XXXXXX有限公司

安全標(biāo)準(zhǔn)化體系文件

記錄臺(tái)帳樣式匯編

版本號(hào)：

編寫：

審核：

批準(zhǔn)：

**年**月**曰發(fā)布**年**月**日執(zhí)彳亍

***公司

目錄

安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)實(shí)施監(jiān)測記錄表

被考核部門

考核部門考核時(shí)間

序號(hào)安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)實(shí)施計(jì)劃完成情況改進(jìn)與建議

安全生產(chǎn)委員會(huì)會(huì)議記錄

第頁

時(shí)間地點(diǎn)

主持人1己錄入

參加

人員

缺席

人員

會(huì)議內(nèi)容

安委會(huì)會(huì)議紀(jì)要落實(shí)情況反饋表

年月日

要求完成日完成的實(shí)際完成

序號(hào)需要落實(shí)的內(nèi)容責(zé)任單位

期情況日期

安全責(zé)任考核制度考核表

序號(hào)被考核部門（人員）得分情況考核結(jié)果扣分原因考核時(shí)間

安全生產(chǎn)責(zé)任制評審記錄

日期：

參加

人員

評審

目的

評審

內(nèi)容

評審

綜述

改進(jìn)

要求

評審

結(jié)論

安全生產(chǎn)費(fèi)用使用臺(tái)帳

序號(hào)時(shí)間項(xiàng)目名稱數(shù)量金額用途備注

安全生產(chǎn)適用法律法規(guī)與其他要求清單

法律法規(guī)頒布頒布實(shí)施適用識(shí)別識(shí)別

序號(hào)備注

名稱部門日期時(shí)間部門日期部門

文件發(fā)放領(lǐng)用登記表

領(lǐng)用

序號(hào)文件名稱文坤編號(hào)發(fā)放部門份數(shù)領(lǐng)用部門領(lǐng)用日期

人要名

培訓(xùn)教育計(jì)劃

序培訓(xùn)對象培訓(xùn)方式計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)教材考核方式

內(nèi)容

________________培訓(xùn)記錄表

單位名稱培訓(xùn)類別

主講部門主講人培訓(xùn)日期

培訓(xùn)地點(diǎn)

受教育部門

參加人數(shù)

（人員）

教育內(nèi)容：

部門負(fù)責(zé)人記錄入

培訓(xùn)簽到表

序號(hào)學(xué)員姓名部門序號(hào)學(xué)員姓名部門

培訓(xùn)效果評估表

部門：編號(hào):

培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)對象

培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)教師

培訓(xùn)簡況：（包括內(nèi)容、教材、考核情況等）

學(xué)員考核成績評估記錄：（筆試、現(xiàn)場提問、評分）

其它方面補(bǔ)充記錄：

評估結(jié)論：（采取的相應(yīng)措施）

參加評估人員部門職務(wù)或職稱

法律法規(guī)及其他要求符合性評價(jià)

序號(hào)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)依據(jù)條款其他法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)符合性評價(jià)內(nèi)容符合怙況

特種作業(yè)人員登記臺(tái)帳

序作業(yè)發(fā)證取證復(fù)審

姓名，性別部門證書編號(hào)

號(hào)類別機(jī)關(guān)時(shí)間時(shí)間

三級安全教育卡

姓名性別年齡崗位

內(nèi)容提要：

r

級

安

全

教

育教育者：受教育者：時(shí)間：

內(nèi)容提要：

車

間

安

全

教

育教育者：受教育者：時(shí)間：

內(nèi)容提要：

班

組

安

全

教

育

教育者：受教育者：時(shí)間：

外來人員培訓(xùn)記錄表

培訓(xùn)地點(diǎn)：

培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)教師：

培訓(xùn)教育內(nèi)容：

安全承諾：

我（以下簽字人）明白以上培訓(xùn)內(nèi)容的規(guī)定，且自愿遵守，并愿意承擔(dān)任何

由于違反安全規(guī)定而帶來的后果。

人員姓名聯(lián)系電話人員姓名.聯(lián)系電話人員姓名聯(lián)系電話

公司緊急聯(lián)系人***,聯(lián)系電話***

主管（簽字）：

變更記錄

變更后

所在變更起變更內(nèi)

