重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)演講人：日期:目錄02實(shí)驗(yàn)室檢查01臨床癥狀03影像學(xué)檢查04器官功能障礙05局部并發(fā)癥06診斷流程與治療原則01臨床癥狀疼痛起始于上腹，可放射至背部、左肩或左腰部。疼痛部位持續(xù)劇烈疼痛，無間歇期，可陣發(fā)性加重。疼痛持續(xù)時(shí)間01020304刀割樣、鉆痛或絞痛，常無法忍受。疼痛性質(zhì)疼痛與體位無明顯關(guān)系，但仰臥位時(shí)疼痛可能加重。疼痛與體位關(guān)系持續(xù)性上腹部劇烈疼痛（可放射至背部）惡心與嘔吐初期為反射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后期嘔吐物可含有膽汁或血液。發(fā)熱多為中度發(fā)熱，少數(shù)為高熱，一般持續(xù)3-5天。腹脹早期為反射性腹脹，后期由于腹膜炎、腸麻痹等原因?qū)е赂姑浖又亍Ｆ渌殡S癥狀黃疸、呼吸困難、少尿或無尿等，可能與胰腺炎的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥有關(guān)。伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹收縮壓降至90mmHg以下，或較基礎(chǔ)值下降幅度超過30%。低血壓休克表現(xiàn)：低血壓、心動(dòng)過速心率超過100次/分，或較基礎(chǔ)值明顯加快。心動(dòng)過速由于血管收縮和血液灌注不足導(dǎo)致。皮膚濕冷、蒼白如煩躁、淡漠、譫妄等，甚至可能出現(xiàn)昏迷。意識(shí)改變02實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶顯著升高（超正常值3倍以上）診斷的重要依據(jù)急性胰腺炎時(shí)，血清淀粉酶升高是最常見的實(shí)驗(yàn)室改變，往往超過正常值3倍以上。酶值的變化與病情程度關(guān)系酶值的高峰時(shí)間與病情關(guān)系血清淀粉酶升高幅度與胰腺炎癥的輕重不一定完全平行，但可作為診斷的參考。發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)血清淀粉酶達(dá)到高峰，持續(xù)3-5天。123血清脂肪酶持續(xù)升高脂肪酶的作用血清脂肪酶主要參與脂肪的消化和分解，當(dāng)胰腺發(fā)生炎癥時(shí)，其分泌增加，導(dǎo)致血清脂肪酶水平升高。030201脂肪酶升高的意義血清脂肪酶持續(xù)升高是診斷急性胰腺炎的重要指標(biāo)之一，其敏感性比血清淀粉酶更高。脂肪酶峰值時(shí)間與病情關(guān)系血清脂肪酶在發(fā)病后24-72小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)7-10天。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到感染或損傷時(shí)，CRP水平迅速升高，是反映炎癥程度的重要指標(biāo)。炎癥標(biāo)志物：CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高CRP的升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高通常表明機(jī)體內(nèi)存在感染或炎癥，但白細(xì)胞升高并不一定意味著胰腺炎，需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測(cè)可更準(zhǔn)確地反映胰腺的炎癥程度，有助于判斷病情和預(yù)后。CRP與白細(xì)胞計(jì)數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用03影像學(xué)檢查腹部CT表現(xiàn)：胰腺腫大、胰周積液、壞死胰腺腫大CT表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大，增強(qiáng)后密度不均勻，邊緣模糊。胰周積液胰腺周圍可見液體積聚，呈低密度影，可伴有積血、壞死等改變。壞死重癥胰腺炎時(shí)，胰腺組織可出現(xiàn)不同程度的壞死，CT表現(xiàn)為低密度區(qū)或液化灶。胰腺均勻性減低胰管因炎癥、水腫或結(jié)石等原因而擴(kuò)張，MRI可清晰顯示。胰管擴(kuò)張并發(fā)癥表現(xiàn)MRI還可發(fā)現(xiàn)胰腺周圍血管炎、腹腔積液等并發(fā)癥。MRI表現(xiàn)為胰腺信號(hào)強(qiáng)度降低，胰腺形態(tài)腫脹，邊緣模糊不清。