第一節(jié)直腸肛管解剖生理概要及檢查方法

一、直腸肛管解剖生理概要

【解剖】直腸是結(jié)腸的延續(xù)，長約12J5CM。直腸的上1/3前面與兩側(cè)為

腹膜覆蓋；中1/3前面有腹膜，并向前返折形成直腸前凹，在男性為直腸

膀胱陷凹，女性為直腸子宮陷凹；下1/3完全在腹膜外面。直腸下端粘膜

呈現(xiàn)8-10個隆起的縱行皺裳，稱為肛柱。肛柱基底之間有半月形皺裳，稱

肛瓣。肛瓣與肛柱下端共同圍成的小隱窩，稱肛竇。竇口向上，底部有肛

腺開口，一旦發(fā)生感染常會形成肛管直腸周圍膿腫。肛管與肛柱連接的部

位，有三角形的乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直

腸和肛管交界處形成一鋸齒狀的環(huán)形線，稱齒狀線，是重要的解剖標(biāo)志。

肛墊位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)），環(huán)狀、約

1.5CM寬。Treitz肌呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞痔靜脈叢，將肛墊固定于內(nèi)括約肌。

肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。

肛管是是消化道的末端，上自齒狀線，下至肛門緣，長約3-4CM,為

肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞。肛管直腸環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中不慎

完全切斷此環(huán)將引起肛門失禁。

直腸肛管的血液供應(yīng)來自直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈和舐中動

脈。①直腸上動脈是直腸供應(yīng)動脈中最主要的一支，他來自腸系膜下動脈。

直腸肛管靜脈叢有兩個：①直腸上靜脈叢，位于齒狀線上，經(jīng)腸系膜下

靜脈回流至門靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒狀線下，回流至下腔靜脈。

直腸肛管的淋巴以齒狀線為界分上、下兩組：上組在齒狀線以上，引流

途徑向上流入腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，它是直腸最主要的淋巴引流途徑,

向兩側(cè)、向下流入骼內(nèi)淋巴結(jié)；下組在齒狀線以下，向外經(jīng)會陰部，引流

至腹股溝淋巴結(jié)，然后到骼外淋巴結(jié)，也可經(jīng)坐骨直腸間隙到骼內(nèi)淋巴結(jié)。

直腸由交感神經(jīng)副交感神經(jīng)支配，肛管受體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內(nèi)神經(jīng)支配。

【生理】直腸肛管的主要生理功能是排便。排便是一種非常復(fù)雜而協(xié)調(diào)的

生理反射過程。直腸下段是排便反射的始發(fā)部位，在直腸保肛手術(shù)時應(yīng)予

重視。

二、直腸肛管檢查方法

1.檢查體位：

（1）膝胸位最方便、最常用；

（2）左側(cè)臥位病人身體較弱，同時做簡單治療；

（3）截石位顯露清楚，雙合診，手術(shù)；

（4）蹲位易于看清內(nèi)痔、脫肛和直腸息肉，可捫到較高部位的直腸癌；

（5）彎腰前俯位暴露雖差，但方便省時，適用于人群健康普查。

2.肛門視診首先，查看肛門及肛周皮膚；其次以兩拇指輕按肛門兩側(cè)，

分開后觀察；然后囑病人增加腹壓，如排便樣。

3.直腸指診及其重要，檢查步驟為肛周一肛管括約肌一肛管直腸壁一前

列腺/子宮頸一（雙合診）一指套染血/粘液。

4.肛門鏡檢查用時鐘定位法記錄，并標(biāo)明體位。

5.乙狀結(jié)腸鏡檢查原因不明的便血，粘液便、膿便、慢性腹瀉、糞條變形

或排便習(xí)慣不規(guī)則者。并發(fā)癥有出血、穿孔等。

6.纖維電子結(jié)腸鏡檢查目前應(yīng)用較廣。直腸疾病如息肉、腫瘤等常規(guī)要

求檢查全部結(jié)腸。

治療：息肉電灼、激光微波，止血，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，腸吻合口良性狹窄的

擴張等。

7.影像學(xué)檢查

（1）鋼劑灌腸或汽銀雙重造影檢查：腫瘤、憩室、直腸粘膜脫垂。

（2）腔內(nèi)超聲檢查：直腸癌時顯示直腸壁受累層次；

（3）CT：直腸癌診斷、分期，判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及向外侵犯；

（4）MRI:較CT優(yōu)越，術(shù)后復(fù)發(fā)的鑒別診斷。

8.直腸肛管功能檢查直腸肛管測壓、直腸感覺實驗、模擬排便實驗。

第二節(jié)先天性直腸肛管畸形

一、先天性直腸肛管畸形

【診斷】

1.癥狀生后24小時不排胎便。無痰的直腸肛管閉鎖和伴狹小屢管者出

生后早期就出現(xiàn)腹脹、進奶后嘔吐等低位硬阻癥狀。

2.體檢

（1）低位畸形（約4（）%）：①正常肛門處為薄膜覆蓋，隱約可見胎糞存在,

哭鬧時隔膜可向外膨出；②合并會陰或前庭瘦者，男孩開口在肛門與陰囊

根部之間，女孩開口常在陰唇后聯(lián)合的舟狀窩處。

管或直腸下端輕度狹窄可采用擴張術(shù)；③肛門皮下屢做“后切”手

術(shù)；④膜性肛門閉鎖可經(jīng)會陰行肛門成形術(shù)。

2.中間位或高位畸形①生后均可先做結(jié)腸造瘦術(shù)，6月后行舐會

陰、腹舐會陰或后矢狀入路肛管成形術(shù)，術(shù)后3月關(guān)閉瘦；②目前

在生后一次性行根治術(shù)，效果也很好。

3.直腸前庭瘦如痿孔小、大便困難，于生后即行舐會陰肛管成形術(shù);

如瘦孔較大，可于6月以后施行手術(shù)。

二、先天性巨結(jié)腸

先天性巨結(jié)腸又稱Hirschsprung病，肛管無神經(jīng)節(jié)細胞癥。

【診斷】

1.癥狀①生后胎糞排出延遲或數(shù)天內(nèi)無胎糞排出，需灌腸后才

能排便；②腹脹、嘔吐，表現(xiàn)為低位腸梗阻；③食欲差，長期

營養(yǎng)不良出現(xiàn)貧血、消瘦、全身浮腫；④約1/3病兒并發(fā)小腸結(jié)