序號(hào)變更名稱臉收是負(fù)責(zé)人備注

部門止時(shí)間容

否合格

項(xiàng)目變更申請表

變更名稱

申請人姓名日期

變更說明及其技術(shù)依據(jù)：

風(fēng)險(xiǎn)分析情況：

控制措施：

審批領(lǐng)導(dǎo)意見：

領(lǐng)導(dǎo)簽字：

項(xiàng)目變更驗(yàn)收表

驗(yàn)收變更的項(xiàng)目變更所在單位

組織驗(yàn)收單位日期

姓名所屬單位職務(wù)

險(xiǎn)收組成人員

驗(yàn)收意見：

驗(yàn)收負(fù)責(zé)人簽字：

主管領(lǐng)導(dǎo)審查意見：

簽字：

需要溝通的部門（變更結(jié)果）

單位或部門簽字單位或部門簽字

設(shè)備臺(tái)麻

編安裝調(diào)試驗(yàn)收安裝投運(yùn)報(bào)廢

設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家備注

號(hào)單位單位位置時(shí)間時(shí)間

特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測臺(tái)賬

設(shè)備規(guī)格使用檢測本次檢測下次檢測

編號(hào)負(fù)責(zé)人備注

名稱型號(hào)地點(diǎn)周期日期日期

年度主要設(shè)備檢修計(jì)劃表

序四六七九十一十二

設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)一月五月八月十月承修單位

號(hào)月月月月月月月月

1

2

3

4

5

6

7

8

9

月份設(shè)備檢修計(jì)劃

單位：日期：年月日

序數(shù)量檢修級別

單位名稱設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)使用地點(diǎn)檢修內(nèi)容時(shí)間負(fù)立人

號(hào)（臺(tái)）大中小

設(shè)備檢修安全許可證

設(shè)備名稱所屬部門

檢修地點(diǎn)設(shè)備交出負(fù)責(zé)人

檢修單位檢修負(fù)賁人

參加檢修人

作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)起，年月日時(shí)止

檢維修方案：

作業(yè)危險(xiǎn)性分析：

安全措施：

設(shè)備所在單位審核意見：

審批人（簽字）：日期：

檢修單位審核意見：

審批人（簽字）：日期：

安全生產(chǎn)總監(jiān)意見：

審批人（簽字）：日期：

設(shè)備檢修作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全措施

選項(xiàng)

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)分析安全措施

（打勾）

1作業(yè)人員不濟(jì)斐現(xiàn)場危險(xiǎn)狀況作業(yè)前必須進(jìn)行安全教育

2存在危險(xiǎn)化學(xué)拓清洗、置換至分析合格

連接的所有閥門關(guān)閉，必要時(shí)使用盲

3系統(tǒng)未徹底隔絕

板或拆除一段管道隔絕

4監(jiān)護(hù)不足指派專人監(jiān)護(hù)，并堅(jiān)守崗位

5未佩戴勞動(dòng)防獷用品按規(guī)定佩戴

檢修前，檢查項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)與當(dāng)班班

6與生產(chǎn)現(xiàn)場聯(lián)系不足

長取得聯(lián)系

切斷需檢修設(shè)備的包源，并經(jīng)啟動(dòng)復(fù)

7存在運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備查確認(rèn)無電后，在電源開關(guān)處掛上“禁

