第四腦室腫瘤手術(shù)診療專題演講人：日期:06研究進(jìn)展與展望目錄01第四腦室解剖與病理基礎(chǔ)02臨床表現(xiàn)與診斷03手術(shù)方案與關(guān)鍵技術(shù)04圍手術(shù)期管理05特殊病例討論01第四腦室解剖與病理基礎(chǔ)第四腦室解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)位置與邊界第四腦室位于小腦和腦干之間，上接中腦導(dǎo)水管，下通脊髓中央管，是腦脊液循環(huán)的重要通道。形態(tài)與分部解剖結(jié)構(gòu)第四腦室呈菱形，可分為上、下兩部，上部寬敞稱為第四腦室室腔，下部狹窄為第四腦室出口。第四腦室底部由菱形窩構(gòu)成，其中含有第四腦室底神經(jīng)核團(tuán)，如三叉神經(jīng)核、面神經(jīng)核等。123腫瘤病理類型與好發(fā)人群病理類型第四腦室腫瘤主要包括膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、膽脂瘤等，其中膠質(zhì)瘤最為常見。好發(fā)人群第四腦室腫瘤好發(fā)于兒童與青少年，尤其是10-20歲年齡段，男性略多于女性。腫瘤分級(jí)根據(jù)腫瘤惡性程度，可分為低級(jí)別膠質(zhì)瘤和高級(jí)別膠質(zhì)瘤，其中低級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后較好。腫瘤生長(zhǎng)對(duì)周圍神經(jīng)核團(tuán)的影響腫瘤生長(zhǎng)可壓迫第四腦室底部的神經(jīng)核團(tuán)，導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，如三叉神經(jīng)受損引起面部麻木、咀嚼肌無力等。壓迫癥狀腫瘤阻塞第四腦室出口，可引起腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。腫瘤向上生長(zhǎng)可壓迫腦干，導(dǎo)致腦干功能受損，出現(xiàn)長(zhǎng)傳導(dǎo)束功能障礙，如肢體麻木、無力、共濟(jì)失調(diào)等。腦脊液循環(huán)障礙部分惡性腫瘤可沿腦脊液循環(huán)途徑播散，導(dǎo)致脊髓或腦其他部位轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移與播散01020403腦干受損02臨床表現(xiàn)與診斷典型臨床癥狀（顱神經(jīng)受損表現(xiàn)）顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。030201腦干受壓癥狀眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。顱神經(jīng)受損癥狀視力減退、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面部感覺障礙、聽力障礙等。MRI表現(xiàn)腫瘤在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊變或壞死區(qū)無強(qiáng)化。影像學(xué)診斷（MRI/CT特征）CT表現(xiàn)腫瘤呈等密度或低密度影，鈣化多見，瘤周水腫明顯，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。影像學(xué)定位腫瘤位于第四腦室，可突入小腦延髓池或經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)生長(zhǎng)。鑒別診斷要點(diǎn)與第四腦室囊腫鑒別囊腫MRI各序列均為腦脊液信號(hào)，無強(qiáng)化，且形態(tài)多規(guī)則，邊緣光滑。與腦干膠質(zhì)瘤鑒別與膽脂瘤鑒別膠質(zhì)瘤MRI多表現(xiàn)為腦干增粗，強(qiáng)化明顯，常伴瘤周水腫，而第四腦室腫瘤多以腦干受壓移位為主。膽脂瘤CT表現(xiàn)為低密度影，MRIT1WI為高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)，無強(qiáng)化，且多見于小腦橋腦角區(qū)，不累及第四腦室。12303手術(shù)方案與關(guān)鍵技術(shù)枕下乙狀竇后入路適用于小腦幕上下均有腫瘤的病例，能夠充分暴露腫瘤，減少對(duì)小腦半球的牽拉。小腦幕上下聯(lián)合入路經(jīng)小腦扁桃體下入路適用于下小腦扁桃體疝或腫瘤向下生長(zhǎng)者，可減少對(duì)腦干的損傷。適用于切除第四腦室腫瘤，尤其是位于小腦半球或小腦蚓部腫瘤。手術(shù)入路選擇（后顱窩開顱等）腦脊液循環(huán)重建技術(shù)在切除腫瘤后，為緩解腦積水癥狀，需進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，將多余的腦脊液引流至腹腔。腦室腹腔分流術(shù)當(dāng)腦室腹腔分流術(shù)不適用時(shí)，可考慮腦室心房分流術(shù)，將腦脊液引流至心房。腦室心房分流術(shù)對(duì)于部分梗阻性腦積水，可在第三腦室造瘺，使腦脊液通過造瘺口流入蛛網(wǎng)膜下腔。第三腦室造瘺術(shù)123神經(jīng)核團(tuán)保護(hù)策略術(shù)前功能定位通過神經(jīng)影像學(xué)檢查，確定腫瘤與周圍神經(jīng)核團(tuán)的關(guān)系，制定手術(shù)策略，盡可能避免損傷重要神經(jīng)核團(tuán)。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)在手術(shù)過程中，通過電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，確保手術(shù)操作不會(huì)損傷重要神經(jīng)核團(tuán)。術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)估手術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能存在的神經(jīng)功能障礙。04圍手術(shù)期管理神經(jīng)功能評(píng)估詳細(xì)評(píng)估患者的神經(jīng)功能，包括顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等。