腸炎，排出大量奇臭的水樣便，伴腹脹、高熱，嚴重脫水及電

解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥。

2.體檢①蛙腹：腹壁靜脈怒張、腸型、蠕動波、腸鳴音減少、

偶聞亢進、左下腹巨大糞塊；②直腸指診：內(nèi)括約肌緊縮，肛

管內(nèi)無器質(zhì)性狹窄，直腸遠端無糞便滯積，壺腹部空虛，拔出

手指時有大量氣體和糞便排出，腹脹立即減輕。

3.實驗室檢查白細胞可輕度升高，血紅素下降，血清蛋白可減

少。

4.輔助檢查①立位腹平片：低位腸梗阻；②釧劑灌腸X檢查：有診斷價

值；③直腸內(nèi)括約肌測壓：診斷陽性率＞90%；④直腸粘膜和粘膜下層活

檢：光鏡下見不到神經(jīng)節(jié)細胞；⑤直腸粘膜乙酰膽堿酶（AchE）定性：

為陽性，診斷準確率＞90%且安全；⑥紅細胞AchE活力測定：明顯增高;

⑦肌電圖檢查：診斷率70%左右。

【鑒別診斷】根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸診斷一般不難。

1.胎糞填塞綜合征多發(fā)生在未成熟兒，直腸下端有粘稠大便填塞可使

胎便延遲排出。病兒出現(xiàn)腹脹，但很少嘔吐，多數(shù)病兒可逐步自行排出或

經(jīng)直腸指診、開塞露射肛、洗腸等措施后排出胎糞，胎糞一經(jīng)排出不留任

何后遺癥。無反復(fù)便秘癥狀，X線檢查可鑒別。

2、超短段型無神經(jīng)細胞癥病變僅限于直腸末端，于直腸齒狀線和其上

1cm、2cm、4cm、處行粘膜活檢可觀察到從無神經(jīng)節(jié)細胞至正常腸段的狹

窄過渡區(qū)。可保守或手術(shù)治療。

3、繼發(fā)性巨結(jié)腸先天性肛門狹窄或先天性直腸肛管畸形術(shù)后肛門狹

窄引起排便不暢，直腸繼發(fā)代償性擴張形成巨結(jié)腸。其神經(jīng)節(jié)細胞仍存在,

結(jié)合有手術(shù)史，診斷不難。

【治療原則】

1、非手術(shù)治療擴肛，溫鹽水灌腸。

2、手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征：①常見型巨結(jié)腸，全身情況良好者，新生兒期即可行

根治術(shù)；②生后如全身情況嚴重或長段型巨結(jié)腸可先行結(jié)腸造屢，1歲后

行根治術(shù)；③短段型先試用中西結(jié)合治療。

（2）手術(shù)原則：切除狹窄的病變腸段和明顯擴張、肥厚、喪失正常功

能的近端結(jié)腸，合理重建腸道以達到正常排便功能。

（3）手術(shù)方式：Swenson、Duhamel（改良Ikeda）、Soave>Rehbein手

術(shù)等。

第三節(jié)肛管直腸損傷

【診斷】

1.癥狀①外傷史（戳傷、器械傷、手術(shù)損傷、火器傷等），腹痛，感染

（急性腹膜炎，直腸周圍）；②損傷嚴重者常有大出血和休克；③若合并膀

胱、尿道傷，傷后不能排尿或尿內(nèi)有血和糞便或有尿自肛管內(nèi)流出。

2.體檢①有無腹膜刺激征；②自肛管內(nèi)有血液流出；③有糞便自開

放傷口溢出；④常規(guī)做直腸指診；指套染血，可捫到破口、破損區(qū)腫

脹和壓痛。

3.實驗室檢查血象增高，貧血。

4.輔助檢查病情允許時，①腹部、盆腔x線片；有無異物、膈下

積氣和骨盆骨折；②直腸鏡檢查；不作為常規(guī)。

【鑒別診斷】肛管傷容易診斷。

腹膜內(nèi)直腸有急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)，但其輕重與穿孔的時間與穿孔

的大小有關(guān)；腹膜外直腸傷無腹膜炎表現(xiàn)，腹痛不如腹膜內(nèi)損傷重，但感

染一般較嚴重，多合并有厭氧菌感染，最易向直腸周圍擴展。

【治療原則】早期手術(shù)

1.肛管損傷如損傷輕，只需行單純清創(chuàng)縫合；如損傷重，應(yīng)行結(jié)

腸造口。

2.腹膜外直腸損傷剖腹探查，結(jié)腸造口，經(jīng)會陰修補直腸殞傷，

行直腸周圍間隙引流。

3.腹膜內(nèi)直腸損傷直腸傷口縫合修補，乙狀結(jié)腸造口，直腸后間

隙引流。

第四節(jié)痔

痔俗稱痔瘡，是直腸末端粘膜下和肛管皮下靜脈叢發(fā)生擴大、曲張、

淤血肥厚所形成柔軟的靜脈團。由于痔的發(fā)生部位不同可分為內(nèi)痔、外痔

和混合痔。

一、內(nèi)痔

在齒狀線上方，粘膜下的痔上靜脈叢發(fā)生擴大和曲張所形成柔軟的靜脈

團。根據(jù)臨床癥狀的輕重程度及其病例改變，又可分為3期。

一期：痔核較小、質(zhì)軟、表面色鮮紅或紫紅色，大便時痔核不脫出肛外,

不感疼痛，排便時可見帶血、滴血或射血現(xiàn)象。

二期：痔核較大，大便時痔核能脫出肛外，大便后能自行回納，排便時

間歇性帶血、滴血或射血。

三期：痔核更大，有的表面微帶灰白色，大便時脫出肛外，甚至行走、

咳嗽、噴嚏或勞累下蹲也可脫出，不能自行回納，必須用手托之，或臥床

休息方可還納。

【診斷】

L臨床表現(xiàn)

（1）便血；初期多為無痛性便血，色鮮紅，不與糞便想混雜。可表現(xiàn)為手

紙帶血、滴血、噴射狀出血，便后出血停止。出血呈間歇性，飲酒、疲勞、

過食辛辣食物、便秘等誘因常使癥狀加重。出血嚴重者可引起繼發(fā)性貧血。

（2）脫出：隨者痔核的增大，排便時可脫出肛門外。若不及時回納，可致

內(nèi)痔嵌電機

（3）疼痛；脫出的內(nèi)痔發(fā)生嵌中乳引起水腫、血栓形成，糜爛壞死，可有

劇烈疼痛。

（4）肛周潮濕、瘙癢：痔核反復(fù)脫出，肛門括約肌松弛，常有分分泌物溢

與肛外，故感肛門潮濕；分泌物長期刺激肛周皮膚。易發(fā)濕疹，瘙癢不適。

（5）便秘：患者常因出血而人為的控制大便，造成習(xí)慣性便秘，干燥糞便

又極易擦傷痔核表面粘膜而出血，形成惡性循環(huán)。

2.體檢（1）肛門視診：可見脫出的內(nèi)痔，包括大小、數(shù)量；（2）直腸指診:

可觸及柔軟、表面光滑、無疼痛的粘膜隆起。（3）肛門鏡檢查：可見齒狀

線上粘膜隆起，呈暗紫色或深紅色。

3.實驗室檢查血常規(guī)化驗結(jié)果長期反復(fù)出血的病人表現(xiàn)為血紅蛋白下降

及紅細胞計數(shù)降低

4.輔助檢查可行纖維結(jié)腸鏡及根灌腸檢查除外其他腸道病變。

【鑒別診斷】

（1）直腸息肉：常見于兒童，脫出腫塊為肉紅色，有蒂、質(zhì)堅實，多為單

個，容易出血，每次排糞都有血液，不與糞相混，或附在大便表面，血色

鮮紅，量不多，混有粘液，有時也可忽然大出血。

（2）直腸癌時常誤診為痔，延誤治療，應(yīng)引起注意。形狀不整齊，表面

不平，質(zhì)堅硬，且有潰瘍面，容易出血，分泌物增多，氣味奇臭，肛門墜

脹，常糞帶膿血、大便次數(shù)增多，應(yīng)做病例切片進一步確診。

（3）肛乳頭肥大在齒線上，表面為上皮覆蓋，質(zhì)較硬，色灰白，不出血,

有觸痛。

（4）直腸粘膜脫垂脫出粘膜成環(huán)形，表面平滑，有由肛門向外的放射狀

縱溝，無靜脈曲張，有粘液流出，一般不出血。

（5）肛裂大便干燥，肛門疼痛，呈周期性，出血與肛門疼痛相對應(yīng)，在

截石位6點或12點部位有裂口。

【治療原則】

1.一般治療保持大便定時通暢軟便，口服槐角丸涼血止血，中藥坐浴，

肛門內(nèi)使用栓劑，痔脫垂并水腫及感染者，一般先行非手術(shù)療法，適當(dāng)應(yīng)

用陣痛藥物，同時使用抗生素，炎癥及水腫消退后根據(jù)情況行不同的方法

治療。

2.消痔靈注射法

【適應(yīng)癥】

I度、n度、m度內(nèi)痔。

【禁忌癥】

(1)有嚴重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。

(2)合并肛裂、肛痰、肛竇炎、結(jié)直腸炎及內(nèi)痔有潰瘍和炎癥者。

(3)妊娠期婦女。

【操作方法及程序】

(1)體位及注射前檢查：可采用截石位、折刀位或側(cè)臥位。常規(guī)消

毒肛周皮膚，采用局麻使括約肌松弛利于顯露內(nèi)痔和操作。肛周及直腸腔

常規(guī)消毒后置入肛門鏡明確痔的位置。

(2)向上、向下推移肛門鏡，使內(nèi)痔突入鏡內(nèi)。消毒后將針刺入內(nèi)痔

粘膜下層。

(3)抽吸無回血后注入少量藥液，確認藥液注入黏膜下層后根據(jù)使用

的藥物及劑量再繼續(xù)注射。

(4).注射完畢后，將針抽出。一般每次注射1?3個內(nèi)痔。

【注意事項】

(1)注射藥液避免在同一水平面，防止治療后形成環(huán)狀狹窄。

(2)注射藥液分布要均勻，集中一個部位易引起硬結(jié)或壞死。

(3)注射深淺要適當(dāng)，過深進入肌層或過淺進入黏膜層，都易引起壞

死。

(4)注射藥量避免過大，過大易引起硬結(jié)、壞死、大出血等并發(fā)癥。

3.貫穿結(jié)扎法

【適應(yīng)癥】H?IV度內(nèi)痔，對纖維型內(nèi)痔更為適宜。

【禁忌癥】

(1)有嚴重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。

(2)肛門周圍有急性膿腫或濕瘡者；內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉患者；因腹

腔腫瘤引起的內(nèi)痔

(3)臨產(chǎn)期孕婦。

【操作方法及程序】

(1)術(shù)前準備：術(shù)日晨洗腸1?2次；采用舐麻、鞍麻、低位硬膜外麻

醉者術(shù)日晨禁食水。

(2)麻醉：可用局部浸潤麻醉、能麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。

(3)體位：可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。

(4)顯露內(nèi)痔：可選用肛管擴肛法、紗布牽出法或內(nèi)痔鉗夾法充分

顯露內(nèi)痔。

(5)血管鉗夾住內(nèi)痔并牽拉至肛門外，在鉗上1/3處，用1()號絲線

縫針貫穿痔核基底部，給予“回”字型結(jié)扎，用剪刀剪去痔殘端1/3,再用1：

1的消痔靈在痔上靜脈處注射1?2ml.最后將存留在肛外的線端剪去，再將

痔核送回肛內(nèi)，納肛內(nèi)痔瘡寧栓2枚，凡士林紗條覆蓋瘡面，紗布橡皮膏

固定。顯露脫出內(nèi)痔上部直腸黏膜，由肛周皮膚向上到肛管內(nèi)切開2.5?3cm

的V形切口。

【注意事項】

(1)結(jié)扎痔核時，先扎小后扎大。

(2)縫針貫穿痔核基底部時，不可穿入肌層，已防結(jié)扎后引起肌層壞

死。分離外痔和內(nèi)痔組織時注意不要損傷內(nèi)、外括約肌。

（3）結(jié)扎痔蒂可靠，以防術(shù)后出血。

（4）術(shù)后給予潤腸通便藥，保持大便通暢。

（5）便后中藥坐浴，生肌膏換藥至瘡面愈合

4.痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）

【適應(yīng)癥】

（1）內(nèi)痔HI、IV度伴有環(huán)狀脫垂者。

（2）單個脫垂內(nèi)痔以局部切除為宜者。

【操作方法及程序】

（1）病人取截石位或折刀位。

（2）保持痔原位脫出的情況下置入特制的肛管擴張器，取出內(nèi)栓并

加以固定。

（3）放入荷包縫合輔助肛鏡，根據(jù)痔脫出的具體程度在齒狀線上

2.5?4.0cm做荷包縫合。荷包縫線應(yīng)全部淺行黏膜下層并保持

在同一水平。一般行單荷包縫合，也可以根據(jù)實際情況行雙重

荷包縫合。

（4）放入吻合器，按使用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)。

（5）旋緊吻合器，女性病人勿夾入陰道后壁組織。

（6）擊發(fā)吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意檢查切除黏膜的

完整性。

（7）仔細檢查吻合口，遇有搏動出血的部位必須縫扎止血。

【注意事項】

（1）注意觀察術(shù)后出血（包括早期及一周左右的繼發(fā)性出血）。

（1）圍手術(shù)期可加強局部或全身性的抗感染藥物。

二.外痔

發(fā)生于齒狀線以下，是痔外靜脈叢擴大曲張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)