止合間”的安全標(biāo)志

8檢修器材不符合安全要求檢查材料、器具、設(shè)備必須安全可靠

對需使用的氣體防護(hù)器材、消防器材、

9其它輔助器材不符合安全要求通訊設(shè)備、照明設(shè)備等進(jìn)行檢查，保

證安全可靠、合理放置

對檢修現(xiàn)場的爬梯、欄桿、平臺(tái)、蓋

10行走設(shè)施不符合安全要求

板等進(jìn)行檢查，保證安全可靠

11使用移動(dòng)式電氣工（器）具配有漏電保護(hù)裝置

12檢修場所存在腐蝕性介質(zhì)備有沖洗用水源

檢修場所有危險(xiǎn)品或其它影響將檢修現(xiàn)場的易燃易爆物品、障礙物、

13

檢修安全的雜坳油污、和水、廢棄物等雜物清理干凈

填平或鋪設(shè)與地面平齊的蓋板，也可

檢修現(xiàn)場存在坑、井、洼、溝、

14設(shè)置圍欄和警告標(biāo)志，并設(shè)夜間警示

陡坡等

燈。

應(yīng)檢查、清理檢修現(xiàn)場的消防通道、

15安全通道受阻

行車通道，保證暢通無阻

16夜間檢修作業(yè)場所設(shè)有足夠亮度的照明裝置

17電氣設(shè)備檢修遵守電氣安全工作規(guī)定

需進(jìn)行高處作業(yè)、動(dòng)火、動(dòng)土、

18斷路、吊裝、拍堵聲板、進(jìn)入設(shè)按規(guī)定辦理相應(yīng)的安全作業(yè)證

備內(nèi)等作業(yè)

19違反本工種安全操作規(guī)程停止其作業(yè)

20出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏立即停止作業(yè)，撤離人員

21檢修項(xiàng)目有遺漏會(huì)同有關(guān)檢修人員徹底檢查

22現(xiàn)場有雜物清理現(xiàn)場

補(bǔ)充

措施

設(shè)備檢維修記錄

設(shè)備

維修時(shí)間

名稱

維修

大修中修小修臨時(shí)維修

性質(zhì)

維修

負(fù)責(zé)人

維修

參加人

維修原因:

設(shè)備存在的缺陷：

維修

情況

處理措施：

驗(yàn)收入

簽字

設(shè)備點(diǎn)檢表

設(shè)備點(diǎn)檢內(nèi)容點(diǎn)檢人點(diǎn)檢

名稱日期

機(jī)械電氣潤滑保護(hù)安全性機(jī)電

設(shè)備設(shè)施到貨驗(yàn)收單

合同編號(hào):

使用單位

設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)

生產(chǎn)廠家出廠日期

規(guī)格型號(hào)到貨日期

設(shè)備外包裝情況

說明書、合格證、檢臉證、使用手冊、維護(hù)手冊、裝箱清單等其它技術(shù)文檔

檢查

設(shè)備外觀質(zhì)量檢查（損傷、損壞、銹蝕情況，零件是否齊全）

隨箱附零配件、工具（按裝箱單檢查）

設(shè)備規(guī)格型號(hào)是否符合現(xiàn)場需要（按采購合同檢查）

機(jī)械部件檢查（包括產(chǎn)品名稱、型號(hào)；出廠編號(hào)；標(biāo)漁編號(hào)；質(zhì)量等級標(biāo)志；

廠名、商標(biāo)；出廠日期等）

使用單位檢查結(jié)果經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日

遺留問題及處理意見負(fù)責(zé)人:年月日

設(shè)備拆除、報(bào)廢申請單

資產(chǎn)編號(hào)設(shè)備名稱

型號(hào)設(shè)備原值使用部門

制造廠出廠日期已用年限

報(bào)廢原因

技術(shù)鑒定

危險(xiǎn)性分析：

拆除、報(bào)廢

安全注意事控制措施：

項(xiàng)

使用部門設(shè)備部門

年月日年月日

財(cái)務(wù)部門總經(jīng)理

年月日年月日

備注

動(dòng)火安全作業(yè)證（許可證）

□一級動(dòng)火No:

□二級動(dòng)火

□三級動(dòng)火

作業(yè)單位動(dòng)火負(fù)責(zé)人

動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火方式

動(dòng)火內(nèi)容

動(dòng)火人證號(hào)

監(jiān)火人監(jiān)火人職務(wù)

動(dòng)火期限年月日時(shí)起年月日時(shí)止

安分析時(shí)間濃度%

全

措

施

分析人

審批人

安全措施確認(rèn)人：

動(dòng)火部門主任或主管（三級動(dòng)火）：

動(dòng)火部門經(jīng)理（一、二級動(dòng)火）：

審核人：

批準(zhǔn)人：

動(dòng)火點(diǎn)崗位班長驗(yàn)票：

動(dòng)火安全作業(yè)證（存根）

□一級動(dòng)火No:

□二級動(dòng)火

□三級動(dòng)火

作業(yè)單位動(dòng)火負(fù)責(zé)人

動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火方式

動(dòng)火內(nèi)容

動(dòng)火人證號(hào)

監(jiān)火人監(jiān)火人職務(wù)

動(dòng)火期限年月口時(shí)起年月口時(shí)止

安分析時(shí)間濃度％

全

措

施

分析人

審批人

安全措施確認(rèn)人：

動(dòng)火部門主任或主管（三級動(dòng)火）：

動(dòng)火部門經(jīng)理（一、二級動(dòng)火）：

審核人：

批準(zhǔn)人：

動(dòng)火點(diǎn)崗位班長驗(yàn)票：

動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全措施

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)分析安全措施選項(xiàng)

1系統(tǒng)未徹底隔絕用盲板徹底隔絕

2系統(tǒng)內(nèi)存在易燃易爆物質(zhì)置換、清洗至分析合格

3周圍15m內(nèi)或下方有易燃物清除易燃物

4現(xiàn)場通風(fēng)不好加強(qiáng)通風(fēng)，必要時(shí)強(qiáng)制通風(fēng)

5風(fēng)力5級以上不可避免時(shí)升級管理

6高處作業(yè)系好安全帶，辦高處作業(yè)證

7高處作業(yè)火花飛濺采取圍接措施

8容器等設(shè)備內(nèi)動(dòng)火爆炸分析和含氧量測定合格后方

可動(dòng)火。動(dòng)火人必須先在設(shè)備外

進(jìn)行打火試驗(yàn)后方可進(jìn)入設(shè)備

9動(dòng)火人和監(jiān)火人不清楚現(xiàn)場危作業(yè)前須進(jìn)行安全教育

險(xiǎn)狀況

10動(dòng)火現(xiàn)場無消防滅火措施選擇配備：滅火器（）臺(tái)；

沙子（）kg：自來水或消防水

（）根；蒸汽管（）根等

11電氣焊工具不安全檢查電氣焊工具，確保安全可靠

12氧氣瓶與乙塊瓶間距不夠間距必須大于5m

13氧氣瓶和乙塊瓶.與動(dòng)火點(diǎn)間距間距必須大于10m

不夠

14乙烘瓶臥放必須直立

15氧氣瓶、乙塊瓶在暴哂夏季采取防哂措施

16電焊回路接線不正確回路線接在焊件上，把線不得穿

過下水井與其他管道、設(shè)備搭火

17動(dòng)火設(shè)備可能存在無法徹底置動(dòng)火設(shè)備通蒸汽或氮?dú)膺M(jìn)行動(dòng)火

換的易燃物

18淺溝（如電纜溝）動(dòng)火清除易燃物，必要時(shí)隔絕溝兩端

19監(jiān)火人離開動(dòng)火人停止作業(yè)

20動(dòng)火人違反操作規(guī)程監(jiān)火人停止其作業(yè)

21動(dòng)火點(diǎn)周圍出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏立即停止作業(yè)，人員撤離

22作業(yè)結(jié)束現(xiàn)場留有火種清理火種（監(jiān)火人落實(shí)）

23現(xiàn)場有雜物清理現(xiàn)場

補(bǔ)

充

措

施

高處作業(yè)安全許可證

□一級高處作業(yè)No:

□二級高出作業(yè)

□特級高處作業(yè)LDSB/AQ-4-031

申請部門申請人

作業(yè)地點(diǎn)

作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)起，至年月日時(shí)止

作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度

作業(yè)類別

安全措施

作業(yè)人員作業(yè)人：

（簽字）監(jiān)護(hù)人：作業(yè)負(fù)責(zé)人：

審批（一級）安全主管：

二級高處作業(yè)審批意見：

質(zhì)量安全部經(jīng)理：年月日

特級高處作業(yè)審批意見：

安全生產(chǎn)總監(jiān)：年月日

高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全措施

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)分析安全措施選項(xiàng)

