2025年醫(yī)療保險管理師職業(yè)資格考試試題及答案一、案例分析題（30分）

1.某地醫(yī)療保險管理部門發(fā)現(xiàn)，近期部分參保人存在虛假報銷的情況，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金流失。請你分析以下情況，并提出相應(yīng)的解決方案。

（1）分析虛假報銷的原因有哪些？（6分）

（2）針對虛假報銷問題，醫(yī)療保險管理部門應(yīng)采取哪些措施？（6分）

（3）如何加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，防止虛假報銷現(xiàn)象的發(fā)生？（6分）

（4）如何提高參保人對醫(yī)療保險政策的知曉度和遵守度？（6分）

（5）如何加強醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平？（6分）

答案：

（1）虛假報銷的原因有：參保人缺乏誠信意識、醫(yī)療保險政策宣傳不到位、經(jīng)辦人員審核不嚴(yán)、監(jiān)管力度不足等。

（2）醫(yī)療保險管理部門應(yīng)采取以下措施：加強政策宣傳，提高參保人誠信意識；加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核能力；加大監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊虛假報銷行為；建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度。

（3）加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，防止虛假報銷現(xiàn)象的發(fā)生：一是建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度；二是加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核能力；三是加大監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊虛假報銷行為；四是發(fā)揮社會監(jiān)督作用，鼓勵群眾舉報虛假報銷行為。

（4）提高參保人對醫(yī)療保險政策的知曉度和遵守度：一是加強政策宣傳，通過多種渠道普及醫(yī)療保險政策；二是開展醫(yī)療保險知識講座，提高參保人政策知曉度；三是加強政策解讀，解答參保人疑問；四是開展醫(yī)療保險滿意度調(diào)查，及時了解參保人對政策的意見和建議。

（5）加強醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平：一是定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力；二是加強業(yè)務(wù)交流，分享經(jīng)驗；三是建立健全考核機制，激勵經(jīng)辦人員提高業(yè)務(wù)水平。

二、政策法規(guī)題（30分）

2.根據(jù)以下情況，回答問題。

（1）某企業(yè)員工小王因工受傷，經(jīng)鑒定為八級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》，小王應(yīng)享受哪些待遇？（6分）

（2）某地醫(yī)療保險管理部門發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為。根據(jù)《醫(yī)療保險條例》，該醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)哪些責(zé)任？（6分）

（3）某地醫(yī)療保險管理部門擬開展醫(yī)療保險政策宣傳活動，請你為其設(shè)計一個活動方案。（6分）

（4）某地醫(yī)療保險管理部門擬對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計，請你列舉審計的主要內(nèi)容。（6分）

（5）某地醫(yī)療保險管理部門擬開展醫(yī)療保險經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，請你為其設(shè)計一個培訓(xùn)方案。（6分）

答案：

（1）小王應(yīng)享受以下待遇：一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、護(hù)理費、輔助器具配置費等。

（2）該醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任：退還違規(guī)報銷的醫(yī)療保險基金；對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)；接受醫(yī)療保險管理部門的處理。

（3）活動方案：一是制定活動主題和目標(biāo)；二是確定活動時間和地點；三是設(shè)計活動內(nèi)容，包括政策講解、案例分析、互動交流等；四是邀請專家和經(jīng)辦人員參與；五是做好宣傳報道工作。

（4）審計主要內(nèi)容：一是醫(yī)療保險基金收支情況；二是醫(yī)療保險待遇支付情況；三是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)開展情況；四是醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況；五是醫(yī)療保險基金監(jiān)管情況。

（5）培訓(xùn)方案：一是確定培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容；二是選擇合適的培訓(xùn)時間、地點和方式；三是邀請專業(yè)講師授課；四是組織學(xué)員進(jìn)行案例分析、互動交流；五是建立培訓(xùn)考核機制。

三、計算題（20分）

3.某地醫(yī)療保險基金年度收入為100億元，支出為80億元，請計算該地醫(yī)療保險基金年度結(jié)余率。

答案：結(jié)余率=（收入-支出）/收入=（100-80）/100=20%

四、簡答題（20分）

4.簡述醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)。

答案：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)包括：一是宣傳、解釋和執(zhí)行醫(yī)療保險政策；二是負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；三是辦理醫(yī)療保險待遇的申請、審核和支付；四是開展醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；五是接受社會監(jiān)督，處理醫(yī)療保險投訴。