發(fā)炎纖維增生而成的疾病。其特點是自覺肛門墜脹、疼痛、有異物感。由

于臨床癥狀和病理特點及過程的不同，可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外

痔和結(jié)締組織性外痔。重點講一下血栓性外痔。

【診斷】

肛門部突然劇烈疼痛，肛緣皮下有一觸痛性腫物，排便、坐下、行走

甚至咳嗽等動作均可使疼痛加重。檢查實在肛緣皮膚表面有一暗紫色圓形

硬結(jié)節(jié)，界限清楚，觸按痛劇。有時經(jīng)3?5天血塊自行吸收，疼痛緩解而

自愈。

【鑒別診斷】

（1）內(nèi)痔嵌頓齒線上內(nèi)痔脫出、嵌頓，疼痛時間較長，皮瓣水腫，

消退緩慢，痔核表面糜爛伴有感染時有分泌物和臭味。

［適應(yīng)癥］

發(fā)病在1?3d內(nèi)，疼痛劇烈，腫塊沒有縮小趨勢者。若發(fā)病3?4d以后

疼痛輕微，腫塊有縮小趨勢者，往往不需要手術(shù)治療者。

［操作方法及程序］

（1）術(shù)前無需特殊準備。

（2）局麻后，在血栓所在處作放射狀切口，切開皮膚后，見紫紅色血

塊，用大拇指和示指從血栓的基底部向切口方向?qū)⑷磕獕K擠出。

（3）如血栓周圍已有粘連，用小彎剪做銳行分離，將血栓完整的摘除。

（4）如仍遇有困難，改用刮匙分塊清除。

（5）創(chuàng)口內(nèi)填以凡士林油紗布，創(chuàng)面不縫合，任期逐漸愈合。

［注意事項］

（1）血栓如不能完全摘除，術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀往往不能緩解,

故術(shù)中要仔細檢查創(chuàng)口，將血栓全部取凈。

（2）如血栓較大，皮膚過多，可摘除部分多余皮膚，以免術(shù)后遺留

皮贅。

三、混合痔

混合痔是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分

和外痔部分形成一整體者。

【診斷】

內(nèi)痔和外痔相連，無明顯分界，括約肌間溝消失。用力排便或負重等

致腹壓增加，可一并擴大隆起。

【鑒別診斷】

混合痔的鑒別診斷可參照內(nèi)、外痔的鑒別診斷。

【禁忌癥】

同內(nèi)、外的禁忌癥。

［操作方法及程序］

（1）術(shù)前準備：同內(nèi)痔C

（2）麻醉：可用局部浸潤麻醉、舐麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。

（3）體位：可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。

（4）將混合痔充分暴露，在其外痔部分作“v"字形皮膚切口，用血

管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢，至齒線稍上。然后用彎形血管鉗夾住被剝

離的外痔皮瓣和內(nèi)痔基底部，在內(nèi)痔基底正中用圓針粗絲線貫穿作“8”字

形結(jié)扎，剪去“v”字形內(nèi)的皮膚及靜脈叢，使在肛門部呈一放射狀傷口。

同法處理其他痔核，繼后用亞甲藍混合液作創(chuàng)面封閉，痔瘡寧栓塞肛內(nèi)，

凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面，外用敷料加壓包扎，膠布固定。術(shù)后當(dāng)天限制大便,

以后每次便后用中藥熏洗，生肌膏換藥。

第五節(jié)肛屢

肛疹是指直腸或肛管與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道。一般由原發(fā)

性內(nèi)口、瘦管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅有內(nèi)口或外口者。臨床上

分為化膿性和結(jié)核性兩類。其特點是局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥

狀，并可觸及或探及痿管通到直腸。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

(1)肛疹的主要癥狀通常有肛癰反復(fù)發(fā)作史，并有自行破潰或曾作切開

引流的病史。

①流膿：局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。

②疼痛：當(dāng)屢管通暢時，一1.臨床表現(xiàn)

般不覺疼痛，而僅有局部墜脹感。

③瘙癢：由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕

瘡。

（2）查體肛門視診可見外口凸起較小者多為化膿性；外口較大，凹陷，

周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應(yīng)考慮復(fù)雜性或結(jié)核性肛瘦。低位肛瘦