1作業(yè)人員身體狀況不好患有職業(yè)禁忌癥和年老體弱、疲

勞過度、視力不佳及酒后人員等，

不準(zhǔn)進(jìn)行高處作業(yè)

2作業(yè)人員不清是現(xiàn)場危險(xiǎn)狀況作業(yè)前專人監(jiān)護(hù)，并堅(jiān)守崗位

3未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品按規(guī)定佩戴安全帶等，能夠正確

使用防&落用品與登高器具、設(shè)

備

4監(jiān)護(hù)不足指派專人監(jiān)護(hù)，并堅(jiān)守崗位

5在危險(xiǎn)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存場所或附事先與施工點(diǎn)附近崗位負(fù)責(zé)人你

近有放空管的位置作業(yè)取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)

6材劃、器具、設(shè)備不安全檢查材相、器具、設(shè)備，必須安

全可靠

7上下時(shí)手上持物（工具、材料、上下時(shí)必須精神集中，禁止手中

零件等）持物等危險(xiǎn)行為，工具、材料、

零件等必須裝入工具袋

8帶點(diǎn)高處作業(yè)必須使用絕緣工具或穿均壓服

9現(xiàn)場噪聲大或視線不清等配備必要的聯(lián)絡(luò)工具，并按指定

的線路上下

10上下垂直作業(yè)采取可靠的隔離措施

11易滑動(dòng)、滾動(dòng)的工具、材料堆采取措施防止墜落

放在腳手架上

12等石棉瓦、瓦棱板等輕型材料必須鋪設(shè)牢固的腳手架，并加以

作業(yè)固定，腳手架板要有防滑措施

13拋擲物品傷人不準(zhǔn)拋擲物品

14出現(xiàn)危險(xiǎn)泄漏立即停止作業(yè)，人員撤離

15作業(yè)后高處或現(xiàn)場有雜物清理

補(bǔ)

充

措

施

吊裝作業(yè)安全許可證

□一級吊裝作業(yè)No:

□二級吊裝作業(yè)

□特級吊裝作業(yè)

吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱

吊裝人員特種作業(yè)證號(hào)

吊裝指揮現(xiàn)場安全員

作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)起，至年月日時(shí)止

吊裝內(nèi)容

（含規(guī)格、

重量等）

安全措施：

項(xiàng)目單位負(fù)責(zé)人：

施工單位安全負(fù)責(zé)人：

吊裝審批人：

年月三

吊裝作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全措施

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)分析安全措施選項(xiàng)

1作業(yè)人員不清卷現(xiàn)場危險(xiǎn)狀況作業(yè)前必須進(jìn)行安全教育

2吊裝質(zhì)量大，施工條件特殊編制吊裝施工方案，并經(jīng)審查和

批準(zhǔn)后，方可實(shí)施

3監(jiān)護(hù)不足指派專人監(jiān)護(hù)，并堅(jiān)守崗位，非

施工人員禁止入內(nèi)

4未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品按規(guī)定假戴安全帽等防護(hù)用品

5與生產(chǎn)現(xiàn)場聯(lián)系不足應(yīng)事先與車間負(fù)責(zé)人或工段長取

得聯(lián)系，建立聯(lián)絡(luò)信號(hào)

6無關(guān)人員進(jìn)入現(xiàn)場在吊裝現(xiàn)場設(shè)置警示區(qū)域

7夜間作業(yè)必須有足夠的照明

8室外作業(yè)遇到惡劣天氣停止作業(yè)

9吊裝設(shè)施帶病使用檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬

風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，

必須保證安全可靠

10指揮信號(hào)不明確必須分工明確，堅(jiān)守崗位，按照

規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮

11將建筑物、構(gòu)建物作為錨點(diǎn)經(jīng)過工程相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審查同意批準(zhǔn)

12周圍有電氣線路避免與電氣線路接觸，保持安全

距離

13人員隨吊裝重物或機(jī)械升降采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)

場指揮人員批準(zhǔn)