影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行MRI、CT等影像學(xué)檢查，確定腫瘤位置、大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，確?；颊呱眢w狀況良好。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食、禁水，做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，備皮、消毒。術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥防治顱內(nèi)出血密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)出血。腦脊液漏嚴(yán)密縫合手術(shù)切口，防止腦脊液漏，必要時(shí)進(jìn)行腰穿引流。顱內(nèi)感染應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持手術(shù)切口清潔干燥，及時(shí)更換敷料。神經(jīng)功能障礙術(shù)后密切觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查康復(fù)指導(dǎo)生活質(zhì)量評(píng)估定期對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常。評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括日常生活能力、心理狀態(tài)等。定期進(jìn)行MRI、CT等影像學(xué)檢查，觀察腫瘤切除程度及有無復(fù)發(fā)。根據(jù)患者情況制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉。長(zhǎng)期隨訪方案05特殊病例討論兒童身體發(fā)育尚未成熟，代謝旺盛，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差，術(shù)后恢復(fù)較快。兒童第四腦室腫瘤多為膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤等，生長(zhǎng)迅速，易堵塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。兒童腦組織嬌嫩，手術(shù)操作需更加精細(xì)，避免損傷周圍正常腦組織，影響術(shù)后神經(jīng)功能。兒童術(shù)后并發(fā)癥較多，如腦水腫、腦積水、感染等，需加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)測(cè)。兒童患者手術(shù)特點(diǎn)兒童生理特點(diǎn)腫瘤特點(diǎn)手術(shù)難度術(shù)后并發(fā)癥復(fù)發(fā)腫瘤處理方案第四腦室腫瘤復(fù)發(fā)的原因包括腫瘤殘留、原位復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等。復(fù)發(fā)原因根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的性質(zhì)和位置，可再次手術(shù)、放療或化療。定期復(fù)查MRI，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，以便盡早處理。治療方案再次手術(shù)時(shí)，需仔細(xì)評(píng)估腫瘤與周圍組織的粘連情況，采用顯微手術(shù)技術(shù)，盡量全切腫瘤。手術(shù)策略01020403術(shù)后隨訪多學(xué)科協(xié)作模式負(fù)責(zé)手術(shù)切除腫瘤，緩解顱內(nèi)壓增高癥狀。神經(jīng)外科01協(xié)助評(píng)估神經(jīng)功能，制定術(shù)后康復(fù)方案。神經(jīng)內(nèi)科02提供準(zhǔn)確的影像學(xué)資料，幫助確定腫瘤位置、大小和與周圍組織的關(guān)系。放射科03針對(duì)兒童患者的特殊生理和心理特點(diǎn)，制定個(gè)性化的治療方案，確保手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)。兒科0406研究進(jìn)展與展望微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)進(jìn)展顯微鏡手術(shù)應(yīng)用顯微外科技術(shù)，通過更小的切口和更少的組織損傷來進(jìn)行手術(shù)，提高手術(shù)的精確度和患者的恢復(fù)速度。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人技術(shù)利用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，通過微小骨窗或腦室穿刺來進(jìn)行手術(shù)，可更深入地到達(dá)腫瘤部位，同時(shí)減少手術(shù)對(duì)正常腦組織的損傷。應(yīng)用機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)，提高手術(shù)的精確度和穩(wěn)定性，減少手術(shù)并發(fā)癥和患者的痛苦。123術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)腦電圖監(jiān)測(cè)通過監(jiān)測(cè)腦電圖的變化，判斷大腦神經(jīng)功能的受損情況，及時(shí)指導(dǎo)手術(shù)操作，避免對(duì)重要神經(jīng)功能的損傷。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)通過監(jiān)測(cè)神經(jīng)電生理信號(hào)，確定神經(jīng)的走向和功能，確保手術(shù)過程中神經(jīng)的完整性和功能。術(shù)中影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用術(shù)中MRI、CT等影像學(xué)技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)進(jìn)程和腫瘤切除程度，提高手術(shù)效果。靶向治療研究動(dòng)態(tài)根據(jù)腫瘤的分子特