可在肛周皮下觸及硬索，高位或結(jié)核性者一般不易觸及。

（3）分類

①單純性肛瘦：指肛門旁皮膚僅有1個外口，直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口

者，稱為完全瘦，又叫內(nèi)外疹；若只有外口下連疹管而無內(nèi)口者，稱為單

口外瘦，又叫外盲瘦；若只有內(nèi)口與疹管相通而無外口的，稱為單口內(nèi)瘦,

又叫內(nèi)盲瘦。

②復(fù)雜性肛瘦：指肛門、內(nèi)外有3個以上的開口；或管道穿通2個以上間

隙；或管道多而支管橫生；或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形

肛瘦。

1975年全國首屆肛腸學(xué)術(shù)會議制定肛痰的統(tǒng)一分類標(biāo)準，以括約肌深

部劃線為標(biāo)志，屢管經(jīng)過齒線以上者為高位，在齒線以下者為為低位，其

分類如下：

低位單純性肛痿：只有1個痿管，并通過外括約肌深層以下，內(nèi)口在

肛竇的附近。

低位復(fù)雜性肛瘦：瘦管在外括約肌深層以下，有2個以上外口，或2

條以上管道，內(nèi)口在肛竇部位。

高位單純性肛摟：僅有1條管道，瘦管穿過外括約肌深層以上：內(nèi)口

位于肛竇部位。

高位復(fù)雜性肛瘦：有2個以上外口及管道有分支竇道，其主管道通過

外括約肌深層以上，有1個或2個以上內(nèi)口者。

2.實驗室和其他輔助檢查

X線碘油造影術(shù)可顯示疹管走行、深淺、有無分支及內(nèi)口的位置，與直

腸及周圍臟器的關(guān)系等，直腸腔內(nèi)超聲檢查也有助于發(fā)現(xiàn)內(nèi)口及屢管，為

手術(shù)提供依據(jù)。

【鑒別診斷】

1.肛門部化膿性汗腺炎是皮膚及皮下組織的慢性炎癥性疾病，?？稍?/p>

肛周皮下形成瘦管及外口，流膿，并不斷向四周蔓延。檢查時可見肛周皮

下多處屢管及外口，皮色暗褐而硬，肛管內(nèi)無內(nèi)口。

2.舐前畸胎瘤潰破：舐前畸胎瘤是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多在青壯

年時期發(fā)病，初期無明顯癥狀，如腫瘤增大壓迫直腸可發(fā)生排便困難。若

繼發(fā)感染，可從肛門后潰破而在肛門后尾骨前有外口，但肛門指診常可觸

及舐前有囊性腫物感而無內(nèi)口。手術(shù)可見腔內(nèi)有毛發(fā)、牙齒、骨質(zhì)等。

【治療】

【適應(yīng)癥】

1.距肛緣3?5cm以內(nèi)，有內(nèi)、外口的低位肛疹。

2.肛管直腸環(huán)未纖維化的高位肛瘦。

3.復(fù)雜性肛瘦行切開或切除術(shù)的輔助方法。

【禁忌癥】

1.伴有急性感染或積膿時，須先控制感染。

2.病人肛門周圍有皮膚病。

3.癌癥并發(fā)的肛痰。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前3?4h灌腸一次。

2.局麻、舐管麻醉、鞍麻等可任選一種。

3.病人可取側(cè)臥位、截石位、折刀位。

4.先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自疹管外口輕輕向內(nèi)深入，在

肛管齒狀線附近處找到內(nèi)口。然后將食指深入肛管，摸索探針頭，將探針

頭彎曲，從肛門口拉出。

5.將探針頭從肛管內(nèi)完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘦管外口進入疹管。

6.提起橡皮筋，切開疹管內(nèi)、外口之間的皮膚，拉緊橡皮筋，緊貼皮下

組織用止血鉗將其夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并作雙重結(jié)扎

然后松開止血鉗，切口敷以凡士林油紗布。

【注意事項】

1.要正確的找到內(nèi)口，注意探針插入時不能使用暴力，以防造成假道。

一般在探針穿出內(nèi)口時，如不出血，證明內(nèi)口位置正確。

2.術(shù)后每日用溫水或1：50()()高鎬酸鉀溫水坐浴，并更換敷料。橡皮筋

一般在10d左右脫落，若10d以后橡皮筋仍未脫落，說明結(jié)扎橡皮筋的絲

線較松，需要再緊一次。

3.橡皮筋脫落后，應(yīng)每日檢查創(chuàng)口，勿使創(chuàng)面肉芽組織從基底部向外逐

漸生長，防止表面皮膚過早粘連。

一.肛瘦切開術(shù)

［適應(yīng)癥］

1.低位直型或彎型肛痿，其管壁纖維組織較少者。

2.黏膜下瘦或肛管皮下瘦

3.在多發(fā)性肛瘦的病人，為減少肛管周圍組織的缺損，側(cè)支瘦管或較

少的屢管適用切開術(shù)。

4.配合掛線術(shù)治療高位或復(fù)雜性肛痿。

［禁忌癥1

1.伴有急性感染或積膿時，須先控制感染

2.病人肛門周圍有皮膚病。

3.癌癥并發(fā)的肛接。

［操作方法及程序］

1.術(shù)前3?4h灌腸一次。

2.局麻、舐管麻醉、鞍麻等可任選一種。

3.病人可取側(cè)臥位、截石位、折刀位。

4.低位直型肛瘦可用探針確定疹管的方向和深度后，再用探針從外口

插入，內(nèi)口通出，沿探針方向?qū)⑹莨苋珜忧虚_。用刮匙刮除管壁壞死組織,

必要時切除周圍瘢痕組織。

5.對低位彎型肛髏，先在肛疹內(nèi)口填賽一塊白紗布，再從外口注入亞

甲蘭少許，如紗布染有藍色，有助于尋找內(nèi)口，并便于手術(shù)時辨認凄管的

走向。

（I）.用有槽探針緩慢插入，遇有阻力即停止，然后沿探針用電刀切開

皮膚、皮下組織和瘦管外壁，使疹管部分敞開。

（2）.再將有槽探針插入瘦管的殘余部分，并逐步以同樣方法用電刀切開

探針表面組織，直到肛座完全切開為止。

（3）用刮匙刮除染有藍色的壞死組織和肉芽組織。再剪除創(chuàng)口邊緣的

皮膚和皮下組織，使成為一寬闊的創(chuàng)面，仔細止血，填塞凡士林油紗條。

［注意事項］

1.肛屢切開術(shù)成功的關(guān)鍵在于：正確尋找內(nèi)口；切開全部瘦管，包括主

管、支管及交通管；術(shù)后創(chuàng)口引流通暢。否則會導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2.術(shù)后每天換藥，勿使創(chuàng)面肉芽組織由基底部向上生長，防止皮膚過早

粘連，造成假性愈合。

3.橡皮筋脫落后，應(yīng)每日檢查創(chuàng)口，勿使創(chuàng)面肉芽組織從基底部向外

逐漸生長，防止表面皮膚過早粘連。

二.蹄鐵型肛屢切開+掛線術(shù)

蹄鐵型肛疹是一種特殊型的貫通括約肌的肛瘦，也是一種高位彎型肛

瘦，疹管圍繞肛管由一側(cè)坐骨肛門通到對側(cè)，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀。在

齒狀線附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目較多，分散在肛門兩側(cè)，其中有許多支

管，向周圍要延。蹄鐵型肛瘦又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩利I,以后者多

見。應(yīng)采用切開+掛線術(shù)。

［適應(yīng)癥］蹄鐵型肛屢

［禁忌癥］伴有急性感染或積膿時，須先控制感染。

［操作方法及程序］

1.舐麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。

2.后蹄鐵型肛痿，先用有槽探針從兩側(cè)外口插入，逐步切開瘦管直到兩

側(cè)管道在接近后正中線相遇，再用有槽探針仔細探查內(nèi)口，內(nèi)口多在肛管

后正中線的齒狀線處。

3.如疹管在肛直環(huán)下方通過，可一次仝部切開疹管和外括約肌皮下部及

淺部。

4.如內(nèi)口過高或瘦管通過肛直環(huán)上方，需采用掛線術(shù)，即先切開外括約

肌皮下部、淺部及其下方的瘦管，然后用橡皮筋或粗絲線由剩余的管道口

通入，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛直環(huán)上，這樣可以避免因一次切斷肛直環(huán)而造

成肛門失禁。

5.剪除創(chuàng)口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)而敞開，并刮除摟管壁的肉芽

組織。徹底止血后創(chuàng)面填以凡士林油紗布。

［注意事項］

1.可行分期手術(shù)，第一期將肛直環(huán)下方的疹管切開，環(huán)上方掛上粗絲線,

并結(jié)扎緊。第二期待大部分傷口愈合后，肛直環(huán)大部分已粘連固定，再沿

掛線處切開殘余的小剖分肛直環(huán)。

2.在肛瘦的全過程中，換藥是重要的一環(huán)節(jié)，正確的換藥可以促進創(chuàng)口

的生長，加速愈合。因此，換藥時應(yīng)注意：①要詢問病人有無發(fā)熱、疼痛

等癥狀，若有是否與創(chuàng)口有關(guān)，還要結(jié)合創(chuàng)口的情況，判斷是否相符。②

注意肉芽組織生長是否健康，有無水腫。③創(chuàng)口有無分泌物，壓迫創(chuàng)口周

圍分泌物繼續(xù)滲出。④在治療的中、后期，應(yīng)特別注意有無粘連及假道形

成。

3.創(chuàng)口生長緩慢，若創(chuàng)口大而深，生長緩慢是正常的。若生長過于緩慢

要注意下列因素：①是否合并有其他疾病，如糖尿病、結(jié)核等。②創(chuàng)口內(nèi)

有異物存留，如絲線、敷料或食物殘渣等。③換藥不當(dāng)，處理不及時，造

成創(chuàng)口粘連或假道形成。

第六節(jié)肛裂

肛管的皮膚全層縱行裂開或形成潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，

女性多于男性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

(1)疼痛；周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時肛管擴張刺激

娥潰瘍面，引發(fā)撕裂樣疼痛，或灼痛，或刀割樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘后減輕