14利用管道、管架、電桿、機(jī)電不準(zhǔn)吊裝

設(shè)備等作為吊袈錨點(diǎn)

15懸吊重物下方站人、通行工作不準(zhǔn)吊裝

16超負(fù)荷或質(zhì)量不清不準(zhǔn)吊裝

17斜拉重物、重物埋地下、重物不準(zhǔn)吊裝

緊固不牢、繩打結(jié)、繩不齊

18棱刃物體沒有襯?墊措施不準(zhǔn)吊裝

19安全裝置失靈不準(zhǔn)吊裝

20用定型吊裝機(jī)械進(jìn)行吊裝作業(yè)遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程

21作業(yè)過程出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏立即停止作業(yè)，撤離人員

22作業(yè)完成后現(xiàn)場有雜物清理現(xiàn)場

補(bǔ)

充

措

施

No:

進(jìn)入受限空間安全作業(yè)許可證

申請部門受限空間名稱

作業(yè)部門作業(yè)負(fù)責(zé)人

作業(yè)人員安全監(jiān)護(hù)人

作業(yè)內(nèi)容

作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)起，至年月日時(shí)止

安全措施：

分析項(xiàng)目取樣時(shí)間取樣部位合格標(biāo)準(zhǔn)分析結(jié)果分析人

受限空間氧含量18獷21%

有毒氣體名稱

可燃?xì)怏w名稱

其他

安全措施確認(rèn)人簽名：崗位班長簽名：

項(xiàng)目單位負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日

審批人（簽名）：年月日

進(jìn)入受限空間風(fēng)險(xiǎn)分析和安全措施

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)分析安全措施選項(xiàng)

1作業(yè)人員身體狀況不好體質(zhì)較弱的人員不宜進(jìn)入

2作業(yè)人員不清斃現(xiàn)場危險(xiǎn)作業(yè)前進(jìn)行安全教育

3系統(tǒng)內(nèi)存在危隆品進(jìn)行置換、沖洗至分析（提前30分鐘）

合格，涂刷具有揮發(fā)性溶劑的涂料時(shí)

應(yīng)連續(xù)分析

4系統(tǒng)未隔絕所有連通生產(chǎn)管線閥門必須關(guān)死，不

能用盲板或拆除管道徹底隔絕的須經(jīng)

過質(zhì)量安全部批準(zhǔn)

5存在攪拌等轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備切斷電源并懸掛警示標(biāo)志

6通風(fēng)不好打開人孔、手孔、料孔、風(fēng)門、煙門

等，必要時(shí)強(qiáng)制通風(fēng)，不準(zhǔn)向內(nèi)充氧

氣或富氧空氣

7高處作業(yè)辦理高處作業(yè)證

8需動(dòng)火辦理動(dòng)火作業(yè)證

9監(jiān)護(hù)不足指派專人監(jiān)護(hù)，堅(jiān)守崗位：險(xiǎn)情重大

時(shí)，增設(shè)監(jiān)護(hù)人員

11易燃易爆環(huán)境使用防爆低壓燈具和防爆工具，禁止

使用產(chǎn)出火花工具

12使用的設(shè)備、工具不安全檢查，確保安全

13未準(zhǔn)備應(yīng)急用品備空氣呼吸器、消防器材或應(yīng)急用品

14內(nèi)外人員聯(lián)絡(luò)不暢作業(yè)時(shí)，內(nèi)外人員可通過繩索互通信

號(hào)或配備可靠的通訊工具

15人員進(jìn)出通道不暢檢查，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物

16無事故情況下的應(yīng)急措施工作者感到身體不適口九要連續(xù)地扯

動(dòng)繩索或使用通訊工具報(bào)告，并在監(jiān)

護(hù)人協(xié)助下離開。發(fā)生事故事故時(shí)監(jiān)

護(hù)人要立即報(bào)告，救護(hù)人員必須做好

自身防護(hù)方可入內(nèi)實(shí)施搶救

17吊拉物品時(shí)滑落可靠捆綁、固定

18交叉作業(yè)采取相互間避免傷害的措施

19拋擲物品傷人不準(zhǔn)拋擲

20出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏立即停止作業(yè)，撤離人員

21作業(yè)人員私自卸除防護(hù)用監(jiān)護(hù)人立即令其停止作業(yè)