MRI特征：胰腺均勻性減低、胰管擴(kuò)張腸道氣體干擾超聲波在氣體中傳播時(shí)會(huì)發(fā)生反射和散射，導(dǎo)致圖像失真或無法穿透。超聲檢查的局限性（腸道氣體干擾）胰腺位置深在胰腺位于腹腔深部，前面有胃和腸道遮擋，超聲檢查易受干擾。操作者依賴性超聲檢查的結(jié)果與操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平密切相關(guān)，診斷準(zhǔn)確性易受影響。04器官功能障礙PaO2/FiO2≤300mmHg。氧合指數(shù)下降X線胸片顯示雙肺滲出性病變，并排除心衰和肺水腫等因素。肺部影像學(xué)改變01020304呼吸頻率>30次/分。呼吸頻率增快患者表現(xiàn)出明顯的呼吸困難，需要機(jī)械通氣支持。呼吸困難急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急性腎功能衰竭24小時(shí)尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml。尿量減少血肌酐升高>177μmol/L或原有基礎(chǔ)上增加>50%，或尿量正常但尿肌酐/血肌酐<20。由于腎功能受損導(dǎo)致的貧血和氮質(zhì)血癥等。腎功能指標(biāo)異常出現(xiàn)高鉀血癥、酸中毒等水、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。液體平衡紊亂01020403腎性貧血和氮質(zhì)血癥血清總膽紅素>34μmol/L，或每日上升>17.1μmol/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等肝酶水平升高，通常超過正常值上限的2-3倍。由于肝臟合成凝血因子減少，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、部分活化凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)等凝血功能異常。出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷等精神神經(jīng)癥狀，為肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。肝功能異常膽紅素升高肝酶升高凝血功能障礙肝性腦病05局部并發(fā)癥胰腺壞死胰腺實(shí)質(zhì)的廣泛壞死由于胰酶消化胰腺自身組織所引起的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)廣泛的壞死。胰周脂肪壞死胰腺組織液化胰酶分解胰周脂肪，產(chǎn)生脂肪酸，進(jìn)而與鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣，導(dǎo)致胰周脂肪壞死。壞死的胰腺組織發(fā)生液化，形成胰腺膿腫或胰瘺。123假性囊腫形成胰腺周圍液體積聚由于急性胰腺炎或胰腺損傷導(dǎo)致胰腺周圍液體積聚，未能及時(shí)吸收而形成假性囊腫。囊壁缺乏上皮假性囊腫的囊壁由炎性纖維結(jié)締組織構(gòu)成，缺乏上皮層，因此易于破裂和感染。壓迫周圍組織假性囊腫增大后可壓迫周圍組織，如胃、十二指腸等，引起相應(yīng)癥狀。胰腺組織感染感染后的壞死組織液化、化膿，形成膿液積聚在胰腺內(nèi)或胰周。膿液積聚全身感染癥狀胰腺膿腫可引起全身感染癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等。由于胰腺壞死、液化，繼發(fā)感染而形成胰腺膿腫。感染性胰腺膿腫06診斷流程與治療原則癥狀急性腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、呼吸困難、黃疸等。綜合評(píng)估（癥狀+實(shí)驗(yàn)室+影像學(xué)）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高、淀粉酶升高、血糖升高、血鈣降低、動(dòng)脈血氧分壓降低等。影像學(xué)檢查腹部B超、CT、MRI等，可見胰腺腫大、胰周滲出、胸腔積液、腹水等。包括心血管、肺、腎、肝、胃腸道等多個(gè)器官。多器官衰竭腹腔內(nèi)壓力升高，影響腸道血運(yùn)。腹腔內(nèi)高壓綜合征01020304胰腺壞死繼發(fā)感染、腹腔感染、肺部感染等。感染由酶類和炎性介質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起。胰性腦病并發(fā)癥早期識(shí)別