或緩解，稱為疼痛間隙期，時間一般在5分鐘左右；隨后括約肌持續(xù)性痙

攣收縮而劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)小時，使病人坐臥不安，十分痛苦，直到括

約肌疲勞松弛后，疼嬸逐漸緩解，這一過程為肛裂疼痛周期。

（2）出血；大便時出血，量不多，鮮紅色，有時染紅便紙，或附著于

糞便表面，有時滴血。

（3）便秘；病人多數(shù)有習(xí)慣性便秘，又因恐懼大便時疼痛，不愿定時

排便，故便秘加重，形成惡性循環(huán)。

2渣體

就診時可見肛管縱行裂口或縱行梭形潰瘍，多發(fā)于截石位6點和12點處。

肛門括約肌痙攣，指診時可引起劇烈疼痛，故禁止指檢。陳舊性肛裂可見

到贅皮性外痔、肛乳頭肥大等并發(fā)癥。

【鑒別診斷】

1.結(jié)核性潰瘍潰瘍面可見干酪樣壞死物，底部平，色灰，呈卵圓形，疼

痛不明顯，出血量很少。

2肛門皺裂多有肛門濕疹、肛門瘙癢等繼發(fā)，裂口為多發(fā)，位置不定，

一般較表淺，疼痛輕，出血少。不會引起英皮性外痔和肛乳頭肥大等并發(fā)

癥。

3.梅毒性潰瘍患者多有性病史，潰瘍不痛，位于肛門側(cè)面，對觸診不敏

感。潰瘍呈圓形或梭形，微微突起，較硬，有少量分泌物。

【治療】

早期肛裂可用保守治療，口服麻仁丸潤腸通便，便后外用中藥熏洗，

九華膏或龍珠軟膏外涂，每日2次。對于陳舊性肛裂多需采用手術(shù)治療。

【操作方法及程序】

1.后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)

(1)麻醉后，用雙葉肛門鏡顯示后正中處肛裂，，直接經(jīng)過肛裂處切斷內(nèi)括

約肌下緣，自肛緣到齒狀線，長約1.5cm,內(nèi)、外括約肌間組織也應(yīng)分離.

⑵若有哨兵痔或肛乳頭肥大，應(yīng)一并切除。

⑶有出血時，可用電灼止血或1：10()0腎上腺素液棉球壓迫止血。

⑷切口敞開，用凡士林油紗布敷蓋。

2側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)

(1)局麻后，用食指摸到括約肌間溝后，在肛緣外側(cè)皮膚2cm弧形切口。

(2)用中彎鉗由切口伸到括約肌間溝，暴露內(nèi)括約肌后，用小彎鉗夾住內(nèi)括

約肌下緣，并向上分離到齒狀線。

(3)在直視下用剪刀將內(nèi)括約肌剪除一部分送活檢，證實是否為內(nèi)括約肌。

⑷兩斷端結(jié)扎止血，用細絲線縫合皮膚。

［注意事項］

1.括約肌間溝定位要準確，否則易切錯。

2.止血要徹底，創(chuàng)口內(nèi)血腫易造成感染。

3.肛裂伴有外痔、肥大肛乳頭及肛屢時，一定要同時處理。

第七節(jié)直腸息肉

直腸息肉是指直腸粘膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。其

臨床特點為；腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發(fā)性和多發(fā)性

倆種，前者多見兒童，后者多見于青壯年，息肉多數(shù)為腺瘤性。

【診斷】

臨床表現(xiàn)

因息肉大小及位置的高低不同，其臨床表現(xiàn)亦有差異。位置較高的小

息肉一般無癥狀；如息肉發(fā)炎，表面糜爛，大便時往往有鮮血及粘液隨糞

便排出；直腸低位帶蒂息肉，大便時可突出肛外，小的能自行回納，大的

便后需手推回。常伴有排便不暢、下墜感等。多發(fā)性息肉以粘液血便、腹

瀉為主要癥狀。若息肉并發(fā)潰瘍及感染，則癥狀加重，大便次數(shù)增多，稀

便內(nèi)常見泡沫，污臭，有時帶膿血粘液，里急后重。

【鑒別診斷】

1.直腸癌可有大便E慣的改變，大便變扁變細，便血，指診可觸及堅硬

不規(guī)則、活動范圍小、基底粘連而壓痛的腫物，指套上有膿血粘液，有惡

臭味，病理檢查可明確診斷。

2.肛乳頭肥大位置在肛竇附近，質(zhì)軟，表面光滑，呈灰白色，多無便血,

可突出肛外，常伴有肛裂等。

【治療】

【適應(yīng)癥】

1.直腸下端息肉

2.直腸中段有蒂息肉，指診能夠觸到并可以下牽至肛門口能完全刁除的

息肉。

【操作方法及程序】

1.有蒂息肉的局部切除術(shù)

(1)用肛門牽開器牽開肛管及直腸下段，顯露直腸息肉，用鉗牽起息肉周

圍黏膜，將息肉牽至肛門口。

(2)自在息肉蒂根部用絲線貫穿結(jié)扎。

(3)在貫穿結(jié)扎部的遠側(cè)切斷蒂部，將息肉切除，送病理檢查。

2..廣基息肉的局部切除術(shù)