品或違反操作規(guī)程

22作業(yè)后空間內(nèi)有雜物清理

23下水道等含有硫化氫等毒按規(guī)定佩戴安全繩（帶）、防毒面具等

害物質(zhì)

補(bǔ)充

措施

臨時(shí)用電作業(yè)許可證

單位:________________

作業(yè)許可證編號(hào)申請作業(yè)單位

工程名稱施工單位

施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率

電源接入點(diǎn)工作電壓

特種作業(yè)（電工）操

臨時(shí)用電人

作證號(hào)

臨時(shí)用電時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

序主要安全設(shè)施確認(rèn)人

￥

1安裝臨時(shí)線路人員持有“特種作業(yè)（電工）操作證二

2在防爆場所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)

的防爆等級要求。

3臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制。

A臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不

低于5米。

5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳

手架設(shè)。

6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，

電纜埋深大于0.7米。

7現(xiàn)場臨時(shí)用電配電盤、箱應(yīng)有防雨措施。

8臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)

一機(jī)一閘一保護(hù)。

9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求。

10其他補(bǔ)充安全措施：

臨時(shí)用電單位意見：廠（車間）意見：設(shè)備管理部門意見：

簽名：年月簽名：年月簽名：年月

日日日

臨時(shí)用電單位設(shè)備管理部門

年月日時(shí)

完工險(xiǎn)收

分

簽名：簽名：

生產(chǎn)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)表

序號(hào)作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)

1鍋爐

爐膛內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場搭拆腳手架（升降平臺(tái)）高處墜落、物體打擊、觸電、

1.1

作業(yè)腳手架坍塌

腳手架（升降平臺(tái)）上、高處墜落、物體打擊、觸電、

吊籃內(nèi)作業(yè)腳手架坍塌、起重傷害、灼

燙、火災(zāi)、射線傷害

爐內(nèi)受熱面作業(yè)高處墜落、物體打擊、機(jī)械

傷害、高空落物、觸電、腳

手架坍塌、起重傷害、灼燙

傷、火災(zāi)、射線傷害

爐膛尾部作業(yè)物體打擊、觸電、起直傷害、

灼燙、火災(zāi)、射線傷害

1.2

2

承包商檔案

序施工單位供應(yīng)產(chǎn)品預(yù)審資料通訊地琰系電聯(lián)系人表現(xiàn)評價(jià)備注

號(hào)類型址話

承包商、供應(yīng)商作業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)評估表

日期：

供應(yīng)商/承包商

性質(zhì)經(jīng)營范圍

服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)地點(diǎn)服務(wù)時(shí)間

作業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)分析:

安全控制措施:

評估結(jié)論:

評估人:日期：

備注

承包商、供應(yīng)商安全生產(chǎn)表現(xiàn)評價(jià)記錄表

日期:

名稱

性質(zhì)經(jīng)營范圍

地址

聯(lián)系人電話

1工商營業(yè)執(zhí)照合格/不合格

2相關(guān)許可證

3安全資質(zhì)

特種作業(yè)人員是否持證，且人數(shù)與

4

作業(yè)活動(dòng)相適應(yīng)

特種設(shè)備是否檢測合格且在有效

5

評定內(nèi)容期

6是否發(fā)生安全事故

7生產(chǎn)業(yè)績

8

9

10

評定結(jié)論

備注

外來施工單位作業(yè)人員安全管理臺(tái)帳

一一

全

序號(hào)姓名所屬單位性別年齡身份進(jìn)公工種安聯(lián)系單位聯(lián)系

試

考

證號(hào)司時(shí)電話負(fù)責(zé)電話

績

成

間人

供應(yīng)商檔案

提交資質(zhì)文件

法

定

表

供應(yīng)商代組織機(jī)構(gòu)代碼

序號(hào)供應(yīng)商地址營業(yè)執(zhí)照稅務(wù)

名稱人證附其它資