050403020100 2SD 1SD Mean –1SD –2SD需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，

1項危險因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；其它評估（篩選）方法實驗室檢查X光片實驗室檢查常規(guī)生化指標(biāo)形成標(biāo)志物吸收標(biāo)志物血清鈣血清磷25(OH)維生素D31,25(0H)2維生素D3血尿常規(guī)肝、腎功能PTH骨鈣素(OC)血漿堿性磷酸酶(ALP)骨源性堿性磷酸酶(BSAP)I型前膠原C端肽(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型膠原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脫氧吡啶啉（d-Py）尿I型膠原N端肽尿1型膠原C端肽空腹2小時尿鈣/肌酐比值X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來有骨質(zhì)疏松危險因素患者的胸部平片，需要密切關(guān)注好發(fā)部位的椎體壓縮性骨折的發(fā)生情況不是所有的壓縮性骨折都是由于骨質(zhì)疏松癥引起，需要排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤椎體骨折的X光片漏診情況GehlbachSHetal,OsteoporosInt,2000;11:577-582934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況020406080100120140骨折情況放射科醫(yī)生在報告中提及52%病例摘要中提及23%在報告中提及骨質(zhì)疏松癥17%7%事件數(shù)量治療骨質(zhì)疏松癥壓縮性骨折的放射學(xué)鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨質(zhì)疏松性骨折《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點

治療方案及原則在于骨質(zhì)疏松的危害性骨折可能發(fā)生股骨近端或髖骨自發(fā)性骨折或輕微外傷即可導(dǎo)致這種骨折。摔倒時如用手來支撐，可導(dǎo)致腕骨骨折或科利斯骨折(Colles'fractures)椎骨的骨小梁減少可導(dǎo)致下腰部發(fā)生壓縮性椎骨骨折，損傷的椎骨萎縮并導(dǎo)致脊椎變形。這可以是自發(fā)性的或輕微外傷時發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折腕部骨折:20萬次髖部骨折:30萬次椎體骨折:70萬次其他骨折:30萬次RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995每年發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折：150萬次骨質(zhì)疏松性骨折的特點骨質(zhì)疏松性骨折占骨質(zhì)疏松癥的20%隨年齡增長發(fā)病率增高。據(jù)WHO統(tǒng)計，婦女髖部骨折有一半發(fā)生在亞洲１年齡大于６０歲的人群一生中有２９％會發(fā)生骨折２預(yù)后非常差：骨結(jié)構(gòu)破壞所致的骨折，骨重建修復(fù)非常慢，骨折再發(fā)率高，致殘率及病死率非常高1USDepartmentofHealthandHumanServices.BoneHealthandOsteoporosis:AReportoftheSurgeonGeneral.Rockville,MD:USDeptofHealthandHumanServices,PublicHealthService,OfficeoftheSurgeonGeneral,2004.2ＳchousboeJTetalJAMA2007;298(6):629-37骨質(zhì)疏松性骨折的危害骨折后行動不便有一半的病人會因股骨骨折而導(dǎo)致行動不便，需要別人照顧。脊椎疼痛及變形

駝背除令外形不美外，還會妨礙肺部擴張，加速肺功能衰退。死亡低BMD無骨折第一次骨折第二次骨折干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生需要治療的人群絕經(jīng)后骨折骨密度危險因素治療決策有（包括身高變矮、脊柱變形、脆性骨折史等）無需考慮無需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療無骨質(zhì)疏松：T

-2.5無需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療骨量低下：-2.5<T

-1有基礎(chǔ)治療藥物治療無基礎(chǔ)治療CSOBMR指南，2005骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施（重要，但不足夠）調(diào)整生活方式營養(yǎng)(后面詳述)運動、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）藥物治療基礎(chǔ)措施—生活方式改變BaileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨頸峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9運動量較少運動量適中運動量較大**********相對于運動量較少者有顯著性差異,*P≤0.005,**P≤0.001基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學(xué)會推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天Ca與VD3對老年女性骨折的預(yù)防

（平均年齡84歲，n=3270）髖部骨折其他非椎體骨折骨折發(fā)生累計危險性0.000.030.060.09P=0.04061218月0.000.030.060.09P=0.01561218月安慰劑Ca與維生素D*ChapuyMCetal,NEnglJMed,1992;327:1637-1642*1200mg/dcalcium,20μg/dvitaminD基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略 骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素甲狀旁腺素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等1、膳食營養(yǎng)在骨質(zhì)疏松的發(fā)生中的作用蛋白質(zhì)缺乏，合成骨基質(zhì)不足；太多，引起鈣排泄增加90%鈣分布在骨骼內(nèi)80%磷分布在骨骼內(nèi)60%鎂分布在骨骼內(nèi)鋅參與骨的形成與重建鈉會增加尿鈣排出維生素D促進鈣的