(1)充分擴肛以后以牽開器牽開肛管及直腸下段，顯露息肉，在息肉下方

穿入牽引線，黏膜下層注入腎上腺素鹽水。

(2)充分擴肛以后以牽開器牽開肛管及直腸入段，顯露息肉，在息肉下方

穿入牽引線，黏膜下層注入腎上腺素鹽水。

(3)將已游離的息肉向下牽拉，然后切開息肉上緣的黏膜及黏膜下層，將

息肉切除。

(4)將近端黏膜肌片下牽與遠端切緣用可吸收的縫線間斷縫合。

【注意事項】

1.牽拉有蒂息肉時勿用力過大，防止蒂部撕裂出血。

2.切開無蒂息肉下緣遇有出血時應(yīng)鉗夾止血

3切開息肉上緣時，以防止上緣黏膜肌層回縮可邊切開邊間斷縫合，縫線

最好深達肌層。

4術(shù)中止血要徹底，以防血腫形成。

第八節(jié)直腸脫垂

直腸脫垂是直腸粘膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而突

出肛門外的一種疾病。其特點是以直腸粘膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門

松弛。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

多見于幼兒、老年人、久病體弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口較

大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性。起病緩慢，無明顯全身癥狀，早

期便后有粘膜從肛門脫出，便后能自行還納，以后逐漸不能自然回復(fù)，須

手托或平臥方能復(fù)位。日久失治，致使直腸各層組織向下移位，直腸或部

分乙狀結(jié)腸脫出，甚至咳嗽、蹲下或行走時也可脫出?；颊叱Ｓ写蟊悴槐M

和大便不暢、或出現(xiàn)下腹部墜脹，腰部、腹股溝及兩側(cè)下肢有酸脹和沉重

感覺。因直腸粘膜反復(fù)脫出肛外，常發(fā)生充血、水腫、糜爛、出血，故肛

門可流出粘液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。

2省體

可見肛門呈散開狀，指檢常發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛，收縮力減弱。肛門

鏡可看到直腸內(nèi)粘膜折疊。

3.分度

(1)一度脫垂；為直腸粘膜出，脫出物淡紅色，長3-5cm,觸之柔軟，

無彈性，不易出血，便后可自行回納。

(2)二度脫垂；為直腸全層脫出，脫出物長5-10cm,呈圓錐狀，淡

紅色，表面為環(huán)狀而有層次的粘膜皺嬖，觸之較厚，有彈性，燈門松弛，

便后有時需用手回復(fù)。

(3)三度脫垂；直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長達10cm以上，呈圓柱形,

觸之很厚，肛門松弛無力。

【鑒別診斷】

內(nèi)痔脫出應(yīng)與一度直腸脫垂鑒別。內(nèi)痔脫出時痔核分顆脫出，無環(huán)

狀粘膜皺裳，暗紅色或青紫色，容易出血。

【適應(yīng)癥】

L兒童直腸黏膜脫垂，對癥治療失敗者。

2.承認直腸黏膜脫垂，因體弱、年邁或其他并發(fā)癥不能耐手術(shù)時，可

以試用。

【禁忌癥】

黏膜脫垂伴有急性感染、潰爛或壞死時，不宜采用注射法。

【操作方法及程序】

1.黏膜下注射法：

【適應(yīng)癥】I度直腸黏膜脫垂

【操作方法及程序】

(I)術(shù)前清潔洗腸。

(2)局麻

(3)取側(cè)臥位

(4)常規(guī)消毒鋪巾，用絡(luò)合碘反復(fù)消毒直腸粘膜2-3次，用1:1的消痔靈

注射液，在脫出的直腸粘膜下層散在性點狀注射。各點之間保持間距在

0.5-lcm,每點注射量以粘膜充盈隆起，毛細血管顯露清晰為度，術(shù)畢還納

直腸，肛內(nèi)注入太寧栓2枚，加壓包扎。

(5)注意事項：同本書痔的相關(guān)內(nèi)容。

2.直腸周圍注射法：

【適應(yīng)癥】II度直腸脫垂。

【操作方法及程序】

(1)術(shù)前清潔洗腸。

(2)局麻

(3)取側(cè)臥位

(4)常規(guī)消毒鋪巾；a.用1:1的消痔靈注射液在3點肛緣外側(cè)1.5cm處進

針，以左手食指置入肛內(nèi)做引導(dǎo)，用7.5cm穿刺針和20ml注射器，進針遇

到阻力，即達肛提肌，當(dāng)通過肛提肌有明顯落空感時，即達骨盆直腸間隙，

左右各注射8ml。b.直腸后間隙注射：在尾骨尖到肛緣的中點進針，在左手

食指引導(dǎo)下進針4-5cm,證實未穿入腸壁及舐前筋膜，邊注藥、邊退針，

劑量為15mlo

(5)注意事項：a.術(shù)中嚴格無菌操作，注意注藥范圍及注藥量的變化。肛

門正前方因離腹膜較近且有重要器官，一般不宜注藥。b.同本書痔的相關(guān)

內(nèi)容。

3.直腸粘膜柱狀分段結(jié)扎、直腸周圍注射法加縮肛法：

【適應(yīng)癥】II-HI度直腸脫垂。

【操作方法及程序】

(1)術(shù)前清潔洗腸。

(2)局麻

(3)取側(cè)臥位

(4)常規(guī)消毒鋪巾，用碘伏棉球反復(fù)消毒直腸粘膜2?3次。a.在脫出的直

腸粘膜上，縱向分4-5段從近心端到遠心端，用血管鉗分多次夾起直腸粘

膜，用“10”號絲線做“8”形結(jié)扎，每個結(jié)扎點之間間距保持在().5.lcm,

繼后回納直腸。b.重新消毒肛周，行直腸周圍注射，方法與步驟同直腸周

圍注射法。c.在6、12點距肛緣1cm處分別做一小切口，用小彎血管鉗帶

“0”雙羊腸線股從6點切口處進在皮下環(huán)繞半圈12點拉出，然后再從12

點進環(huán)繞半圈6點拉出打結(jié)(能容納一指為度)，繼用絲線縫合兩皮膚切口。

d.肛內(nèi)納太寧栓2枚，碘伏紗條覆蓋切口，丁字帶加壓包扎。

(5)注意事項：直腸周圍注射法。

第九節(jié)肛竇炎、肛乳頭炎及肛乳頭纖維瘤

肛竇炎又稱肛隱窩炎，是肛門瓣、肛竇及肛門腺發(fā)生的急、慢性炎癥性

疾病。

肛乳頭炎又稱為肛乳頭肥大，是肛乳頭纖維化的慢性增生性疾病常與肛

竇炎并發(fā)。肛乳頭重度纖維化增值，又稱為肛乳頭纖維瘤。

【診斷】

L臨床表現(xiàn)