五、論述題（30分）

5.論述醫(yī)療保險基金監(jiān)管的重要性及措施。

答案：醫(yī)療保險基金監(jiān)管的重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）保障醫(yī)療保險基金安全，防止基金流失；

（2）維護(hù)參保人權(quán)益，確保醫(yī)療保險待遇的公平、合理；

（3）提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。

為加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，可采取以下措施：

（1）建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度，明確監(jiān)管職責(zé)和權(quán)限；

（2）加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核能力；

（3）加大監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊虛假報銷、過度醫(yī)療等違規(guī)行為；

（4）發(fā)揮社會監(jiān)督作用，鼓勵群眾舉報違規(guī)行為；

（5）建立健全考核機制，激勵經(jīng)辦人員提高業(yè)務(wù)水平。

六、綜合應(yīng)用題（20分）

6.某地醫(yī)療保險管理部門擬開展醫(yī)療保險政策宣傳活動，請你為其設(shè)計一個活動方案。

答案：活動方案：

（1）活動主題：普及醫(yī)療保險政策，提高參保人知曉度。

（2）活動時間：周末或節(jié)假日。

（3）活動地點：社區(qū)、企事業(yè)單位、學(xué)校等。

（4）活動內(nèi)容：

①政策講解：邀請專家講解醫(yī)療保險政策，解答參保人疑問；

②案例分析：通過實際案例，讓參保人了解醫(yī)療保險待遇的申請、審核和支付；

③互動交流：設(shè)置咨詢臺，解答參保人疑問，收集參保人對政策的意見和建議；

④宣傳資料發(fā)放：發(fā)放醫(yī)療保險政策宣傳資料，提高參保人政策知曉度。

（5）活動組織：

①成立活動籌備組，負(fù)責(zé)活動的策劃、組織和實施；

②邀請專家、經(jīng)辦人員參與活動；

③做好活動現(xiàn)場布置，確?；顒禹樌M(jìn)行；

④做好宣傳報道工作，擴(kuò)大活動影響力。

本次試卷答案如下：

一、案例分析題（30分）

1.

（1）虛假報銷的原因有：參保人缺乏誠信意識、醫(yī)療保險政策宣傳不到位、經(jīng)辦人員審核不嚴(yán)、監(jiān)管力度不足等。（解析：分析虛假報銷的原因，需要從參保人、政策宣傳、經(jīng)辦人員和監(jiān)管力度等多個角度進(jìn)行考慮。）

（2）醫(yī)療保險管理部門應(yīng)采取以下措施：加強政策宣傳，提高參保人誠信意識；加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核能力；加大監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊虛假報銷行為；建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度。（解析：針對虛假報銷問題，需要從政策宣傳、經(jīng)辦人員能力、監(jiān)管力度和制度建設(shè)等方面提出解決方案。）

（3）加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，防止虛假報銷現(xiàn)象的發(fā)生：一是建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度；二是加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核能力；三是加大監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊虛假報銷行為；四是發(fā)揮社會監(jiān)督作用，鼓勵群眾舉報虛假報銷行為。（解析：加強監(jiān)管需要從制度、人員能力、監(jiān)管力度和社會監(jiān)督等多個方面入手。）

（4）提高參保人對醫(yī)療保險政策的知曉度和遵守度：一是加強政策宣傳，通過多種渠道普及醫(yī)療保險政策；二是開展醫(yī)療保險知識講座，提高參保人政策知曉度；三是加強政策解讀，解答參保人疑問；四是開展醫(yī)療保險滿意度調(diào)查，及時了解參保人對政策的意見和建議。（解析：提高知曉度和遵守度需要從宣傳、知識普及、政策解讀和滿意度調(diào)查等方面進(jìn)行。）

（5）加強醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平：一是定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力；二是加強業(yè)務(wù)交流，分享經(jīng)驗；三是建立健全考核機制，激勵經(jīng)辦人員提高業(yè)務(wù)水平。（解析：提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)水平需要通過定期培訓(xùn)、經(jīng)驗交流和考核激勵等方式。）

二、政策法規(guī)題（30分）

2.