（1）肛竇炎

a.肛門部不適；患者初期無明顯癥狀，常有排便不盡，肛內(nèi)有異物感和

下墜感，嚴重者可伴有里急后重感。

b.疼痛；時有灼熱、刺痛，排便時因糞便壓迫肛隱窩，可使肛門部疼痛

加重，初期不甚劇烈，數(shù)分鐘內(nèi)即可消失。若肛門括約肌由于炎癥刺激而

引起痙攣則疼痛可加重，常出現(xiàn)短時間陣發(fā)性刺痛，或疼痛持續(xù)數(shù)小時，

嚴重者可波及博部及股后部。

c.肛門潮濕、分泌物；由于肛隱窩、肛門瓣的炎性水腫可引起肛門閉鎖

不全，出現(xiàn)肛門潮濕、瘙癢。

（2）肛乳頭炎、肛乳頭纖維瘤

a.肛門部不適；患者肛門有腫物脫出，有墜脹感等肛門部不適，局部無

壓痛，突出物可以是一個，也可以是數(shù)個。

b.疼痛；肛門腫物脫出，若不能回納，嵌塞于肛門部，或脫出物于大便、

衣物等反復(fù)摩擦，可發(fā)生炎癥，此時疼痛難忍。

2.體征

（1）肛竇炎

a.肛門口有緊縮感和灼熱感。病變肛隱窩處有明顯的壓痛、硬結(jié)或凹陷,

可觸及腫大、明顯壓痛的肛乳頭。

b.肛門鏡檢查可見病變的肛隱窩及肛門瓣部位的充血、水腫、肛乳頭肥

大，隱窩口有膿性分泌物或紅色肉芽腫。

c.采用球頭探針探查肛隱窩，探察時可將有頭探針彎曲狀從肛門內(nèi)向外

倒鉤，常可探入病變肛隱窩較深部位，并伴有少量的膿液排出。

（2）肛乳頭炎、肛乳頭纖維瘤

a.肛門指診；可觸及質(zhì)地較硬的腫物，有蒂或無蒂，可有多個，一般無

壓痛。

b.肛門鏡檢查；可見齒狀線處灰白色或黃白色肛乳頭肥大，呈錐形、三

角形或圓形，表面覆以上皮，光滑，不易出血。

【鑒別診斷】

L肛竇炎

（1）肛屢；肛疹有肛周反復(fù)腫痛流膿病史，一般有外口，指診可捫及

條索狀物至齒狀線，而肛竇炎無以上特點。肛摟的內(nèi)口多在肛竇，肛門鏡

檢查時，用組織鉗牽拉瘦道外口，有時可見肛痰內(nèi)口因牽動而明顯凹陷。

（2）肛裂；肛裂疼痛時間較長，排便后有的周期性疼痛。肛竇炎則多

為墜脹或燒灼痛，疼痛輕，持續(xù)時間較短，數(shù)分鐘后自行緩解。

（3）痢疾、炎癥性腸??；痢疾除有肛門部不適外，尚有便下赤白粘凍

和里急后重的特點，糞常規(guī)檢查有紅細胞、白細胞、膿細胞，大便培養(yǎng)常

能發(fā)現(xiàn)致病菌。內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)大腸粘膜病變，活檢可確診是何種炎性腸病.

2.肛乳頭炎、肛乳頭纖維瘤

(1)痔；排便時痔核脫出肛門外，二期內(nèi)痔可自行回納，三期內(nèi)痔通常

需手托方可回納。痔核呈紫紅色或鮮紅色，粘膜充血糜爛易出血。

(2)肛裂；以青年女性居多，呈周期性疼痛，排便時疼痛加劇、出血,

色鮮紅，潰瘍面下方有結(jié)締組織性外痔。

(3)直腸息肉；直腸下段息肉常可脫出肛門外，能自行回納，息肉表

面為粘膜，粘膜發(fā)炎時呈草莓狀，脫出息肉有蒂，常易出血，病理檢查可

確診。

【治療】

肛竇炎以非手術(shù)治療為主，對于反復(fù)發(fā)作且肛隱窩內(nèi)已成膿者，或伴

有肛乳頭肥大、瘦管形成者，宜手術(shù)治療。

一.非手術(shù)治療

1.外治

(1)熏洗法；每日便后痔瘦袋泡洗劑，用1500ml開水侵泡15分鐘,

先熏后洗，每天1-2次。

(2)塞藥法；呵味美辛映喃唾酮栓、九華栓、普濟痔瘡栓或太寧栓

等，每次一枚，便后塞肛內(nèi)，每天1-2次。

(3)保留灌腸；0.2%甲硝II坐50ml十2%利多卡因5ml十慶大霉素注射液

8萬單位+地塞米松注射液5mg混合液每晚唾前保留灌腸，連用5天。

2.其他療法；

(1)提肛鍛煉；收腹提肛，先收后放，每次20-30遍，每天2次。

（2）理療；除急性期外，均可采用紅外線、微波、等進行局部照射,

可抑制細菌生長，促進血液循環(huán)，緩解癥狀。

二.手術(shù)療法

（一）肛竇炎

【適應(yīng)癥】急性肛竇炎成膿，慢性肛竇炎保守治療效果不佳。

【禁忌癥】（1）嚴重的心、腦、肝、腎疾患及結(jié)核活動期、糖尿病、

高血壓病患者、孕婦。（2）血液系統(tǒng)疾病引起的凝血功能障礙患者。（3）

伴有腹瀉或瘢痕體質(zhì)。

【操作方法及程序】

1.麻醉；局部麻醉或舐管麻醉。

2.體位；側(cè)臥位或截石位。

3?術(shù)前先定位，根據(jù)齒狀線區(qū)壓痛點，將病變肛竇點位用標(biāo)記筆畫在

肛周。麻醉成功后，絡(luò)合碘常規(guī)消毒肛周，鋪巾，消毒肛內(nèi)，擴肛。繼后

用鉤形探針鉤探加深的肛隱窩，沿探切開肛隱窩到內(nèi)括約肌，切斷部分內(nèi)

括約肌，切除病變肛竇等。做一“v”形切口到肛緣皮膚，修整創(chuàng)面，便引

流通暢，若切口上方超過0.5cm以上，可頂部用絲線結(jié)扎，以防出血。

【注意事項】

（1）切除創(chuàng)面不宜過深，過于寬大，以免瘢痕過大，繼發(fā)肛門滲液

性失禁，但也不宜過小、過短，以免引流不暢，創(chuàng)面難以愈合。

（2）齒狀線以上粘膜切開不宜過高、過深，以免引起大出血。

（二）肛乳頭結(jié)扎切除術(shù)

【適應(yīng)癥】嚴重的肛乳頭炎、肛乳頭纖維瘤。

【禁忌癥】同肛竇切開擴創(chuàng)術(shù)。

【操作方法及程序】

1.麻醉；同肛竇切開擴創(chuàng)術(shù)。

2.體位；同肛竇切開擴創(chuàng)術(shù)。

3,待肛門松弛后，在肛門鏡下暴露肛乳頭基底部，或直接將肛乳頭瘤拖

出，于基底部10號絲線貫穿結(jié)扎，切除。若肥大的肛乳頭基底部粗大者，

應(yīng)剪開基底部至近齒狀線處，結(jié)扎時邊松止血鉗邊緊線，將線結(jié)扎在齒狀

線處。最后切除結(jié)扎的瘤體一半。

【注意事項】（1）結(jié)扎時要牢靠，否則造成結(jié)扎圈滑脫致手術(shù)失敗或

術(shù)后出血。（2）貫穿結(jié)扎時，不宜過深，否則引起術(shù)后肛門括約肌痙攣而

疼痛，傷口難以愈合；亦不宜過淺，否則基底部脫落不全。（3）合并混合

痔的將外痔剝離至齒狀線上0.3cm,連同肥大的肛乳頭和內(nèi)痔一起用10號

絲線結(jié)扎，然后剪除殘端一半。

第十節(jié)肛門直腸周圍膿腫

肛門直腸周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生急、慢性化膿性感染并形成的

膿腫，稱為肛門直腸周圍膿腫，通稱肛周膿腫。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

發(fā)病男性多于女性，尤以青壯年為多，只要表現(xiàn)為肛門周圍疼痛、腫

脹、有結(jié)塊，伴有不同程度的發(fā)熱、倦怠等全身癥狀。

由于膿腫的部位和深淺不同，癥狀也有差異，如肛提肌以上的間隙膿

腫，位置深隱，全身癥狀重而局部癥狀輕；提肌以下的間隙膿腫，部位淺,

局部紅、腫、熱、痛明顯而