（1）小王應(yīng)享受以下待遇：一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、護(hù)理費、輔助器具配置費等。（解析：根據(jù)《工傷保險條例》，八級傷殘員工應(yīng)享受的待遇包括一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、護(hù)理費、輔助器具配置費等。）

（2）該醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任：退還違規(guī)報銷的醫(yī)療保險基金；對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)；接受醫(yī)療保險管理部門的處理。（解析：根據(jù)《醫(yī)療保險條例》，醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為時，應(yīng)退還違規(guī)報銷的基金，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)，同時接受醫(yī)療保險管理部門的處理。）

（3）活動方案：一是制定活動主題和目標(biāo)；二是確定活動時間和地點；三是設(shè)計活動內(nèi)容，包括政策講解、案例分析、互動交流等；四是邀請專家和經(jīng)辦人員參與；五是做好宣傳報道工作。（解析：設(shè)計活動方案需要明確主題、時間、地點、內(nèi)容、參與人員和宣傳報道等方面。）

（4）審計主要內(nèi)容：一是醫(yī)療保險基金收支情況；二是醫(yī)療保險待遇支付情況；三是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)開展情況；四是醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況；五是醫(yī)療保險基金監(jiān)管情況。（解析：審計醫(yī)療保險基金需要從收支、待遇支付、經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)、政策執(zhí)行和監(jiān)管情況等多個方面進(jìn)行。）

（5）培訓(xùn)方案：一是確定培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容；二是選擇合適的培訓(xùn)時間、地點和方式；三是邀請專業(yè)講師授課；四是組織學(xué)員進(jìn)行案例分析、互動交流；五是建立培訓(xùn)考核機制。（解析：設(shè)計培訓(xùn)方案需要明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、時間、地點、方式和考核機制。）

三、計算題（20分）

3.結(jié)余率=（收入-支出）/收入=（100-80）/100=20%（解析：計算結(jié)余率，需要用收入減去支出，然后除以收入，得到結(jié)余率的百分比。）

四、簡答題（20分）

4.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)包括：一是宣傳、解釋和執(zhí)行醫(yī)療保險政策；二是負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；三是辦理醫(yī)療保險待遇的申請、審核和支付；四是開展醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；五是接受社會監(jiān)督，處理醫(yī)療保險投訴。（解析：簡述醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)，需要列舉其主要職責(zé)，包括政策宣傳、基金管理、待遇支付、人員培訓(xùn)和投訴處理等方面。）

五、論述題（30分）

5.醫(yī)療保險基金監(jiān)管的重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）保障醫(yī)療保險基金安全，防止基金流失；

（2）維護(hù)參保人權(quán)益，確保醫(yī)療保險待遇的公平、合理；

（3）提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。

為加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，可采取以下措施：

（1）建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度，明確監(jiān)管職責(zé)和權(quán)限；

（2）加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核能力；

（3）加大監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊虛假報銷、過度醫(yī)療等違規(guī)行為；

（4）發(fā)揮社會監(jiān)督作用，鼓勵群眾舉報違規(guī)行為；

（5）建立健全考核機制，激勵經(jīng)辦人員提高業(yè)務(wù)水平。（解析：論述醫(yī)療保險基金監(jiān)管的重要性及措施，需要從保障基金安全、維護(hù)參保人權(quán)益、提高服務(wù)質(zhì)量等方面闡述重要性，并從制度、人員、監(jiān)管力度、社會監(jiān)督和考核機制等方面提出措施。）

六、綜合應(yīng)用題（20分）

6.活動方案：

（1）活動主題：普及醫(yī)療保險政策，提高參保人知曉度。

（2）活動時間：周末或節(jié)假日。

（3）活動地點：社區(qū)、企事業(yè)單位、學(xué)校等。

（4）活動內(nèi)容：

①政策講解：邀請專家講解醫(yī)療保險政策，解答參保人疑問；

②案例分析